多元化教學(xué)模式在ICU護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

萬(wàn) 娜，張春艷，王淑芹，于 洋，常鑫兒，徐 新，金 玉

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京 100020

現(xiàn)代護(hù)理觀要求護(hù)士必須具有較強(qiáng)的評(píng)判性思維能力[1]，而新入職護(hù)士雖經(jīng)過(guò)了學(xué)校的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，但缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨床實(shí)踐能力、臨床思維模式、人際溝通等核心能力方面欠缺[2]。護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)為護(hù)理畢業(yè)后教育階段，起到銜接院校教育與繼續(xù)教育，培養(yǎng)和發(fā)展新護(hù)士核心能力，優(yōu)化能力結(jié)構(gòu)的作用，是護(hù)理人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)[3-4]。2013年9月北京市醫(yī)院管理局開(kāi)展了護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，本院作為試點(diǎn)單位之一，進(jìn)行了大量新的培訓(xùn)嘗試。多元化教學(xué)模式是指多層次、多內(nèi)容、多形式與多種方法的培訓(xùn)，主要包括態(tài)度認(rèn)知及其改變的培訓(xùn)和以行為為導(dǎo)向的培訓(xùn)項(xiàng)目[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，多元化教學(xué)模式可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)其主動(dòng)性和積極性，使教學(xué)效果最大化，知識(shí)掌握牢固化，提高教學(xué)效果[6]。因此，本科采用多元化教學(xué)模式進(jìn)行護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年9月至2019年7月在本院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士(以下簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培護(hù)士)54名，其中，男18名，女36名；年齡21～26歲，平均(23.85±1.05)歲；大專(zhuān)29名，本科25名。

1.2方法

1.2.1培訓(xùn)時(shí)間 北京市屬醫(yī)院護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)方案設(shè)定中專(zhuān)、大專(zhuān)學(xué)歷新入職護(hù)士第一階段培訓(xùn)時(shí)間為2年，本科及以上學(xué)歷培訓(xùn)時(shí)間為1年[7]。規(guī)培護(hù)士在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診、手術(shù)室、ICU等系統(tǒng)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，本科屬于重癥系統(tǒng)，一般輪轉(zhuǎn)時(shí)間為3～6個(gè)月。

1.2.2多元化培訓(xùn)內(nèi)容 包括常見(jiàn)癥狀的評(píng)估及護(hù)理、危重患者的病情觀察、危重患者的管路維護(hù)、患者安全管理、基礎(chǔ)護(hù)理及急救護(hù)理操作技術(shù)、醫(yī)院內(nèi)感染防控、人際溝通、醫(yī)療法律法規(guī)等。

1.2.3多元化培訓(xùn)的形式及實(shí)施

1.2.3.1雙導(dǎo)師帶教，全程全面 成立ICU規(guī)范化培訓(xùn)小組，由護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)教師、帶教教師組建ICU臨床帶教師資隊(duì)伍，負(fù)責(zé)對(duì)規(guī)培護(hù)士進(jìn)行臨床帶教培訓(xùn)及考核工作。教學(xué)教師及帶教教師均為醫(yī)院聘任帶教，有多年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。每位規(guī)培護(hù)士有全程導(dǎo)師及臨床帶教教師兩位導(dǎo)師進(jìn)行指導(dǎo)。護(hù)士長(zhǎng)及教學(xué)教師為全程導(dǎo)師，負(fù)責(zé)所有規(guī)培護(hù)士的總體帶教，從思想、學(xué)習(xí)、生活等方面進(jìn)行指導(dǎo)。帶教教師負(fù)責(zé)對(duì)規(guī)培護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一跟班帶教，對(duì)其臨床工作進(jìn)行指導(dǎo)。帶教教師定期對(duì)規(guī)培護(hù)士工作學(xué)習(xí)情況與教學(xué)老師進(jìn)行探討。

1.2.3.2工作坊，演練與實(shí)戰(zhàn)相結(jié)合 ICU患者身上有各種管路，管路固定對(duì)患者安全至關(guān)重要。為了更好培養(yǎng)規(guī)培護(hù)士對(duì)管路固定的掌握，本科采取工作坊的形式，讓規(guī)培護(hù)士通過(guò)在模型上、真人互相對(duì)練等形式探索管路固定方法，掌握包括氣管插管、引流管、深靜脈、胃管及尿管等管路的固定。同時(shí)，在練習(xí)中讓規(guī)培護(hù)士探索不同固定方法的特點(diǎn)，激發(fā)護(hù)士探索精神，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有方法不足，提出改進(jìn)方案，促進(jìn)臨床管路固定方法革新。

1.2.3.3情景模擬，讓我更懂你 在關(guān)于“ICU人文關(guān)懷”的培訓(xùn)中本科采取了“情景模擬、角色體驗(yàn)”的創(chuàng)新形式，讓規(guī)培護(hù)士親自體驗(yàn)了一把ICU患者的真實(shí)感受。護(hù)士躺在病床上留置氣管插管及各種管道、雙手被約束、不能自主翻身，還有各種膠布和敷貼粘在身上。在深刻感受到了患者痛苦后，規(guī)培護(hù)士紛紛發(fā)言，探索如何才能提高患者的舒適度，減輕痛苦?！扒榫澳M、角色體驗(yàn)”讓大家真實(shí)地從患者角度出發(fā)，反思自己工作中的問(wèn)題，凸顯了“以患者為中心”的人文關(guān)懷。

1.2.3.4任務(wù)驅(qū)動(dòng)式學(xué)習(xí)，讓學(xué)習(xí)更徹底 ICU臨床工作繁忙，帶教教師及規(guī)培護(hù)士均承擔(dān)繁重的臨床工作，上班期間進(jìn)行授課時(shí)間有限，這就要求規(guī)培護(hù)士加強(qiáng)自學(xué)能力，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給規(guī)培護(hù)士。每日下班帶教教師提問(wèn)當(dāng)班所學(xué)內(nèi)容后，對(duì)掌握欠佳部分要求規(guī)培護(hù)士通過(guò)上網(wǎng)、微信進(jìn)行再學(xué)習(xí)。規(guī)培護(hù)士建有微信群，互相之間可以進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)討論，資源共享，教學(xué)教師不定期分享教學(xué)資源鏈接，這種任務(wù)驅(qū)動(dòng)下的自主學(xué)習(xí)可讓護(hù)士更全面牢固的掌握理論知識(shí)及技能，做到知其然且知其所以然。

1.2.3.5反思日記書(shū)寫(xiě)，回顧中尋找不足 要求規(guī)培護(hù)士每周書(shū)寫(xiě)反思日記，從反思中反饋檢查每周計(jì)劃的落實(shí)及其不足，教學(xué)教師負(fù)責(zé)檢查反思日記并進(jìn)行反饋溝通。推薦的寫(xiě)作步驟為選擇規(guī)培護(hù)士認(rèn)為有意義的臨床事件進(jìn)行描述，并闡明下列要點(diǎn)：(1)說(shuō)明自己或他人對(duì)該事件所采取的措施及自己的思考過(guò)程；(2)說(shuō)明自己過(guò)去所學(xué)習(xí)的知識(shí)是否對(duì)處理該事件有幫助；(3)說(shuō)明在這個(gè)事件中自己使用過(guò)的知識(shí)及為何會(huì)想用這些知識(shí)；(4)討論自己在處理該事件中好的方面及不足之處；(5)討論如果同樣的事情再發(fā)生，自己會(huì)采取哪些不一樣的措施等[8]。反思日記的書(shū)寫(xiě)有利于規(guī)培護(hù)士總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，鼓勵(lì)護(hù)士養(yǎng)成主動(dòng)思考的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

1.2.3.6個(gè)性化點(diǎn)評(píng)式癥狀學(xué)培訓(xùn)，拓展思維模式 規(guī)范化培訓(xùn)中很重要的一部分內(nèi)容是癥狀護(hù)理培訓(xùn)。癥狀護(hù)理課程是以疾病癥狀為主的系統(tǒng)知識(shí)學(xué)習(xí)，以護(hù)理程序?yàn)橹黧w結(jié)構(gòu)、常見(jiàn)癥狀為切入點(diǎn)、知識(shí)融會(huì)貫通為目的，將護(hù)理基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床專(zhuān)科護(hù)理有機(jī)結(jié)合的培訓(xùn)課程[9]。其出發(fā)點(diǎn)是為培養(yǎng)護(hù)士臨床思維能力，但臨床中發(fā)現(xiàn)規(guī)培護(hù)士雖經(jīng)過(guò)理論課程的培訓(xùn)，但實(shí)際臨床運(yùn)用欠佳，遇到問(wèn)題仍思路不清，顯得手忙腳亂。為加強(qiáng)規(guī)培護(hù)士對(duì)癥狀護(hù)理掌握，本科進(jìn)行了個(gè)性化點(diǎn)評(píng)式培訓(xùn)，包括規(guī)培護(hù)士癥狀學(xué)問(wèn)診及教學(xué)教師個(gè)性化點(diǎn)評(píng)兩部分。由臨床帶教教師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，規(guī)培護(hù)士進(jìn)行癥狀問(wèn)診，教學(xué)教師對(duì)問(wèn)診過(guò)程進(jìn)行觀察，了解規(guī)培護(hù)士過(guò)程中存在的問(wèn)題，問(wèn)診后給予點(diǎn)評(píng)及查缺補(bǔ)漏。典型病例讓規(guī)培護(hù)士進(jìn)行資料收集并書(shū)寫(xiě)病歷，教學(xué)教師進(jìn)行批注。通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練，幫助規(guī)培護(hù)士總結(jié)知識(shí)要點(diǎn)，不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.2.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4.1專(zhuān)科理論及操作考核 規(guī)培護(hù)士在入科1個(gè)月及出科時(shí)均進(jìn)行一次理論及操作考核，兩次考核難度相當(dāng)，比較兩次考核成績(jī)。

1.2.4.2規(guī)培護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià) 出科時(shí)采用本院自制的《規(guī)培護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)表》由規(guī)培護(hù)士對(duì)自我進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)表包括勞動(dòng)紀(jì)律、主動(dòng)意識(shí)、理論知識(shí)、操作技能、臨床能力等10項(xiàng)，每項(xiàng)采取0～10分線性劃分，0分表示非常差，10分表示非常好，在適當(dāng)?shù)臄?shù)字上劃“√”。

1.2.4.3客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核 規(guī)培護(hù)士在完成第一階段規(guī)范化培訓(xùn)后均需參加由北京市醫(yī)院管理局組織的理論考核及客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核(OSCE)。OSCE的核心是以技能操作為基礎(chǔ)，由一系列根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和要求設(shè)置的模擬臨床情境的考站組成，專(zhuān)科護(hù)士在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)依次通過(guò)各個(gè)考站，運(yùn)用臨床知識(shí)完成一系列臨床任務(wù)，從而評(píng)價(jià)他們的臨床技能和態(tài)度[10]。OSCE考核分兩站，護(hù)士首先完成癥狀學(xué)問(wèn)診及病歷書(shū)寫(xiě)，之后進(jìn)行操作技能抽考。兩部分成績(jī)之和在60分及以上為及格。

2 結(jié) 果

2.1培訓(xùn)1個(gè)月與出科理論考核及操作考核成績(jī)比較 出科考核成績(jī)與入科1個(gè)月相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)1個(gè)月與出科考核理論及操作成績(jī)比較分)

2.2規(guī)培護(hù)士綜合能力評(píng)價(jià)結(jié)果 評(píng)價(jià)項(xiàng)目的各條目勞動(dòng)紀(jì)律、主動(dòng)意識(shí)、臨床能力、溝通能力、奉獻(xiàn)精神、團(tuán)隊(duì)精神、協(xié)作精神、理論知識(shí)、操作技能得分分別為(9.95±0.21)、(8.94±0.73)、(8.39±0.51)、(8.47±0.51)、(9.48±0.68)、(9.81±0.40)、(9.79±0.37)、(8.51±0.63)、(8.81±0.79)分，均大于8分，提示規(guī)培護(hù)士有較好綜合能力。

2.3OSCE考核結(jié)果 規(guī)范化培訓(xùn)第一階段結(jié)束，本科參加北京市醫(yī)院管理局OSCE考核的規(guī)培護(hù)士平均成績(jī)?yōu)?88.60±5.31)分，均順利通過(guò)考核，通過(guò)率為100%。

3 討 論

3.1多元化培訓(xùn)使培訓(xùn)更具針對(duì)性，增加學(xué)習(xí)效果 本科在規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)中采用多元化培訓(xùn)，入科1個(gè)月與出科的理論及操作考核結(jié)果、OSCE考核結(jié)果提示，系統(tǒng)的多元化培訓(xùn)有利于規(guī)培護(hù)士快速掌握專(zhuān)科知識(shí)及操作技能，學(xué)習(xí)效果較好。以往傳統(tǒng)跟班帶教多采取經(jīng)驗(yàn)式教學(xué)，學(xué)習(xí)不系統(tǒng)，效果難以保證。規(guī)范化培訓(xùn)有系統(tǒng)全面的培訓(xùn)大綱，在大綱的指引下本科根據(jù)不同護(hù)士特點(diǎn)制訂個(gè)性化帶教計(jì)劃，做到計(jì)劃“量體裁衣”，更具針對(duì)性。特別是采用雙導(dǎo)師制，可使規(guī)培護(hù)士得到多名教師的指導(dǎo)，除日常工作得到跟班教師的指導(dǎo)外，還可得到全程導(dǎo)師在專(zhuān)業(yè)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)價(jià)值觀、人文知識(shí)等多方面指導(dǎo)，規(guī)培護(hù)士在團(tuán)隊(duì)精神、協(xié)作精神、奉獻(xiàn)精神等職業(yè)素養(yǎng)方面得分均較高，提示雙導(dǎo)師制對(duì)規(guī)培護(hù)士的綜合能力提高有明顯幫助。

3.2多元化培訓(xùn)增加了規(guī)培護(hù)士學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、深入性 與傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式相比，多元化培訓(xùn)形式多樣，內(nèi)容豐富，護(hù)士參與感強(qiáng)。工作坊、情景模擬等新型培訓(xùn)形式，能充分調(diào)動(dòng)規(guī)培護(hù)士學(xué)習(xí)積極性，使規(guī)培護(hù)士身臨其境，更好掌握操作要點(diǎn)，了解患者感受，為患者提供更人性化服務(wù)。微信群發(fā)布教學(xué)資源鏈接，方便護(hù)士根據(jù)自己的時(shí)間安排，不受時(shí)間、空間限制，學(xué)習(xí)形式靈活，符合90后護(hù)士信息接收多元化的特點(diǎn)。任務(wù)驅(qū)動(dòng)式學(xué)習(xí)讓護(hù)士充分發(fā)揮主動(dòng)性，系統(tǒng)全面查閱資料，加深對(duì)知識(shí)點(diǎn)的印象。由于ICU患者大部分為機(jī)械通氣或意識(shí)不清患者，護(hù)士與患者進(jìn)行語(yǔ)言溝通機(jī)會(huì)相對(duì)少，新護(hù)士的溝通能力還需進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.3多元化培訓(xùn)有利于評(píng)判性思維的培養(yǎng) 癥狀護(hù)理課程是以臨床常見(jiàn)癥狀為主，以臨床實(shí)際護(hù)理工作過(guò)程為載體，對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了重整。在基礎(chǔ)理論與臨床護(hù)理實(shí)踐過(guò)渡中起到橋梁和引導(dǎo)作用，使護(hù)理培訓(xùn)臨床化，提高臨床思維能力[11]。規(guī)培護(hù)士在遇到相應(yīng)癥狀后根據(jù)所學(xué)癥狀學(xué)知識(shí)進(jìn)行分析，摒棄了以往遇到問(wèn)題不思考，直接找醫(yī)生的習(xí)慣，有利于評(píng)判性思維的養(yǎng)成。反思日記的書(shū)寫(xiě)使規(guī)培護(hù)士不斷總結(jié)問(wèn)題，重新審視自己在分析、處理事件中存在的問(wèn)題，積累經(jīng)驗(yàn)，提高臨床處理能力。但由于輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，這種思維能力培養(yǎng)的效果并未明顯顯現(xiàn)。綜合能力評(píng)價(jià)中臨床能力得分僅為(8.39±0.51)分，提示規(guī)培護(hù)士在以后的培訓(xùn)中還需多加癥狀學(xué)練習(xí)及反思日記書(shū)寫(xiě)的深入性。

3.4多元化培訓(xùn)存在的問(wèn)題 多元化培訓(xùn)形式多樣，這對(duì)帶教教師提出了很高要求，但面對(duì)目前存在的帶教教師水平參差不齊的問(wèn)題，需加強(qiáng)對(duì)帶教教師的培訓(xùn)，特別是癥狀學(xué)內(nèi)容，其與傳統(tǒng)的疾病為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)區(qū)別較大，又是護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中最重要的內(nèi)容。另外，由于臨床工作繁忙，部分帶教教師的帶教意識(shí)有待加強(qiáng)，對(duì)于知識(shí)點(diǎn)的講解不應(yīng)只是簡(jiǎn)單帶過(guò)，應(yīng)引導(dǎo)式教學(xué)，帶教教師負(fù)責(zé)提出問(wèn)題，讓規(guī)培護(hù)士帶著問(wèn)題自學(xué)，真正做到以教師為主導(dǎo)、以護(hù)士為主體的教學(xué)。

綜上所述，采取多元化培訓(xùn)，有利于規(guī)培護(hù)士快速實(shí)現(xiàn)從學(xué)生到專(zhuān)業(yè)人員的角色轉(zhuǎn)變，多種的培訓(xùn)形式可使護(hù)士綜合能力得以提高。今后的培訓(xùn)中還應(yīng)繼續(xù)豐富培訓(xùn)內(nèi)涵，創(chuàng)新培訓(xùn)模式，培養(yǎng)規(guī)培護(hù)士的評(píng)判性思維能力，并在臨床實(shí)踐中不斷磨煉，為患者提供更高質(zhì)量、安全的護(hù)理服務(wù)。