韓丕華，袁 權

1.陜西省腫瘤醫(yī)院乳腺二科(西安 710061);2.陜西省腫瘤醫(yī)院超聲診斷科(西安 710061)

乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤發(fā)病之首位，我國正以每年3%～4%的增幅快速增長，其增長速度遠高于世界平均水平，且呈現(xiàn)出明顯年輕化趨勢，對女性身心健康乃至生命安全造成嚴重危害[1]。近年來，隨著惡性腫瘤綜合治療的全面開展，乳腺癌患者生存時間得到顯著延長。新輔助化療(Neadjuvant chemotherapy，NAC)是一種手術或放療等局部治療方案實施之前所進行的全身性化療方案，在乳腺癌治療中主要用于縮小腫瘤病灶，殺滅早期轉移細胞，以提高保乳意愿患者保乳效果[2]；同時，該方案也是評估腫瘤細胞對所用藥物敏感性的可靠手段。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，部分乳腺癌患者在接受NAC過程中，其病情會出現(xiàn)惡化，甚至失去手術指征[3]。近來，有文獻指出，乳腺癌接受NAC治療后，若獲得病理學完全緩解(Pathologic complete remission，pCR)效果，則其遠期診治效果及預后則會顯著改善[4-5]。傳統(tǒng)的影像學檢查結果雖與NAC乳腺癌患者臨床效果間存在一定相關性，但檢查相對比較麻煩，結果解讀與操作者個人臨床水平和經(jīng)驗相關。故探究新的敏感指標用于評估乳腺癌NAC患者預后對于提高臨床預測效率，改善患者預后具有重要意義。白細胞介素-22(Interleukin，IL-22)是一種與白細胞介素-10具有同源性的免疫炎癥性因子，主要由輔助性T 細胞17(T helper cell 17,Th17)產生，且在多種惡性腫瘤患者體內呈現(xiàn)高表達狀態(tài)。張黎等[6]研究顯示，乳腺癌患者術前血清IL-22水平明顯高于術后及健康女性，且其表達量與腫瘤組織分級、病灶直徑和淋巴轉移情況等有關，提示機體IL-22異常表達與乳腺癌的發(fā)生發(fā)展密切相關。然而，目前臨床缺乏關于IL-22表達水平對NAC后pCR的預測研究。本研究通過回顧性分析309例接受NAC治療的乳腺癌患者臨床資料，探究IL-22水平對NAC后pCR的預測價值。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年1月至2019年1月本院收治的接受NAC的309例女性乳腺癌患者為研究對象。病例納入標準：①接受NAC之前均經(jīng)粗針穿刺獲得病理學和免疫組化測定結果；②臨床病理類型確定為浸潤性癌；③美國癌癥聯(lián)合委員會第7版TNM分期為Ⅱ和Ⅲ期；④NAC前為接受過任何形式抗腫瘤治療，且符合NAC指征；⑤美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評分≤2分；⑥無凝血功能障礙。排除標準：①出現(xiàn)遠處轉移；②臨床資料不完整。納入患者年齡29～74歲，平均(51.64±9.22)歲；后期手術方式：保乳手術31例和全乳房切除術278例。

2 治療方法 患者中233例(75.40%)選用TA方案進行治療，即75 mg/m2表柔比星(國藥準字H20000496)，第1天，第2天靜滴；175 mg/m2紫杉醇(國藥準字H20063169)，第3天靜滴；52例患者選擇TCH方案進行治療，即曲妥珠單抗(國藥準字J20180073)首沖計量8 mg/kg，第1天靜滴，隨后化療周期劑量下調為 6 mg/kg；175 mg/m2紫杉醇，第2天靜滴，曲線下面積(AUC)=4～5卡鉑(國藥準字H10920028)，第3天靜滴；24例患者選擇TP方案，即175 mg/m2紫杉醇，第1天靜滴；血藥濃度設為AUC=4～5卡鉑，第2天靜滴。以上治療每3周重復1次，術前均需接受4個以上治療周期。術前未完成化療周期者，術后繼續(xù)。

3 免疫組化分析 化療前粗針穿刺法獲得病理標本用于免疫組化分析，測定癌變病灶內原癌基因人類表皮生長因子受體2(Human epidermal growth factor receptor-2，Her-2)、孕激素受體(Progesterone receptor，PR)、雌激素受體(Estrogen receptor，ER)表達狀態(tài)，具體操作如下：所有病理組織標本經(jīng)中性甲醛溶液固定、石蠟包埋后，進行4 μm連續(xù)切片，切片按照常規(guī)免疫組化處理步驟進行處理制片。兩位具有豐富臨床經(jīng)驗的病理科醫(yī)師高倍顯微鏡下觀察染色結果，每張鏡片中隨機選擇5個區(qū)域，記錄視野中所有腫瘤細胞數(shù)目和Her-2、PR、ER陽性細胞數(shù)目，計算Her-2、PR、ER陽性腫瘤細胞百分比。Her-2表達定位于腫瘤細胞膜上，若細胞膜內觀察到棕黃色顆粒記為陽性細胞，經(jīng)免疫組化分析界定為Her-2()者應做熒光原位雜交(Fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)實驗進一步確認，若FISH測定基因拷貝結果>2.2則確定為Her-2陽性患者[7]；PR、ER均表達于腫瘤細胞核內，腫瘤細胞核內若觀察到彌漫性或深淺不一的棕黃色顆粒則記為陽性細胞，PR、ER陽性細胞占比≥1%則定義為陽性患者，否則為陰性。免疫組化分析所用Her-2、PR、ER抗體及試劑盒均購自于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

4 血清IL-22測定 NAC治療前，采取患者空腹狀態(tài)下靜脈血樣3～5 ml，離心分離血清，酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清IL-22含量，試劑盒購自于上海將來實業(yè)股份有限公司。

5 NAC療效評價 參照1.1版實體瘤療效評價標準(Evaluation criteria for efficacy of solid tumors，RECIST)相關內容評估患者臨床效果：完全緩解(CR)，若探測到的已知病灶均已完全消失，且保持4周以上；部分緩解，所有已知病灶最大直徑之和相比較化療前減少30%以上，且保持4周以上；病情穩(wěn)定，所有已知病灶最大直徑之和相較于化療前減少低于30%或增加不超過20%，且保持4周以上；病情進展，所有已知病灶最大直徑之和相比較化療前增加20%或出現(xiàn)新的腫瘤病灶[8]。pCR即術后乳腺組織內無殘留浸潤性癌細胞或僅有原位癌成分殘留，且發(fā)生淋巴轉移的病灶完全消失。

6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料間比較行χ2檢驗；ROC曲線圖分析法評估IL-22對NAC療效的預測價值；Logistic回歸分析法影響pCR的主要因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 NAC療效和血清IL-22水平 納入研究的309例化療患者術后病理學結果達到pCR者53例，占比17.15%，非pCR者256例，占比82.85%。化療前乳腺癌患者血清IL-22表達水平與pCR呈顯著負相關，pCR者化療前血清IL-22水平為(46.63±12.17)pg/ml，非pCR者化療前血清IL-22水平為(75.59±20.41)pg/ml，pCR者化療血清IL-22水平顯著低于非pCR者(t=11.128，P<0.05)。

以化療前患者血清IL-22表達水平為指標的ROC曲線下面積AUC為0.910(95%CI 0.876～0.944，圖1)，得出化療前患者血清IL-22表達水平預測pCR的約登指數(shù)0.701，靈敏度0.758%，特異度0.943%，IL-22臨界值為64.22 pg/ml，依據(jù)此臨界值將患者分為IL-22高表達組(>64.22 pg/ml)和IL-22低表達組(≤64.22 pg/ml)。

2 NAC療效與患者臨床病理狀況相關性 見表1。單因素結果分析顯示，NAC后pCR與腫瘤大小、腋窩淋巴轉移與否、TNM臨床分期和ER表達情況無關(P>0.05)，但與Her-2、PR和血清IL-12表達狀態(tài)顯著相關(P<0.05)。

圖1 化療前乳腺癌血清IL-22水平預測pCR的ROC曲線

3 影響乳腺癌pCR的多變量回歸分析 見表2。將粗穿刺組織Her-2、PR表達和血清IL-22表達水平納入Logistic回歸分析，結果顯示化療前血清IL-22低水平表達是pCR的獨立預測因子(P<0.05)。

表1 NAC療效與患者臨床病理狀況相關性[例(%)]

續(xù) 表

組 別n Her-2表達陽性陰性 PR表達陽性陰性 ER表達陽性陰性 血清IL-22表達高表達低表達pCR5325(24.04)28(13.46)27(12.98)26(25.74)37(6.37)16(19.28)22(11.40)31(26.72)非pCR25679(75.95)177(86.54)181(87.02)75(84.26)189(83.63)67(80.72)171(88.60)85(73.26)χ2值—5.2317.7920.36111.975P值—0.0220.0050.5480.001

表2 影響乳腺癌pCR的多變量回歸分析

討 論

乳腺癌是指乳腺上皮組織發(fā)生異質性病變的惡性腫瘤，其早期通常并無典型臨床癥狀體征，后期可向肝、肺、腦等器官組織轉移，破壞器官組織正常生理功能，若醫(yī)治不及時則會危及患者生命安全。目前，臨床主要采用內分泌治療、化療、手術、放療和靶向治療等綜合治療方案治療乳腺癌，NAC屬于多種惡性腫瘤綜合治療方案的重要部分。術前NAC治療有助于后續(xù)腫瘤病灶的完全切除，延長患者生存周期[8]。本研究納入的309例經(jīng)NAC治療的乳腺癌患者術后達到pCR者占比17.15%，略高于劉杰娜等[9]報道的15.7%，可能原因在于納入患者自身免疫狀況及NAC敏感性不同等所致。而NAC后療效預測指標對于癌癥病變的個性化治療的指導和預后預測等均具有重要意義[9-10]。

炎性細胞因子IL-22在多種感染性疾病、惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。近年來，大量研究證實，IL-22異常表達與胰腺癌、肺癌、乳腺癌等病變發(fā)生有關[11-13]。Kim等[14]研究指出，IL-22可通過增強MAP3K8磷酸化作用，活化下游ERK1/2、ATAT3等信號通路，促進乳腺癌的發(fā)展；Rui等[15]研究證實，IL-22與HOXB-AS5協(xié)同促進MDA-MB-231細胞的生長、遷移和侵襲，激活PI3K-AKT-mTOR通路。這些結果均提示，IL-22-HOXB-AS5-PI3K/AKT功能軸可能作為乳腺癌診斷、靶向治療策略評估和預后判斷的潛在分子生物標志物。王曉天等[16]在腎透明細胞癌患者預后分析中發(fā)現(xiàn)，腎透明細胞癌血清IL-22水平普遍偏高，且高水平IL-22表達患者無進展生存率和總生存率明顯低于低水平表達患者。本研究納入患者中經(jīng)NAC后達到pCR患者化療前血清IL-22水平明顯低于非pCR者。提示，乳腺癌患者血清IL-22表達水平可作為患者預后判斷的生化指標。以乳腺癌患者血清IL-22水平為指標進行ROC曲線分析，結果顯示血清IL-22水平對預測NAC后pCR具有較好診斷效能；Logistic回歸分析顯示，化療前血清IL-22低水平表達是pCR的獨立預測因子。Guillon等[17]在非小細胞肺癌研究發(fā)現(xiàn)，IL-22在患者血清和癌病組織內均呈現(xiàn)高表達狀態(tài)，IL-22高表達能刺激IL-10和TGF-β1合成分泌，保護癌變細胞逃避NK細胞的毒性作用，從而增加腫瘤細胞的化療耐藥性。這可能也是血清IL-22低水平表達是pCR的獨立預測因子的可能機制之一。

綜上所述，血清IL-22表達狀態(tài)與NAC效果具有一定相關性，機體低水平IL-22表達有助于對NAC后pCR的預測。