龍澤芳 黎恩知 陳德智

[摘要] 目的 研究12例抗N-甲基-D天門冬氨酸（NMDA）受體腦炎患者的臨床特點(diǎn)和護(hù)理原則。 方法 回顧性分析2017年2月～2018年2月四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的抗NMDA受體腦炎患者12例，均給予針對(duì)性的治療及護(hù)理方法，分析患者的一般資料、輔助檢查、治療及轉(zhuǎn)歸。 結(jié)果 腦電圖檢查結(jié)果示2例彌漫性慢波，7例額顳區(qū)的中高幅慢波，1例癇樣放電;腦脊液檢查示4例壓力增高，10例細(xì)胞數(shù)增多，7例腦脊液壓力增高;MRI檢查示4例頭部異常信號(hào);腹部影像學(xué)檢查示3例畸胎瘤。入院后均接受激素沖擊及丙種球蛋白療法。1例患者出院2個(gè)月后死亡，其余均好轉(zhuǎn)。 結(jié)論 抗NMDA受體腦炎的治療藥物多選擇激素治療和免疫球蛋白輸注，護(hù)理工作應(yīng)注意患者可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)并進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。

[關(guān)鍵詞] 抗N-甲基-M-天冬氨酸受體抗體;腦炎;癲癇;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R742.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（b）-0182-04

Clinical data analysis and nursing experience of 12 cases of anti - NMDA receptor encephalitis

LONG Zefang? ?LI Enzhi? ?CHEN Dezhi

Department of Neurology， West China Hospital of Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu? ?610044， China

[Abstract] Objective To study the clinical characteristics and nursing principles of 12 patients of N-methyl-D-aspartate （NMDA） receptor encephalitis. Methods From February 2017 to February 2018， 12 patients with anti-NMDA receptor encephalitis admitted to the Department of Neurology， West China Hospital of Sichuan University were retrospectively analyzed. All cases were given targeted treatment and nursing methods， the general information， auxiliary examination， treatment and outcome of the patients were analyzed. Results The results of electroen cephalogram showed that， 2 cases of diffuse slow wave， 7 cases of middle and high amplitude slow wave in frontotemporal area， 1 case of epileptiform discharge; cerebrospinal fluid examination showed 4 cases of increased pressure， 10 cases of increased cell number， 7 cases of increased cerebrospinal fluid pressure; Magnetic resonance imagine examination showed 4 cases of abnormal signals in the head; abdominal imaging showed 3 cases of teratoma. All patients received hormone shock and gamma globulin therapy after admission. One case died 2 months after discharge， the other were improved. Conclusion The treatment of anti-NMDA receptor encephalitis is hormone therapy and immunoglobulin infusion， nursing work should pay attention to the possible risk of patients and carry out targeted care.

[Key words] N-methyl-D-aspartate receptor antibody; Encephalitis; Epilepsy; Nursing care

抗N-甲基-D天門冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受體腦炎由Dalmau在2007年首次報(bào)道，該病患者的血清和腦脊液中可檢測到抗NMDA受體抗體，這對(duì)于此病的診斷具有重要意義[1-2]。此病發(fā)病與進(jìn)展較迅速，可能出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)異常改變甚至危及生命[3]，因此必須制訂嚴(yán)密、安全的護(hù)理策略[4]。本研究對(duì)12例自身免疫性腦炎患者的臨床資料和護(hù)理策略進(jìn)行了分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月～2018年2月四川大學(xué)華西醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科收治的抗NMDA受體腦炎的患者12例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考Mann等[5]文獻(xiàn)，以血清及腦脊液NMDA受體抗體檢查陽性為確診主要依據(jù)。12例患者中，男4例，女8例;年齡22～37歲，平均（28.24±9.31）歲;住院時(shí)間21～34 d，平均（29.68±5.46）d;好轉(zhuǎn)11例，死亡1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為抗NMDA受體腦炎;②隨訪時(shí)間在24周以上、資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他原因引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變;②既往接受過相關(guān)手術(shù)治療;③因耐受性等因素不適合參與研究;④存在心、肺等嚴(yán)重器官功能衰竭的癥狀。所有患者均進(jìn)行術(shù)前溝通，充分知曉研究目的并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

全部患者均接受輸注丙種球蛋白和激素的治療[6]。丙種球蛋白輸注以5 d為一療程。8例患者接受1個(gè)療程的治療，4例患者病情較重，輸注2個(gè)療程。同時(shí)根據(jù)患者其他的臨床癥狀如癲癇，通氣不足，躁動(dòng);顱壓異常升高等進(jìn)行抗癲癇，機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜及降顱壓的對(duì)癥治療。對(duì)3例確診畸胎瘤的患者進(jìn)行了手術(shù)切除術(shù)。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 穿刺護(hù)理? ①穿刺前：積極宣教疾病相關(guān)知識(shí);指導(dǎo)家屬撫觸患者背部;利用轉(zhuǎn)移注意力的方式使患者安靜，增強(qiáng)治療依從性;②穿刺中：指導(dǎo)穿刺過程，協(xié)助患者采取合適的體位，用動(dòng)作或語言等平復(fù)患者情緒;③穿刺后：去枕平臥、監(jiān)測生命體征;指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，積極行防墜床措施[7]。

1.2.2.2 用藥護(hù)理? ①激素治療：使用靜脈輸液泵嚴(yán)格控制藥品注入的速度和時(shí)間，聯(lián)用胃黏膜保護(hù)劑，并保持病房內(nèi)溫暖舒適。②免疫球蛋白治療：開始使用時(shí)，應(yīng)緩慢滴注，約30 min內(nèi)無不良反應(yīng)發(fā)生，則調(diào)節(jié)滴速至20～40滴/min[8]。

1.2.2.3 癥狀護(hù)理? ①癲癇發(fā)作：立即予以床邊保護(hù)，不得強(qiáng)行壓住患者肢體;②發(fā)熱：做好體溫護(hù)理，包括冰袋降溫、冷水擦浴、及時(shí)更衣等;③機(jī)體運(yùn)動(dòng)障礙：應(yīng)進(jìn)行有針對(duì)性地約束護(hù)理，避免意外的管道脫落造成生命危險(xiǎn);④精神異常：一旦出現(xiàn)先兆，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管并及時(shí)匯報(bào)，可采用約束帶預(yù)防[9]。

1.2.2.4 并發(fā)癥護(hù)理? ①肺部感染：開窗通風(fēng)，促進(jìn)病房內(nèi)空氣流通;及時(shí)增減衣物，避免發(fā)生感冒;堅(jiān)持霧化吸入、定期翻身拍背;吸痰并抗感染處理;②導(dǎo)管相關(guān)血源感染：選擇合適的穿刺位置，及時(shí)消毒并控制置管的時(shí)間，每天進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù);③胃腸功能障礙：避免輸注速度>100 ml/h，每日營養(yǎng)液總量≤1500 mL，營養(yǎng)液有殘留則應(yīng)及時(shí)減少輸注量;④皮膚不良反應(yīng)：在患者機(jī)體突出部位行貼膜保護(hù)，積極做好皮疹的護(hù)理[10]。

1.2.2.5 心理護(hù)理? 應(yīng)及時(shí)安撫并宣教癲癇發(fā)作的主要護(hù)理措施，及時(shí)疏導(dǎo)負(fù)面情緒;鼓勵(lì)患者早日恢復(fù)自主呼吸與自行進(jìn)食，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練與宣教。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

（1）患者的一般資料;（2）患者的輔助檢查結(jié)果：12例患者均進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，包括：①腰穿、腦脊液檢查：患者接受腰椎穿刺術(shù)，選用腰椎穿刺包（江蘇邁創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司）;入院首日即進(jìn)行穿刺及標(biāo)本送檢，重點(diǎn)檢查腦脊液NMDA受體抗體情況，選用NMDA受體抗體檢測試劑盒（艾美捷科技有限公司）;②血清抗體檢測：患者入院首日采集晨起血清樣本，選用NMDA受體抗體檢測試劑盒（艾美捷科技有限公司）對(duì)血清NMDA受體抗體進(jìn)行檢測，依據(jù)說明書要求操作。③磁共振;④腦電圖：利用視頻腦電圖機(jī)（上海維睿醫(yī)療設(shè)備有限公司）;⑤腹部CT或B超。（3）患者的治療及轉(zhuǎn)歸情況：隨訪時(shí)間2～12個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 12例患者的臨床表現(xiàn)

12例患者早期癥狀均為精神異常，并以精神異常為主訴入院就診?；颊弑憩F(xiàn)為精神亢奮、緊張、幻覺及性格的改變，并隨著病程的進(jìn)展逐步出現(xiàn)意識(shí)喪失，肢體痙攣抽搐，煩躁以及自主神經(jīng)功能紊亂等癥狀。全部患者均出現(xiàn)癲癇發(fā)作，全身痙攣抽搐、高熱、大汗等自主神經(jīng)紊亂的癥狀及通氣不足表現(xiàn)。

2.2 12例患者的一般資料及輔助檢查結(jié)果

12例患者均為抗NMDAR抗體陽性。腦電圖檢查顯示，1號(hào)和9號(hào)患者為正常，而異常的患者中，2例患者為彌漫性慢波，7例患者表現(xiàn)為額顳區(qū)的中高幅慢波，1例患者產(chǎn)生癇樣放電。腦脊液檢查中，所有患者血清及腦脊液NMDA受體抗體檢查（+），腰穿腦脊液壓力95～221 mmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）;4例患者出現(xiàn)壓力增高，10例患者出現(xiàn)細(xì)胞數(shù)增多，7例患者出現(xiàn)腦脊液壓力增高。MRI檢查發(fā)現(xiàn)，4例患者出現(xiàn)頭部異常信號(hào)，分別累計(jì)頂葉、海馬和顳葉。腹部影像學(xué)檢查顯示，3例患者存在畸胎瘤。見表1。

2.3 12例患者的治療及轉(zhuǎn)歸情況

12例患者入院后均接受激素+丙種球蛋白的治療。其中1例患者出院2個(gè)月后死亡，其余好轉(zhuǎn)。見表2。

2.4 典型患者

患者6，38歲，頭部MRI T2 FLAIR像可見右側(cè)海馬及基底節(jié)區(qū)高信號(hào)，見圖1A～B。患者12，31歲，頭部MRI可見雙側(cè)顳葉及額頂葉可見異常信號(hào)，見圖1C～D。

3 討論

自身免疫性腦炎是指中樞系統(tǒng)作為抗原受自身免疫系統(tǒng)的攻擊而導(dǎo)致一系列包括行為異常、精神異常等臨床癥狀的疾病[11-13]。抗NMDA受體腦炎的發(fā)病機(jī)制是機(jī)體生成抗NMDA受體的抗體，致使NMDA受體的數(shù)量和作用均得到較大抑制[14]。隨著病情的發(fā)展，患者可逐漸出現(xiàn)意識(shí)不清、癲癇、運(yùn)動(dòng)功能障礙，甚至威脅生命[15]。流行病學(xué)研究顯示[16]，抗NMDA受體腦炎常出現(xiàn)于伴發(fā)畸胎瘤的中年女性患者，與本研究的患者分布類似。本研究采用個(gè)性化護(hù)理，下面分析各護(hù)理措施的原因及要點(diǎn)：

①穿刺護(hù)理：本研究護(hù)理注重合理使用PDCA方法，以減輕患者緊張感和疼痛感，建立疾病康復(fù)的信心，同時(shí)顯著提高家屬的治療滿意度[17]。②用藥護(hù)理：用藥中應(yīng)注意藥物特征并積極規(guī)避不良反應(yīng)。③癥狀護(hù)理：患者可能合并癲癇發(fā)作、發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)障礙、精神異常等多種表現(xiàn)，癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)解開患者衣領(lǐng)并將頭偏至一側(cè)，避免發(fā)生呼吸道梗阻，同時(shí)輸注抗癲癇藥物以預(yù)防靜脈通路的異常[18]。④并發(fā)癥護(hù)理：肺部感染：長期臥床、機(jī)械輔助通氣等均會(huì)大大提高患者肺部感染的概率;導(dǎo)管相關(guān)血源感染：應(yīng)規(guī)避導(dǎo)管源性感染;胃腸功能障礙：應(yīng)嚴(yán)格控制營養(yǎng)液的種類與輸注速度;皮膚不良反應(yīng)：及時(shí)控制壓瘡、皮疹等不良反應(yīng)[19]。⑤心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)宣教，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療的依從性[20]。

4 小結(jié)

對(duì)抗NMDA受體腦炎的治療與護(hù)理對(duì)于患者的預(yù)后意義重大。治療的藥物多選擇激素治療和免疫球蛋白輸注，護(hù)理工作應(yīng)注意患者可能出現(xiàn)的生命危險(xiǎn)并進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、密切監(jiān)測、系統(tǒng)護(hù)理有利于改善患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2019-09-09? 本文編輯：封? ?華）