曹衛(wèi)剛 楊振林

[摘要] 目的 探討以問題為導向（PBL）-病例為基礎(chǔ)（CBL）的教學模式在乳腺外科臨床教學中的應(yīng)用效果。 方法 選取2018年1月～2019年6月濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院乳腺外科臨床實習生66名，依據(jù)隨機雙盲法將其分為實驗組和對照組，每組33名。實驗組使用PBL-CBL教學法，對照組運用傳統(tǒng)教學法。實習結(jié)束后，兩組進行理論、技能操作考試。比較兩組專業(yè)知識、病史采集、乳腺查體、影像閱片、鑒別診斷、診療方案、體位及手術(shù)部位選擇、消毒及局部麻醉、手術(shù)操作評分。 結(jié)果 實驗組的乳腺查體、鑒別診斷、影像閱片、診療方案、總成績高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）;兩組的專業(yè)知識、病史采集、術(shù)前準備成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;實驗組學習興趣、臨床能力、臨床思維、學習能力、對教學模式認同度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 基于慕課的PBL-CBL教學模式在乳腺外科臨床教學中的應(yīng)用效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學法，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 慕課;PBL-CBL教學;乳腺外科;臨床教學

[中圖分類號] G434? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（b）-0027-04

Application of PBL-CBL teaching model based on massive open online course in clinical teaching of breast surgery

CAO Weigang? ?YANG Zhenlin

Depatment of Thyroid and Breast Surgery， Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University， Shandong Province， Yantai? ?264100， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of problem-based learning （PBL）-case-based learning （CBL） teaching model in clinical teaching of breast surgery. Methods Sixty-six clinical interns in breast surgery from January 2018 to June 2019 in Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical College were selected. According to the randomized double-blind method， they were divided into experimental group and control group， with 33 in each group. Experimental group was used the PBL-CBL teaching method， and control group was used traditional teaching methods. After the end of the internship， two groups were tested on theory and skill operation. The scores of professional knowledge， medical history collection， breast examination， image reading， differential diagnosis， diagnosis and treatment plan， body position and surgical site selection， disinfection and local anesthesia and clinical skills operation were compared between the two groups. Results The scores of breast examination， differential diagnosis， image reading， diagnosis and treatment plan and total scores of experimental group were higher than those of control group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There were no statistical differences in professional knowledge， medical history collection， preoperative preparation scores between two groups （P > 0.05）. The scores of learning interest， clinical ability， clinical thinking， learning ability and recognition of teaching model of experimental group were higher than those of control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion The effectiveness of the PBL-CBL teaching model based on massive open online courses in clinical teaching of breast surgery is better than traditional teaching methods， which is worthy promotion.

[Key words] Massive open online course; PBL-CBL teaching; Breast surgery; Clinic teaching

乳腺外科是普外科的重要分支，因其自身的特殊性，教學過程中患者隱私度高，臨床教學具有挑戰(zhàn)性。如何提高臨床學生的學習興趣，加深理論知識的認識，提高乳腺外科的教學質(zhì)量，是值得探討的問題。為此，筆者查閱相關(guān)文獻及參觀交流，總結(jié)出新的臨床教學模式，研究其在臨床教學中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年6月濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院乳腺外科臨床本科實習生66名為研究對象，按照隨機雙盲法分為實驗組和對照組，每組33名。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)講授（LBL）教學模式。課前：根據(jù)教學大綱要求，說明學習重點及難點，學生自行預習。課堂：帶教老師依據(jù)大綱要求，應(yīng)用多媒體輔助進行授課，按照教學大綱要求進行講授，理論知識講解后進行臨床技能操作練習。課后：學生復習課堂知識，不能理解問題，向帶教老師求教。實驗組采用以問題為導向（PBL）-病例為基礎(chǔ)（CBL）的教學模式。課前：根據(jù)教學大綱內(nèi)容，帶教老師精心設(shè)計講課流程，提出幾個重要問題，學生課前通過慕課（MOOC）自學。課堂：提出乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑問題，探討乳腺癌的發(fā)生機制及病理生理機制。結(jié)合CBL教學法，為學生提供真實的臨床案例，解決臨床實際問題。課后：對課堂知識進行鞏固、強化，拓展知識面，利用網(wǎng)絡(luò)與教師、同學進行充分的討論、學習及交流。兩組學生實習結(jié)束后，進行理論、技能操作考試。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組理論知識儲備比較? 滿分50分，包括專業(yè)知識25分、病史采集5分、乳腺查體5分、影像閱片5分、鑒別診斷5分、診療方案5分;考試內(nèi)容由臨床帶教老師根據(jù)教學大綱內(nèi)容及臨床教學內(nèi)容協(xié)商并出題，由教育處審核后進行考試。

1.3.2 兩組臨床技能操作比較? 滿分50分，包括術(shù)前準備10分、消毒及局部麻醉10分、體位及手術(shù)部位10分、手術(shù)操作20分;根據(jù)臨床技能操作標準，分步驟進行考核，由教育處安排專業(yè)臨床技能考官進行統(tǒng)一考試。

1.3.3 兩組教學質(zhì)量評價比較? 總分50分，包括學習興趣10分、臨床能力10分、臨床思維10分、學習能力10分和教學模式認可度10分。通過調(diào)查問卷評估教學效果，采用匿名調(diào)查，打分為主，同時問卷留有建議部分供自行填寫。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組理論知識成績比較

實驗組乳腺查體、鑒別診斷、影像閱片、診療方案、總成績高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）;兩組專業(yè)知識、病史采集評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組臨床技能操作成績比較

實驗組體位及手術(shù)部位選擇、消毒及局部麻醉、手術(shù)操作及總成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）;兩組術(shù)前準備評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組教學質(zhì)量評價比較

實驗組學習興趣、臨床能力、臨床思維、學習能力、對教學模式認同度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表4。

3 討論

乳腺外科學具有自身獨立的臨床特點和自成體系的診療方法。乳腺外科臨床教學特點包括①乳腺外科患者多為女性，享有隱私保密權(quán);②目前國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系極其緊張，患者維權(quán)意識逐漸增強，臨床實習、見習學生的參與，影響醫(yī)患關(guān)系;③與患者溝通少，缺乏溝通技巧，病史采集思路不清晰;④醫(yī)學生剛接觸臨床，希望多動手，而忽略了臨床的“愛傷”和人文關(guān)懷理念;⑤不注重臨床思維的培養(yǎng)和學習，疾病的診療思路不系統(tǒng)、連貫，臨床學習質(zhì)量不高。

MOOC是一種不分時間、地點、空間、大規(guī)模開放自行選擇的在線課程學習模式。MOOC的優(yōu)勢[1-2]：①在線學習;②根據(jù)自己的意愿報名、學習、人人平等;③教育機會平等;④優(yōu)質(zhì)教育資源共享，不用考進名校，在線就能學習名師的講課;⑤教育質(zhì)量提高，根據(jù)個人的興趣和要求學習自己想學的課程，使有限的精力投入到有用的學習中。

傳統(tǒng)LBL教學法又稱“口述教學法”，教師使用口頭語言集中傳授相關(guān)理論知識的教學模式。由臨床教師帶領(lǐng)學生床邊查房，然后病例討論，最后歸納總結(jié)，是以教師“講”和學生“聽”為主要授課形式[3-4]。這種方式優(yōu)點：①教師占主導作用，講授醫(yī)學知識系統(tǒng)、連貫;②短時間內(nèi)傳遞大量醫(yī)學知識，同時對多個學生講授，效率高。缺點：①單向傳授，學生缺乏主觀能動性;②不能因材施教;③被動學習，自學能力差。

PBL教學法于1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrows HS在加拿大麥克馬斯特大學創(chuàng)立，是一種以臨床問題激發(fā)學生學習動機并引導學生掌握學習內(nèi)容的教學方法[5-8]。實質(zhì)是以患者問題為基礎(chǔ)、以學生為中心的小組討論式教學。PBL特點：①以學生為中心，自主學習;②培養(yǎng)解決問題能力，加強團隊合作;③培養(yǎng)查閱文獻、鑒別信息和自主思考、分析問題的能力。CBL教學法是以真實病例為基礎(chǔ)，利用典型案例討論、剖析及具體解決的思路，引導學生主動思考、自主分析學習的教學模式[9-11]。CBL特點：①以臨床真實案例為基礎(chǔ)，提高學生學習興趣;②授課方式更靈活，調(diào)動學生主動能動性;③理論知識與現(xiàn)實病例相結(jié)合，培養(yǎng)學生臨床思維及分析、解決問題的能力?？傊?，PBL教學能夠提高學生的學習興趣，查閱文獻能力，主觀能動性增強[12-14];CBL教學能夠培養(yǎng)學生系統(tǒng)的臨床診療思維，臨床案例真實剖析，鞏固知識點[15-18]。

本研究采用基于MOOC為基礎(chǔ)的PBL-CBL教學方法來對實習生進行乳腺疾病教學。PBL教學法采用的是將問題作為教學的中心，在教學的過程中教師提出相關(guān)的問題，讓學生自主對問題進行思考，通過MOOC進行相關(guān)知識學習和思考，采用分組討論的方法，教師對學生的答案進行解析并結(jié)合知識點進行補充。CBL教學法主要是通過臨床真實案例進行教學，教師逐層講解案例中的知識點，使臨床案例和理論知識點相結(jié)合。學生能夠?qū)⒗碚摵蛯嵺`相結(jié)合，提高其自主思考的能力，課下可以通過MOOC與教師或同學之間共同探討，從而提高了學習的興趣。本研究結(jié)果顯示，實驗組乳腺查體、鑒別診斷、影像閱片、診療方案、總成績高于對照組，實驗組體位及手術(shù)部位選擇、消毒及局部麻醉、手術(shù)操作及總成績均高于對照組（均P < 0.05）?；贛OOC的PBL-CBL教學模式提高學生學習的興趣和課堂的互動性，學生的認可度明顯高于傳統(tǒng)教學模式（P < 0.05）。可能是因為PBL-CBL教學模式，學習方式更靈活，讓學生主動參與學習中，更容易獲得成就感;通過MOOC講解乳腺知識，學生更容易接受，多媒體輔助講解更生動，印象更深刻，學習興趣更高。

PBL-CBL教學模式靈活多變，適合不同層次的學生，PBL-CBL模式的結(jié)合讓臨床學生更感興趣，學習積極性更高，明顯提高學習效率，同時，學生對PBL-CBL模式認可度較高[19-23]。目前，還沒有一種教學模式，能夠完美地完成臨床見習教學工作。PBL-CBL教學模式需要帶教老師充分的備課及案例選擇和設(shè)計，因材施教，利用教學評估，根據(jù)同學反饋意見，不斷改進。

總之，對于乳腺外科臨床的教學，帶教老師必須有豐富的教學經(jīng)驗，重視見習教學。加強臨床醫(yī)學生入科教育，講解保護患者隱私的方法。課前與患者充分溝通，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生。以MOOC為基礎(chǔ)的PBL-CBL教學模式為臨床實習生提供了更自由、更快捷的學習方式，提高學生的學習興趣，加強師生間溝通，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，提高學生提出問題、分析問題、解決問題的能力，提高了臨床教學質(zhì)量。

[參考文獻]

[1]? 王毓珣.慕課利與弊之分析[J].天津市教科院學報，2018（4）：64-68.

[2]? 李靜.基于慕課背景下的小學語文教學方法淺析[J].信息技術(shù)與教學，2019（2）：138-139.

[3]? 譚勝.PBL教學法聯(lián)合CBL教學法與傳統(tǒng)教學法在胸外科教學中應(yīng)用效果對比[J].當代醫(yī)藥論叢，2018，16（19）：191-192.

[4]? 吳旺春，陳水鈺，彭演國，等.CBL聯(lián)合PBL教學法在神經(jīng)外科臨床教學中的應(yīng)用效果[J].當代醫(yī)學，2019，25（31）：188-189.

[5]? 王明明，林海鳳，張永春，等.慕課理念及PBL 教學法在中醫(yī)兒科學教學中的應(yīng)用[J].2018，16（11）：11-13.

[6]? 邊瑋瑋，孔雨佳，鄭愛麗，等.基于微課和微信的翻轉(zhuǎn)課堂模式在醫(yī)學實驗課程中的應(yīng)用探索[J].中國高等醫(yī)學教育，2018（1）：24-25，27.

[7]? 楊立強，倪家驤，宗銀東，等.PBL教學法在老年醫(yī)學教學中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（22）：137-140.

[8]? 隋洪玉，趙曉蓮，齊淑芳，等.淺議醫(yī)學留學生教育存在的問題及應(yīng)對措施[J].廣東化工，2018，45（6）：249，261.

[9]? 于冰，羅薇，李信，等.CBL與PBL結(jié)合的教學模式在急性胰腺炎臨床見習教學中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2019，14（5）：658-659.

[10]? 吳窮，蘇方.以案例為基礎(chǔ)的PBL教學法在臨床腫瘤學教學中的應(yīng)用探討[J].中華全科醫(yī)學，2016，14（5）：844-846.

[11]? 姬逸男，蔣奕，李秋云，等.CBL教學法在留學生全英文腫瘤學教學中的應(yīng)用研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2017， 9（17）：7-9.

[12]? 張瑾，白文佩.CBL教學法在婦產(chǎn)科全科醫(yī)學教育中的效果評價[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2017，31（11）：47-50.

[13]? 周侖，鄭凱，凃玲，等.PBL教學法結(jié)合CBL教學法在老年醫(yī)學教學中的應(yīng)用[J].中國病案，2017，18（5）：73-75.

[14]? 陶波，楊富松，陳瑞霞，等.PBL聯(lián)合CBL教學法在泌尿外科教學中的應(yīng)用[J].教育現(xiàn)代化，2019，64（85）：183-184.

[15]? 蘇明萍，李林佶，敬世霞，等.CBL教學模式聯(lián)合模擬培訓在臨床麻醉學教學中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導報，2019， 16（10）：71-74.

[16]? 龔艷萍，鄒秀和，劉楓，等.PBL結(jié)合LBL教學模式在甲狀腺外科臨床實習教學中的臨床應(yīng)用效果[J].中國醫(yī)藥導報，2019，16（10）：71-74.

[17]? 畢鴻雁，劉曉靜，脫厚珍，等.國際醫(yī)學留學生神經(jīng)病學臨床實踐教學體會[J].北京醫(yī)學，2018，40（1）：87-88.

[18]? 李安.案例教學法在婦產(chǎn)科臨床實習教學中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥科學，2019，9（11）：39-41，77.

[19]? 胡娜，楊亮，王亮，等.提升醫(yī)學實習生臨床思維能力策略研究[J].山東醫(yī)學高等專科學校學報，2017，39（1）：53-55.

[20]? 王守界.臨床醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2017，5（26）：30.

[21]? 馬梅，卓碧敏，吳志輝，等.PBL聯(lián)合CBL教學法在臨床檢驗醫(yī)學實習帶教中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學研究，2018， 16（36）：184-186.

[22]? 宋凡，楊光耀，亓來華.臨床醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2017，9（1）：39-40.

[23]? 邢曉華，邵長江，桑臨惠，等.PBL與CBL整合式教學法在口腔臨床實習中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019， 57（12）：130-132.

（收稿日期：2019-12-09? 本文編輯：劉明玉）