湯錦麗 顧艷 費雅雅 龔佩佩

[摘要] 目的 探討基于美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分的干預模式對重型顱腦損傷術后患者的影響。方法 選擇2017年5月～2019年5月南通大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的行常規(guī)干預的重型顱腦損傷術后患者47例作為對照組，選擇2017年11月～2018年11月我院收治的行基于NIHSS評分干預的重型顱腦損傷術后患者47例作為觀察組。比較兩組干預前后NIHSS評分、巴氏指數(shù)（Barthel）評分、生活質(zhì)量評分、并發(fā)癥發(fā)生率情況。 結果 兩組干預后NIHSS評分均顯著低于干預前，Barthel指數(shù)評分均顯著高于干預前（P < 0.05）;觀察組干預后NIHSS評分低于對照組，Barthel指數(shù)評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。兩組干預后生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、心理、社會功能、情感職能、總體健康評分均高于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05），且觀察組干預后各評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 基于NIHSS評分的干預模式應用于重型顱腦損傷術后患者可減輕神經(jīng)功能缺損程度，改善日常生活能力和生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

[關鍵詞] 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分;重型顱腦損傷;日常生活能力;并發(fā)癥;生活質(zhì)量

[中圖分類號] R651.15? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（b）-0069-05

Effect of intervention model based on NIHSS score on patients with severe craniocerebral injury

TANG Jinli? ?GU Yan? ?FEI Yaya? ?GONG Peipei

Department of Neurosurgery， Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu Province， Nantong? ?226000， China

[Abstract] Objective To explore the influence of intervention mode based on the national institute health stroke scale （NIHSS） score on patients with severe craniocerebral injury after operation. Methods From October 2016 to October 2017， 47 patients with severe craniocerebral injury who underwent routine intervention in Affiliated Hospital of Nantong University （“our hospital” for short） were selected as the control group. Forty-seven patients admitted to our hospital from November 2017 to November 2018 with NIHSS score intervention after severe craniocerebral injury were selected as the observation group. NIHSS score， Barthel index score， quality of life score and complication rate before and after intervention were compared between the two groups. Results After intervention， NIHSS scores of the two groups were significantly lower than those before intervention， and Barthel index scores were significantly higher than those before intervention （P < 0.05）; after intervention， NIHSS scores of the observation group were lower than that of the control group， and Barthel index scores were higher than that of the control group， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. The scores of physiological function， physiological function， physical pain， vitality， psychological， social function， emotional function and general health in the two groups were all higher than those before the intervention， and the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. The scores of the observation group were all higher than those of the control group after the intervention， and the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of the intervention model based on NIHSS score in patients with severe craniocerebral injury after surgery can reduce the degree of neurological impairment， improve the ability of daily living and quality of life， and reduce the incidence of complications， which is worthy of promotion.

[Key words] National institute health stroke scale score; Severe head injury; Daily living ability; Complications; Quality of life

重型顱腦損傷是臨床高發(fā)創(chuàng)傷疾病，其主要由于外界直接或間接暴力作用下，造成顱腦組織受損[1]。患者通常病情嚴重且進展迅速，因此致殘率及死亡率較高[2-3]。以往臨床主要注重對重型顱腦損傷患者的救治，忽視了后期的生存質(zhì)量。常規(guī)干預措施可滿足患者一般需求，但對重型顱腦損傷的神經(jīng)系統(tǒng)改善效果不佳[4]。以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分為基礎，對重型顱腦損傷術后患者進行評估分類，對于神經(jīng)功能缺損嚴重患者加強護理可有效改善患者預后。本研究對南通大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的重型顱腦損傷術后患者實施基于NIHSS評分的干預模式，對比常規(guī)干預效果。結果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2017年10月我院收治的重型顱腦損傷術后患者47例作為對照組，選擇2017年11月～2018年11月我院收治的重型顱腦損傷術后患者47例作為觀察組。對照組男28例，女19例;年齡25～61歲，平均（49.25±7.35）歲;致傷原因：交通事故19例、高空墜落13例、重物砸傷10例、其他5例。觀察組男29例，女18例;年齡24～62歲，平均（49.63±7.02）歲;致傷原因：交通事故20例、高空墜落14例、重物砸傷9例、其他4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均由顱腦CT或者MRI確診為重型顱腦損傷;②預計生存期≥6個月，格拉斯哥昏迷指數(shù)（glasgow coma scale，GCS）評分[5]≤8分;③患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：①伴隨嚴重心、肝、腎、肺等臟器功能損傷;②精神病或存在精神病史;③存在嚴重復合傷;④曾接受開顱手術;⑤伴隨其他腦器質(zhì)性病變;⑥臨床資料不全;⑦拒絕配合此研究。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組實施常規(guī)干預，嚴密監(jiān)測患者病情變化，觀察其生命體征、瞳孔大小、形態(tài)、對光反射、有無嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，記錄患者嘔吐的次數(shù)，嘔吐物的顏色、性質(zhì)等。不能進食者給予胃管留置。鼻飼飲食時，抬高床頭15°～30°，避免誤吸。在術后早期給予患者良肢位擺放，使患者體位舒適。指導家屬給予患者踝泵運動，3～5 min/次，10～12次/d。恢復期實施洗漱、穿衣等日常生活能力鍛煉;后逐漸過渡到站立、行走及上下樓梯等訓練。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 采用NIHSS對患者干預前后神經(jīng)功能進行評價? 包括意識水平、意識水平提問、意識水平指令、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構音障礙、忽視11個項目?？偡?2分，分數(shù)越低則神經(jīng)功能缺損程度越輕。評分標準：0～1分為正常，2～4分為輕度腦卒中，5～15分為中度腦卒中，16～20分為中重度腦卒中，>20分為重度腦卒中[6]。

1.3.2.2 具體措施? ①評估風險。干預人員首先學習NIHSS評估的正確方法，然后在干預前為患者發(fā)放NIHSS評估表進行評估，根據(jù)評估結果把患者分為NIHSS<10分組和NIHSS≥10分組，NIHSS≥10分組神經(jīng)功能受損嚴重，加強干預，及時采取預防措施，從而盡可能降低其并發(fā)癥的發(fā)生概率。②感染的預防干預。重度顱腦損傷患者因為神經(jīng)系統(tǒng)受損，留置尿管時間較長，易發(fā)生感染。NIHSS≥10分組，每隔2 h一次（q2h）關注患者的進水量及尿量，關注尿液顏色、性狀，有異常及時處理。③應激性潰瘍的預防干預。重型顱腦損傷患者發(fā)生應激性潰瘍胃出血的概率較高，若患者出血量較多則可能引發(fā)休克而造成惡性循環(huán)，加重患者病情。因此干預人員根據(jù)患者及其家屬的受教育程度及認知狀況制訂個性化健康宣教，幫助患者緩解緊張、焦慮等不良心理情緒。對于NIHSS評分≥10分者應詳細了解患者既往病史，患者大便時，密切關注大便顏色。q2h關注患者血壓波動范圍，波動幅度過大時及時查找原因，及時處理。④并發(fā)癥的預防干預。壓力性皮膚損傷：NIHSS≥10分組，發(fā)生壓力性皮膚損傷的風險較高，及時動態(tài)地做好患者的壓力性皮膚損傷風險評分，指導家屬擦浴時動作輕柔，患者皮膚菲薄處采取保護性措施;便秘：NIHSS評分≥10分者發(fā)生便秘的概率較高，干預人員囑咐其每日多攝入粗纖維食物，飲食中加入麻油，并定期順時針按摩腹部，3次/d，15 min/次;吞咽困難：NIHSS評分 ≥10分者，運用蛙田飲水試驗，評估患者吞咽困難的程度，不能進食患者，嘗試使用鼻腸管留置喂養(yǎng)，減少患者的誤吸、反流和胃潴留;康復鍛煉指導：對NIHSS評分<10分者因為其生命體征基本穩(wěn)定，因而指導其實施步態(tài)和肢體協(xié)調(diào)性、平衡功能的訓練，其主要內(nèi)容包括：癱瘓肢體肌肉力量訓練和抗痙攣練習等;對NIHSS評分≥10分者，由于患者多存在昏迷狀況，干預人員協(xié)助患者進行被動關節(jié)屈伸鍛煉，并逐漸根據(jù)患者病情恢復情況過渡為主動康復鍛煉，2次/d，5 min/次。

1.4 觀察指標

1.4.1 神經(jīng)功能

1.4.2 日常生活能力

采用Barthel指數(shù)[7]評定量表對兩組干預前后日常生活能力進行評價，共10項內(nèi)容，總分100分。Barthel指數(shù)評分>60分，生活基本自理;41～60分重度功能障礙，日常生活需要幫助;21～40分重度功能障礙，日常生活依賴他人;<21分完全殘疾，日常生活完全依賴他人。

1.4.3 生活質(zhì)量

采用健康調(diào)查簡明量表[8]（SF-36﹚對兩組干預前后生活質(zhì)量進行評價，共8個方面，主要為生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能，精神健康。共36個條目，其計分方法是根據(jù)各條目不同的權重，計算分量表中各條目積分之和，得到分量表的粗積分，將粗積分轉(zhuǎn)換為0～100的標準分。通過標準分分布來評估測試者生存質(zhì)量狀況。分數(shù)越高則生活質(zhì)量越好

1.4.4 并發(fā)癥

統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，主要為壓瘡、腦疝、肺部感染，計算總并發(fā)癥發(fā)生率，進行比較分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后NIHSS評分及Barthel指數(shù)評分比較

干預后兩組NIHSS評分均顯著低于治療前，Barthel指數(shù)評分均顯著高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。干預后觀察組NIHSS評分低于對照組，Barthel指數(shù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組干預前后生活質(zhì)量評分比較

兩組干預后生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、心理、社會功能、情感職能、總體健康評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

顱腦是人體最為重要的器官之一，也是機體最脆弱的部位，在受到外界暴力打擊后會引發(fā)腦結構、功能遭受不同程度的損傷，而受損后通?；謴屠щy[9-10]。近年來由于我國交通、運輸業(yè)及建筑業(yè)的飛速發(fā)展，使得重型顱腦損傷發(fā)生率逐年上升[11]。重型顱腦損傷患者具有較高致殘率和致死率，對人類健康安全造成嚴重威脅。有相關調(diào)查結果顯示[12]，我國每年顱腦損傷患者發(fā)生率為1.0%～2.0%，而重癥顱腦損傷患者占顱腦損傷患者的18%～20%。目前對重癥顱腦損傷主要可采用手術治療，以盡快降低患者顱內(nèi)壓，避免占位效應引發(fā)繼發(fā)性顱腦損傷，緩解其神經(jīng)功能缺損程度。但手術雖可挽救患者生命，降低死亡率，但存活者仍會伴有不同程度的中樞神經(jīng)損傷，且易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此應給予此類患者有效干預措施以降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，促進患者盡快恢復。

釧運露[13]研究結果顯示，基于NIHSS評分將患者分為<10分組及≥10分組，并針對并發(fā)癥及危險因素實施相應護理干預取得了顯著效果。因此本研究將NIHSS評分10分作為節(jié)點，對評分<10分及≥10分者實施針對性干預。本研究結果顯示，觀察組干預后NIHSS評分低于對照組，Barthel指數(shù)評分高于對照組（P < 0.05）。提示通過基于NIHSS評分的干預，可加強神經(jīng)功能損傷患者的干預，及時采取預防措施，促進日常生活能力提升。有研究顯示[14]，重型顱腦損傷患者在神經(jīng)功能受損后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)仍然具有重組及代償能力，雖然部分壞死腦組織無法重生，但周圍神經(jīng)組織能夠通過軸突進行再生，從而為腦組織重塑打下基礎。常規(guī)干預措施中，護理人員對所有患者一視同仁，沒有側(cè)重點，無法有效滿足患者個性化護理需求。NIHSS評分表作為評估患者神經(jīng)功能缺損程度的常用量表，不僅簡便易行，且內(nèi)容全面，具有較高的信效度?；贜IHSS評分的干預通過對患者進行NIHSS量表評估，以判斷患者神經(jīng)功能受損程度。根據(jù)NIHSS評分=10分作為界限，對患者神經(jīng)功能受損程度進行分組，針對性采取干預措施及康復訓練，避免并發(fā)癥的發(fā)生。從而加快患者腦組織側(cè)支循環(huán)構建，促進神經(jīng)功能重塑及患者肢體恢復，最終促使其日常生活能力明顯提高[15-16]。本研究結果顯示，觀察組干預后生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、心理、社會功能、情感職能、總體健康評分均高于對照組（P < 0.05）。提示基于NIHSS評分的干預可改善患者生活質(zhì)量。分析其原因主要為，該干預模式通過合理評估患者病情，幫助患者提升恢復健康的信心，使其能夠主動積極配合醫(yī)護人員的治療和護理，促進機體盡快恢復，最終改善生活質(zhì)量[17-18]。本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低（P < 0.05）。分析原因主要與基于NIHSS評分的干預通過量表評估，根據(jù)患者病情實施針對性并發(fā)癥預防干預相關。隨著近年來社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，患者滿意度受到廣泛重視，且已成為醫(yī)護服務的標準[19-20]。通過實施基于NIHSS評分的干預能夠幫助患者消除潛在的危險因素，促進患者機體康復。

綜上所述，基于NIHSS評分的干預模式應用于重型顱腦損傷術后患者可減輕神經(jīng)功能缺損程度，改善日常生活能力和生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高滿意度，值得推廣。

[參考文獻]

[1]? 廖紅艷，陳云云.系統(tǒng)性急救護理程序在重型顱腦損傷患者急救中的應用效果[J].中國臨床護理，2018，10（3）：245-248.

[2]? 魏文桂，張艷景，張穎.不同溫度腸內(nèi)營養(yǎng)液對重型顱腦損傷術后胃腸功能障礙的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2018，24（22）：2686-2689.

[3]? Odgaard L，Aadal L，Eskildsen M，et al. Nursing Sensitive Outcomes After Severe Traumatic Brain Injury：a Nationwide Study [J]. J Neurosci Nurs，2018，50（3）：149-154.

[4]? 鄧李.顱腦損傷患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶及心肌酶的變化及臨床意義[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（5）：79-82.

[5]? Teasdale G，Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale [J]. Lancet，1974，2（7872）：81-84.

[6]? 侯東哲，張穎，巫嘉陵，等.中文版美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表的信度與效度研究[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2012，34（5）：372-374.

[7]? 張雅靜，張小蘭，馬延愛，等.Barthel指數(shù)量表應用于急性腦卒中患者生活能力測量的信度研究[J].中國護理管理，2007，7（5）：30-32.

[8]? 李魯，王紅妹，沈毅.SF-36健康調(diào)查量表中文版的研制及其性能測試[J].中華預防醫(yī)學雜志，2002，36（2）：109-113.

[9]? Aadal L，Mortensen J，Nielsen JF. Weight reduction after severe brain injury：a challenge during the rehabilitation course [J]. J Neurosci Nurs，2015，47（2）：85-90.

[10]? 馮妙堅，杜潔嫦，陳燕群.指法擴肛聯(lián)合大黃粉穴位貼敷治療重型顱腦損傷患者便秘的效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護理，2016，15（4）：9-12.

[11]? 李愛琴，陳洪英，張文源，等.音樂療法對ICU顱腦損傷意識障礙（Doc）患者意識的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（34）：87-89，92.

[12]? 劉來興，鄧軼鑫，劉福泉，等.顱腦創(chuàng)傷患者的顱內(nèi)壓相關參數(shù)與預后的相關性研究[J].中國醫(yī)學裝備，2019， 16（10）：85-88.

[13]? 鐘運露.護理風險管理在重型顱腦損傷患者高壓氧治療中的應用[J].上海護理，2016，16（2）：74-76.

[14]? 李岫煒，范宇召.路徑式早期康復護理對顱腦損傷患者肌肉廢用性萎縮的預防效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2017，23（29）：3757-3760.

[15]? 鄭川燕，李霞，馬靜，等.重型顱腦損傷患者術后發(fā)生呼吸機相關性肺炎的影響因素分析[J].中國實用護理雜志，2017，33（3）：183-187.

[16]? 藍飛紅，蔣維連，莫文靜.團體接納與承諾療法對顱腦損傷恢復期患者創(chuàng)傷后成長的效果研究[J].中國實用護理雜志，2019，35（7）：506-510.

[17]? 杜雪萍，陳燕珣，張映清，等.早期康復護理在顱腦損傷患者中的臨床應用及護理效果[J].中國醫(yī)藥科學，2019， 9（9）：110-113.

[18]? 葉春芬，王坤玉.不同喂養(yǎng)方式對重型顱腦損傷并發(fā)癥的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（4）：91-93.

[19]? 季艷，甄云，曾云香.失效模式和效果分析在降低重型顱腦損傷患者非計劃性拔管率中的應用[J].中國實用護理雜志，2017，33（6）：450-453.

[20]? 王建寧，周松，王婧，等.低溫腸內(nèi)營養(yǎng)液在預防重型顱腦損傷患者應激性潰瘍中的效果研究[J].中國實用護理雜志，2017，33（30）：2330-2333.

[21]? 周穎，單學棟，宋紅梅，等.間歇推進插管與螺旋型插管對重癥顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)的時效對比[J].中國醫(yī)學裝備，2018，15（5）：87-89.

[22]? 丁燕晶，李金庭，葉嘉輝，等.經(jīng)顱多普勒無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術在顱腦損傷患者中的應用研究[J].中國醫(yī)藥科學，2018，8（9）：106-108.

[23]? 李倩，劉菁，韓丁，等.高活菌數(shù)益生菌發(fā)酵乳聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)在顱腦損傷術后患者中的效果觀察[J].中國醫(yī)藥，2018，13（2）：224-226.

[24]? 張京芬.集束化護理在重癥顱腦損傷行機械通氣患者中的應用效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2018，24（20）：2452-2455.

[25]? 周筱春，趙凱怡，李霞，等.認知行為干預對重型顱腦損傷患兒照顧者照顧負擔及應對方式的影響[J].護理學報，2018，25（17）：50-54.

[26]? 唐翠，王濱琳.小組干預模式在中重度顱腦損傷患者照護者中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2018，24（6）：660-664.

[27]? 王妮娜，劉杰，尚瑞玲，等.預見性干預在重型顱腦損傷伴多器官功能障礙綜合征中的應用體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2018，23（6）：433-434.

（收稿日期：2019-10-29? 本文編輯：劉永巧）