卞文霞

（江蘇省人民醫(yī)院，江蘇210029）

甲狀腺癌的發(fā)病率及檢出率逐年上升，已成為危害人類健康、大量消耗醫(yī)療資源的疾病之一[1]。甲狀腺癌以乳頭狀癌最常見[2]，首選根治性手術(shù)，未分化癌則需要進(jìn)行綜合治療[3]。研究顯示，甲狀腺癌病人術(shù)前常出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，對其術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、術(shù)后認(rèn)知障礙等均有影響[4]。甲狀腺癌術(shù)后病人生存時間長，對手術(shù)效果的評估主要基于根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。病人術(shù)后常發(fā)生頸肩部不適、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，影響其生活質(zhì)量[5-6]。因此，探索改善病人術(shù)前心理狀態(tài)、降低病人術(shù)后頸肩部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率的護(hù)理方案迫在眉睫。本研究在傳統(tǒng)護(hù)理模式基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，并探討其對甲狀腺癌手術(shù)病人并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月—2019 年12 月江蘇省人醫(yī)院普外科收治的349 例甲狀腺癌病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80 歲；行甲狀腺癌根治術(shù)，病理檢查確診為甲狀腺癌；圍術(shù)期接受傳統(tǒng)護(hù)理模式或改良護(hù)理模式；圍術(shù)期護(hù)理、醫(yī)療遵醫(yī)囑執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前精神癥狀明顯和/或無法交流者；嚴(yán)重心功能及肺功能異常、不宜接受根治性手術(shù)病人；無法完成頸肩部訓(xùn)練病人；拒絕接受頸肩部訓(xùn)練病人或拒絕參加本研究病人。根據(jù)病人圍術(shù)期護(hù)理模式差異，將病人分為觀察組、對照組。兩組病人一般情況比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理模式；觀察組采用改良護(hù)理模式。

1.2.1 傳統(tǒng)護(hù)理模式

1.2.1.1 術(shù)前護(hù)理 入院后集中對擬行甲狀腺癌根治術(shù)的病人及家屬進(jìn)行健康宣教，詳述術(shù)前頸過伸位訓(xùn)練的重要性、訓(xùn)練方法、訓(xùn)練目的、安撫負(fù)面情緒，取得病人配合；交流中評估病人是否合并頸椎病史、頸部外傷史，評估頭頸部是否活動異常、是否出現(xiàn)意識障礙、是否能有效合作，評估病人對頸過伸位訓(xùn)練理解程度。頸過伸位訓(xùn)練：采用去枕仰臥位，肩部放置高約15 cm枕頭，使頭部呈后仰狀態(tài)，最大限度顯露頸部，角度20～30°；持續(xù)5～10 min，術(shù)前完成訓(xùn)練1 次。

1.2.1.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后集中向病人及家屬進(jìn)行健康宣教，告知其術(shù)后頸肩部功能訓(xùn)練的重要性、訓(xùn)練方法、訓(xùn)練目的，安撫負(fù)面情緒，取得病人配合。頸肩部功能鍛煉：指導(dǎo)病人進(jìn)行重復(fù)低頭、仰頭動作，低頭時使下頜靠近胸壁；向兩側(cè)轉(zhuǎn)動頸部，左右均需接近90°；向雙側(cè)屈頸，耳朝肩關(guān)節(jié)方向貼近；重復(fù)上述動作，單輪次重復(fù)至少10 遍，逐漸增加動作幅度及練習(xí)時長。術(shù)后早期病人應(yīng)根據(jù)自我疼痛情況控制運(yùn)動幅度，當(dāng)動作達(dá)到病人可耐受的疼痛程度時，保持3～5 s，循序漸進(jìn)，逐漸加大動作幅度。

1.2.2 改良護(hù)理模式

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 入院后由責(zé)任護(hù)士逐個向擬行甲狀腺癌根治術(shù)的病人及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，除團(tuán)體術(shù)前常規(guī)宣教內(nèi)容外，強(qiáng)調(diào)責(zé)任醫(yī)護(hù)與病人間的個體化、互動式、傾聽式溝通，內(nèi)容涉及疾病知識、訓(xùn)練內(nèi)容及技巧等，達(dá)到醫(yī)患雙方互相信賴、默契配合。改良頸過伸位訓(xùn)練：病人體位、肩部墊起方式及高度、頭后仰角度同傳統(tǒng)訓(xùn)練方法；依據(jù)病人耐受能力，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)動作示范并協(xié)助執(zhí)行，采取循序漸進(jìn)的原則，從短時間(1～2 min)、多次練習(xí)，逐步達(dá)到每組持續(xù)時間5～10 min；頸椎疾病病人體位訓(xùn)練時，同樣采取循序漸進(jìn)的原則，短時間1 min、多次開始練習(xí)開始，逐步達(dá)到每組持續(xù)時間3～5 min，適當(dāng)增加組數(shù)，可增加至3 組或4 組；訓(xùn)練全程關(guān)注病人感受、表情、面容，當(dāng)病人出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐等癥狀時及時停止訓(xùn)練。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理 頸肩部功能鍛煉方法：同傳統(tǒng)頸肩部訓(xùn)練模式中訓(xùn)練方法。團(tuán)體心理疏導(dǎo)：除常規(guī)術(shù)后宣教內(nèi)容外，以團(tuán)體的形式與病人及家屬溝通，每次5～8 名參與者，時長約1 h，由具備豐富心理疏導(dǎo)經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員與病人進(jìn)行溝通，旨在安撫其術(shù)后心理應(yīng)激狀態(tài)，增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)的信心。術(shù)后漱口訓(xùn)練：術(shù)后病人麻醉蘇醒后（＞6 h）及術(shù)后第1 天，將巾單折疊后置于病人頸部，向一側(cè)偏頭約30°，含漱口液后做鼓腮動作10 次，使漱口液充分與雙側(cè)頰部及齒縫接觸，鼓腮后漱口液自嘴角流出；術(shù)后第1 天～第3 天，含漱口液后舌尖反復(fù)舔舐雙側(cè)頰部，并按序逐一舔舐牙齒、上腭、口腔底；將彎盤置于兩側(cè)，病人做側(cè)頸動作后可觸及彎盤邊緣，角度30～60°，每日1 次或2 次，單次持續(xù)5～10 min；術(shù)后1～3 d 做張口仰頭動作，角度約10°，漱口，使液體與頰部、口底、咽喉部等隱蔽處充分接觸，每日3 次，單次持續(xù)5～10 min；術(shù)后4～7 d 張口仰頭30°左右含漱，每天3 次，每次10～15 min。

1.2.3 觀察指標(biāo) 焦慮水平：采用焦慮自評量表（SAS）分別于入院時及術(shù)前12 h 對兩組病人進(jìn)行測評。并發(fā)癥：觀察術(shù)后頸肩部不適（包括頸肩部疼痛、局部活動障礙、局部肌肉僵硬、吞咽障礙等）、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 以Microsoft Excel 進(jìn)行病人基本信息、病理信息、并發(fā)癥相關(guān)信息的錄入。采用SPSS 20.0 統(tǒng) 計 學(xué) 軟 件 進(jìn) 行χ2檢 驗、Mann-Whitney U 檢 驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)前SAS 評分比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)前SAS評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人術(shù)前SAS評分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組P例數(shù)176 173入院時44.45±7.13 44.05±7.05 0.602 P 術(shù)前12 h 41.14±6.11 38.93±5.52 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表3）

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例（%)

2.3 兩組頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 100 例病人行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，其中對照組57 例，觀察組43 例，兩組病人術(shù)后頸肩部不適、眩暈等并發(fā)癥發(fā)生情況見表4。

表4 兩組頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例（%)

3 討論

隨著甲狀腺癌發(fā)病率不斷攀升、早期篩查手段的快速普及，接受甲狀腺癌根治術(shù)的病人數(shù)也不斷增加，而各類手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的危險因素、防治措施受到了更多的關(guān)注。除出血、局部神經(jīng)損傷、窒息、手足抽搐等常見并發(fā)癥外，焦慮、抑郁、頸肩部不適、眩暈、頭痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥也會明顯降低甲狀腺癌病人術(shù)后的治療效果、生活質(zhì)量，其中術(shù)后頸肩部不適尤其需要引起重視[7]。研究顯示，圍術(shù)期護(hù)理方式、護(hù)理質(zhì)量對合并癥的預(yù)防、改善有影響[8-9]。因此，本研究對甲狀腺癌圍術(shù)期護(hù)理模式進(jìn)行改良，主要改良術(shù)前、術(shù)后護(hù)患溝通方式、增加術(shù)后漱口訓(xùn)練。與傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理模式比較，改良護(hù)理模式能有效改善甲狀腺癌手術(shù)病人的心理狀態(tài)，預(yù)防術(shù)后頸肩部不適、頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)療效及術(shù)后生活質(zhì)量。研究顯示，由于對癌癥的恐懼、對手術(shù)的恐慌、對頸部瘢痕形成的擔(dān)憂，甲狀腺癌對部分病人來說是強(qiáng)烈的應(yīng)激原，常出現(xiàn)不良心理狀態(tài)，例如焦慮、抑郁等[10-11]。不良心理狀態(tài)對病人術(shù)前、術(shù)中心率、血壓及手術(shù)療效有明顯的負(fù)面影響，而術(shù)前有效的心理干預(yù)可改善其負(fù)面效應(yīng)[12]。梁飛雁等[13]研究發(fā)現(xiàn)，采用醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師一體化管理模式從不同角度對病人進(jìn)行心理干預(yù)可改善強(qiáng)迫、抑郁、敵對、焦慮等負(fù)面情緒，進(jìn)而提高療效?；诖?，本研究首先針對病人不良心理狀態(tài)對護(hù)理模式進(jìn)行改良，采用個體化宣教模式，突出責(zé)任醫(yī)護(hù)與病人間的個體化、互動式、傾聽式交流、宣教，有效緩解了病人的不良情緒，使其以良好的心理、生理狀態(tài)接受手術(shù)治療。大量研究顯示，術(shù)前頸過伸位訓(xùn)練、術(shù)后頸肩部恢復(fù)訓(xùn)練可有效降低甲狀腺癌病人術(shù)后的頸肩部不適、頭痛、頭暈、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是對行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃病人[14-17]。因此，本研究中兩組病人均沿用了類似的訓(xùn)練方式。近年來研究顯示，術(shù)后漱口訓(xùn)練有助于緩解甲狀腺癌術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。張博嬋等[18]報道，在護(hù)士指導(dǎo)下同時行漱口運(yùn)動及頸部康復(fù)訓(xùn)練除提高病人術(shù)后頸部鍛煉的依從性及滿意度外，還可將術(shù)后頸部瘢痕攣縮的發(fā)生率從27.4%降至9.3%。張燕等[19-20]發(fā)現(xiàn)，漱口運(yùn)動有助于提高病人功能鍛煉依從性、降低術(shù)后頸部瘢痕攣縮的發(fā)生率、增加病人對醫(yī)護(hù)人員的信任感。本研究綜合文獻(xiàn)報道方法，將漱口訓(xùn)練整合至改良術(shù)后護(hù)理模式中，病人術(shù)后頸肩部不適、頭痛發(fā)生率進(jìn)一步下降。

4 小結(jié)

圍術(shù)期頸肩部訓(xùn)練能有效改善不良情緒、降低頸肩部不適等并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而改善甲狀腺癌的診治現(xiàn)狀。本研究為回顧性研究，證據(jù)級別有限，需進(jìn)一步設(shè)計大樣本前瞻性研究驗證圍術(shù)期改良護(hù)理模式的作用。