廖霞 寧寧 周宗科 石小軍 李佩芳 陳佳麗 王立群 王瑞珍屈俊紅 左建容 朱紅彥 姚梅 袁秀容 劉莉 李曄 尹子文

新型冠狀病毒肺炎（Corona virus disease 2019,COVID?19）爆發(fā)以來，確診感染人數(shù)不斷增加，形勢嚴峻。其主要傳播途徑為呼吸道飛沫和接觸傳播，傳染性強，人群普遍易感，感染嚴重者甚至死亡［1］。而醫(yī)院屬于典型的人群密集場所，大規(guī)模流行性疾病爆發(fā)時，交叉感染風(fēng)險增大［2］。病人就診途中暴露時間長，乘坐公共交通工具等都會增加感染新型冠狀病毒肺炎的風(fēng)險。有研究表明，對髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人開展延續(xù)管理能讓醫(yī)護人員有效追蹤監(jiān)測病人關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)，減少假體周圍感染、關(guān)節(jié)瘢痕粘連、僵硬、步態(tài)異常等術(shù)后并發(fā)癥［3］，同時醫(yī)師指導(dǎo)下的院外康復(fù)鍛煉有助于提高身體功能和生活質(zhì)量［4］。因此延續(xù)管理對髖/膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要，但傳統(tǒng)的延續(xù)管理模式已不能滿足疫情防控要求，對于復(fù)診和需要簡單操作處理的病人，在不延誤病情及安全有效的情況下，使用網(wǎng)絡(luò)遠程指導(dǎo)其完成，盡量延長復(fù)診間歇［5］。我們結(jié)合延續(xù)管理經(jīng)驗和臨床專家意見［6，7］，構(gòu)建了新型冠狀病毒肺炎疫情下髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理模式，旨在為抗疫戰(zhàn)役中延續(xù)管理工作提供借鑒。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：①首次行單側(cè)髖/膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的病人；②年齡＞18歲；③病人或家屬會使用視頻電話和微信等通訊工具；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準：①存在嚴重心腦疾患或肝腎功能不全者；②認知功能障礙、精神障礙或不能合作者；③視力及聽力明顯障礙者；④經(jīng)指導(dǎo)仍不能正確掌握微信及視頻電話等使用方法者；⑤罹患新型冠狀病毒肺炎者。

二、一般資料

根據(jù)以上納入與排除標(biāo)準，將2020年1月20日至1月31日在我院骨科行髖/膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，出院后采用互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理模式的34例病人納入觀察組，其中男14 例，女20 例；年齡為（60.37±12.42）歲（32～84歲）；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）為（23.84±3.67）kg/m2；髖關(guān)節(jié)置換18 例，膝關(guān)節(jié)置換16 例。同時將2019 年12 月1 日至12 月20 日行髖/膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，出院后采用傳統(tǒng)延續(xù)管理模式的34 例病人納入對照組，其中男16 例，女18 例；年齡為（60.91±12.87）歲（34～89 歲）；BMI 為（24.51±3.78）kg/m2；髖關(guān)節(jié)置換16例，膝關(guān)節(jié)置換18例。兩組病人的年齡、性別、手術(shù)部位和BMI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會審批通過。病人在術(shù)前均知情同意并簽署知情同意書。

三、延續(xù)管理模式

（一）傳統(tǒng)延續(xù)管理模式

對照組病人出院后采用傳統(tǒng)延續(xù)管理模式，即電話隨訪結(jié)合門診復(fù)診的方式。出院后1周及出院后1、3、9 個月電話隨訪，了解病人的康復(fù)情況及遵醫(yī)行為，監(jiān)督病人康復(fù)鍛煉；出院后2周及出院后2、6、12 個月門診復(fù)診，重點評估病人傷口愈合情況，測量關(guān)節(jié)活動度，針對性進行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

（二）互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理模式

疫情期間為減少病人來院就診交叉感染的風(fēng)險，觀察組病人出院后采用互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理模式（圖1）。依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《智能輔助新型冠狀病毒肺炎問診量表》［8］初篩病人健康狀況，《新型冠狀病毒感染不同風(fēng)險人群防護指南》［9］調(diào)查病人預(yù)防新型冠狀病毒感染知識的掌握情況。

1.組建互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理團隊

組建互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理團隊，涉及骨科、傷口、康復(fù)和心理等多學(xué)科專業(yè)人員。骨科關(guān)節(jié)組醫(yī)生，主要負責(zé)病人康復(fù)總體評估，根據(jù)延續(xù)管理評估結(jié)果及時處理；骨科護士，負責(zé)病人術(shù)后延續(xù)管理相關(guān)評估、病情追蹤、資料收集、健康教育及視頻拍攝；傷口?？谱o士，負責(zé)病人傷口評估及管理；康復(fù)師，負責(zé)病人功能鍛煉指導(dǎo)，步態(tài)糾正；心理治療師，負責(zé)病人心理干預(yù)輔導(dǎo)。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理模式實施流程

2.疫情下互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理內(nèi)容

根據(jù)髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人康復(fù)特點結(jié)合疫情，遴選出互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理內(nèi)容：①加強新型冠狀病毒肺炎防控宣教，提高病人防控意識；②加強疫情期間病人心理指導(dǎo)，緩解疫情給病人帶來的心理壓力；③提供功能鍛煉線上指導(dǎo)，檢查病人康復(fù)訓(xùn)練效果；④通過互聯(lián)網(wǎng)平臺對病人進行全面評估，預(yù)防傷口、心理、靜脈血栓栓塞和假體關(guān)節(jié)脫位等并對癥，并及時予以相應(yīng)處理。

3.疫情下互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理頻次和處理方法

普通病人：隨訪時間為出院當(dāng)天、第3 天，而后每周1次；高風(fēng)險病人：新型冠狀病毒肺炎疑似病人或評估結(jié)果為高危的病人，3 d 隨訪1 次，持續(xù)動態(tài)追蹤病人病情變化直至高風(fēng)險解除，隨訪頻次恢復(fù)為每周1 次。新型冠狀病毒肺炎確診病人：全面完善登記相關(guān)信息，協(xié)助病人就近救治及隔離，并持續(xù)動態(tài)追蹤病人的預(yù)后情況。

4.疫情下互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理的康復(fù)評價

通過視頻電話、微信視頻等方式對病人進行“面對面”評估，評估病人傷口愈合情況、關(guān)節(jié)活動度測量、行走步態(tài)是否正確等，采用Caprini 血栓風(fēng)險評估量表［10］對病人進行靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）危險分級，篩選VTE 高危病人。將聯(lián)系病人的工作手機連接科室電視大屏幕，便于延續(xù)管理團隊成員通過大屏幕直觀評估病人情況，對病人實際情況進行較為全面地了解。對于其他時間或病情出現(xiàn)變化的延續(xù)管理病人，由延續(xù)管理護士主要負責(zé)病情追蹤，同時將獲取的病情變化等關(guān)鍵信息報告給延續(xù)管理醫(yī)生及團隊，以便及時調(diào)整病人的延續(xù)管理計劃及措施，避免造成護理不足或護理過度［11］。

5.疫情下互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理措施與監(jiān)管

①常規(guī)措施：通過微信公眾號推送相關(guān)健康教育內(nèi)容，包括新型冠狀病毒肺炎相關(guān)防控知識，提高病人防控意識；推送由延續(xù)管理團隊拍攝的功能鍛煉視頻，提高病人功能鍛煉正確性及積極性。同時有效的功能鍛煉是預(yù)防VTE的關(guān)鍵，因其能恢復(fù)肌肉的收縮功能，加快血液流速［12］；科普相關(guān)專業(yè)知識，讓病人正確認識疼痛的危害，提高病人用藥依從性等。②針對性措施：增加新型冠狀病毒肺炎健康宣教，提高病人的防控意識；疫情期間病人心理相關(guān)問題參考國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預(yù)指導(dǎo)原則》［13］，給予相應(yīng)的三級干預(yù)措施；病人功能鍛煉效果較差者由康復(fù)師分析原因，通過視頻連線進行一對一的糾正演示，直至病人能正確掌握；需要藥物治療者，醫(yī)生開具電子處方，藥品配送由具有專業(yè)藥品配送資質(zhì)的物流公司承擔(dān)，且符合國家藥品運輸質(zhì)量標(biāo)準，為病人提供藥品配送服務(wù)；對于術(shù)后并發(fā)癥需要緊急處理的病人，延續(xù)管理護士聯(lián)系病人住家附近區(qū)域聯(lián)盟醫(yī)院，指導(dǎo)病人做好個人防護前往就診。

藥品處方均經(jīng)過醫(yī)院藥劑科專職藥師審核，藥品的調(diào)配、發(fā)放均委托醫(yī)院下屬具備資質(zhì)的藥房提供；延續(xù)管理流程中，延續(xù)管理團隊的每一次隨訪、開具的每一張?zhí)幏?，及所有的診療活動全程留痕、有跡可循，并在病人檔案中做好記錄。同時，對接四川省衛(wèi)生健康委員會搭建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺，按要求上傳相關(guān)資料及原始數(shù)據(jù)，接受其對延續(xù)管理的所有質(zhì)控管理。

四、觀察指標(biāo)

（一）關(guān)節(jié)功能評價

出院當(dāng)天、出院后2 周及出院后1 個月，采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分［14］和美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝關(guān)節(jié)功能評分［15］評估病人術(shù)后膝/髖關(guān)節(jié)功能。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分包括：疼痛、功能、畸形與關(guān)節(jié)活動度4個方面；滿分為100 分，≥90 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為中，≤69 分為差。HSS 膝關(guān)節(jié)功能評分包括：疼痛（30分），功能（22分），活動度（18分），肌力（10分），屈曲畸形（10分），關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分）以及8個減分項目；滿分為100分，≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，≤59分為差。

（二）情緒障礙程度

出院當(dāng)天、出院后2周及出院后1個月，使用華西心晴指數(shù)量表（HEI）［16］對病人心理狀況進行評估。該量表主要用于非精神科病人情緒障礙的測評，Cronbach's α系數(shù)為0.90，靈敏度與特異度分別為0.880和0.766，ROC曲線下面積（AUC）為0.88，具有較好的內(nèi)部一致性信度和結(jié)構(gòu)效度［16］。其內(nèi)容包括4 個維度（抑郁癥狀、焦慮癥狀、急性焦慮和自殺相關(guān)）11 個條目，其中條目10、11 為附加題（僅作參考）。該量表采用5級評分，從“A”到“E”分別計0～4分，總分為0～36分。0～8分為正常，無不良情緒；9～12 分為存在輕度不良情緒；13～16 分為存在中度不良情緒；16 分以上為存在重度不良情緒。若前9 個條目總分＞8分，繼續(xù)評估第10和11條目，否則評估結(jié)束。

（三）延續(xù)護理滿意度

出院后1 個月，參考楊宏女等［17］在延續(xù)管理中的病人滿意度調(diào)查，將病人態(tài)度劃分為滿意、基本滿意和不滿意三種類型，對病人延續(xù)護理滿意度進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包含護理宣教、功能鍛煉指導(dǎo)、病情追蹤、康復(fù)訓(xùn)練進度、溝通方式、問題處理及時性、心理幫助、復(fù)查便捷性、專業(yè)能力和服務(wù)態(tài)度等10 個條目，每個條目10 分，總分100 分。＞80 分為滿意，60～80分為基本滿意，＜60分為不滿意。調(diào)查表由病人本人填寫，由工作人員向病人說明填寫方法與要求。滿意度=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

觀察記錄兩組病人延續(xù)管理期間傷口感染、深靜脈血栓和假體脫位等并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)新型冠狀病毒肺炎臨床診斷標(biāo)準［1］統(tǒng)計觀察組新型冠狀病毒肺炎發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以例和百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組病人關(guān)節(jié)功能評分比較

出院當(dāng)天，兩組關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后2周、出院后1個月，觀察組的關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。兩組出院后2周和出院后1個月的關(guān)節(jié)功能評分與出院當(dāng)天比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

二、兩組病人HEI評分比較

出院當(dāng)天，兩組HEI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后2 周、出院后1 個月，觀察組的HEI 評分均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表2）。兩組出院后2 周和出院后1 個月的HEI 評分與出院當(dāng)天比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

三、兩組病人延續(xù)護理滿意度比較

觀察組病人延續(xù)護理滿意28例，基本滿意6例，滿意度為100%（34/34）；對照組病人延續(xù)護理滿意21 例，基本滿意8 例，不滿意5 例，滿意度為85.29%（29/34）；兩組延續(xù)護理滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.397，P=0.020）。

表1 兩組病人關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

表1 兩組病人關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

注：與同組出院當(dāng)天比較，*P＜0.001；與同組出院后2周比較，#P＜0.001

組別觀察組對照組t值P值Harris髖關(guān)節(jié)功能評分HSS膝關(guān)節(jié)功能評分出院后1個月69.89±3.76*#64.25±2.91*#4.848＜0.001例數(shù)18 16例數(shù)16 18--出院當(dāng)天40.13±4.70 40.94±4.26 0.533 0.598出院后2周58.63±3.10*53.44±2.91*5.024＜0.001出院后1個月68.94±3.70*#62.44±2.87*#5.752＜0.001--出院當(dāng)天40.44±2.54 41.69±2.68 1.386 0.175出院后2周62.72±3.29*54.69±3.96*6.462＜0.001

表2 兩組病人HEI評分比較（±s，分）

表2 兩組病人HEI評分比較（±s，分）

注：與同組出院當(dāng)天比較，*P＜0.001；與同組出院后2 周比較，#P＜0.001

出院后1個月5.29±2.09*#5.38±2.03*#0.176 0.861組別觀察組對照組t值P值例數(shù)34 34--出院當(dāng)天7.73±2.98 8.06±2.92 0.452 0.653出院后2周6.38±2.49*6.61±2.50*0.389 0.698

四、術(shù)后并發(fā)癥及其他

兩組病人在延續(xù)管理過程中均未發(fā)生傷口愈合不良、深靜脈血栓和假體關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥。在疫情期間，觀察組病人對新型冠狀病毒肺炎防控方式掌握率為100%，未發(fā)生新型冠狀病毒感染。

討 論

一、疫情下互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理模式有效促進病人髖/膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)

術(shù)后早期是關(guān)節(jié)功能鍛煉的關(guān)鍵時期，若錯過關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉關(guān)鍵期，將在一定程度上影響病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。傳統(tǒng)延續(xù)管理的病人康復(fù)鍛煉只能通過電話形式指導(dǎo)或需病人預(yù)約掛號，電話指導(dǎo)常面臨難以評估病人康復(fù)鍛煉效果及無法準確指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉的情形，而預(yù)約掛號導(dǎo)致病人不能及時復(fù)診。疫情期間，觀察組的互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理團隊為了減少病人新型冠狀病毒肺炎感染風(fēng)險，盡量避免病人來院就診，通過視頻電話或微信視頻，按計劃及時對病人康復(fù)訓(xùn)練情況進行評估，由康復(fù)師與病人進行“面對面”的交流溝通，及時指出病人康復(fù)鍛煉不足之處，并直觀演示正確的康復(fù)鍛煉方法。同時，通過微信公眾號推送由延續(xù)管理團隊拍攝的康復(fù)鍛煉視頻、圖片和音頻，方便病人反復(fù)觀看、學(xué)習(xí)、理解和掌握，從而促進病人髖/膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。出院后2周和出院后1個月，疫情下互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理模式的病人髖/膝關(guān)節(jié)功能均獲得改善，與傳統(tǒng)延續(xù)管理的病人比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），這與方紅霞［18］研究結(jié)果相同。

二、疫情下互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理模式的病人心理健康狀況良好

新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生后，各種報道接踵而至，因其為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，可能導(dǎo)致社會公眾心理危機，表現(xiàn)為人們對威脅身體和/或心理健康情況的反應(yīng)，可能表現(xiàn)出由危機引起的情緒狀態(tài)和需要心理援助及照顧的臨床癥狀，焦慮和抑郁是最常見的情緒反應(yīng)［19］。本研究中，觀察組病人增加新型冠狀病毒肺炎疫情緊急心理危機干預(yù)指導(dǎo)，結(jié)果顯示，觀察組和對照組病人出院后2 周和出院后1 個月的HEI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組病人心理健康狀況良好未受疫情影響，可正確面對疫情，積極投入到康復(fù)訓(xùn)練中。

三、疫情下互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理模式可提高病人延續(xù)護理滿意度

本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)延續(xù)管理總體滿意度為85.29%，互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理模式總體滿意度為100%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.397，P=0.020），這與梁曉燕等［20］研究結(jié)果相同。雖然，疫情期間觀察組病人未前往門診進行現(xiàn)場復(fù)診，但通過互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理模式提高了總體滿意度。這可能與傳統(tǒng)延續(xù)管理門診隨訪過程繁瑣，病人出院后的隨訪和治療需要和其他普通病人一樣排隊、預(yù)約掛號，嚴重影響病人就醫(yī)體驗有關(guān)。疫情發(fā)生后，觀察組采用互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理模式，病人在家也可以與醫(yī)生進行“面對面”的交流；同時，互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理團隊是一個多學(xué)科團隊，針對每位病人制定不同的延續(xù)管理計劃，提供個性化、高效的延續(xù)管理服務(wù)，滿足了病人術(shù)后康復(fù)的多樣化需求，全方位地提高了病人的滿意度。

四、疫情下互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理模式有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥為傷口愈合不良、VTE、假體關(guān)節(jié)脫位等［21］。疫情發(fā)生后，觀察組病人雖未前往醫(yī)院門診進行復(fù)診，但延續(xù)管理團隊通過互聯(lián)網(wǎng)平臺，借助視頻、圖片和在線演示等方式密切關(guān)注病人傷口愈合情況，提高病人用藥依從性，強化正確穿脫鞋襪、正確使用助行器、正確上下床等預(yù)防假體脫位。有研究表明，常規(guī)持續(xù)口服抗凝藥物4～6周，能有效減少術(shù)后VTE的發(fā)生［22］，同時正確的功能鍛煉也是預(yù)防VTE 的關(guān)鍵。兩組病人均未發(fā)生傷口愈合不良、深靜脈血栓和假體關(guān)節(jié)脫位等術(shù)后并發(fā)癥，這與牛育鴻［23］研究結(jié)果不一致，分析原因可能為本次研究觀察時間較短有關(guān)。

五、小結(jié)和不足

新型冠狀病毒傳染性強，若在疫情下的延續(xù)管理中不重視防控極易造成病人感染。我們充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的優(yōu)勢，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理模式，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺線上就診，降低了病人感染新型冠狀病毒肺炎風(fēng)險；利用互聯(lián)網(wǎng)平臺，對病人防控新型冠狀病毒肺炎感染的薄弱知識點進行針對性的健康宣教，定時推送新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識，提高病人防控意識，保持病人積極心態(tài)；通過多媒介的延續(xù)性管理，保障病人術(shù)后康復(fù)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人采用互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理模式，有效避免了新型冠狀病毒肺炎交叉感染，促進了關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且病人心理狀況未受疫情影響，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，保障了病人的醫(yī)療安全，提高了病人延續(xù)管理滿意度。

本研究尚有一定的局限性：首先，髖/膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)以老年人居多，互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)管理模式需要借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，雖然微信、視頻電話、公眾號等操作便捷、時效性高，但在老年人群體中普及度不高，需借助家屬的幫助；其次，本研究只隨訪了出院后1個月，隨訪時間較短，缺乏對遠期效果的觀察。