游偉 趙吉平 王麟鵬 王一戰(zhàn) 李彬

[摘要] 通過于書莊教授提出的“臨證五明”理論，強(qiáng)調(diào)針灸臨床須明確辨病、辨證、辨經(jīng)、選穴及治法;總結(jié)于書莊教授“臨證五明”應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，初步探析其針灸經(jīng)絡(luò)診療體系及學(xué)術(shù)思想;結(jié)合筆者臨床實(shí)踐，淺談應(yīng)用“臨證五明”理論診治疾病的體會。

[關(guān)鍵詞] 燕京;針灸;于書莊;經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

[中圖分類號] R245? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（a）-0122-05

Application and experience in Yanjing famous acupuncturist Yu Shuzhuang′s theory of “five definite answer in clinical practice”

YOU Wei1，2? ?ZHAO Jiping3? ?WANG Linpeng2? ?WANG Yizhan2? ?LI Bin2

1.Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China; 2.Beijing Key Laboratory of Acupuncture Neuromodulation， Department of Acupuncture and Moxibustion， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing? ?100010， China; 3.Department of Acupuncture and Moxibustion， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100700， China

[Abstract] The theory of “five definite answer in clinical practice” proposed by professor Yu Shuzhuang， it′s emphasized that acupuncturist should clarify diagnosis， syndrome differentiation， meridians and acupoints， treating methods. This paper summarizes professor Yu Shuzhuang′s experience in the application of his thoery， and preliminarily analyzes his academic thoughts about diagnosis and treatment. Combined with clinical practice， the author briefly talks about the personal experience of applying the theory of “five definite answer in clinical practice”.

[Key words] Yanjing; Acupuncture and moxibustion; Yu Shuzhuang; Experience summary

于書莊（1924～2009年），原名于養(yǎng)泉，河北安次縣人。他自幼立志學(xué)醫(yī)，16歲來到北京一家中藥鋪當(dāng)學(xué)徒，工作之余自學(xué)中醫(yī)，尤其重視中醫(yī)經(jīng)典古籍[1]。后正式拜師于前太醫(yī)院御醫(yī)馮濟(jì)卿先生學(xué)習(xí)，馮濟(jì)卿治病重視脾胃氣機(jī)[2]，這與他在臨床上提出辨證施針、注重調(diào)理脾胃氣機(jī)、重視針灸“通”與“調(diào)”的作用等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)有密切關(guān)系。于書莊在北京坐堂開業(yè)后，不滿足于只開方藥，又拜京城針灸名家張文祥先生為師學(xué)習(xí)針灸，張文祥取穴精少，手法獨(dú)特，這對于書莊后來的針灸學(xué)術(shù)思想形成起到了至關(guān)重要的作用[3]。

于書莊先后跟隨御醫(yī)馮濟(jì)卿及京城名醫(yī)張文祥學(xué)習(xí)，為北京地區(qū)宮廷醫(yī)學(xué)派代表人物之一[4-5]，燕京流派學(xué)術(shù)特色一脈相傳，形成了自己獨(dú)特的臨證思路和治療特色;在北京開業(yè)行醫(yī)數(shù)十載，進(jìn)入醫(yī)院后積極從事針灸臨床、科研及教學(xué)工作，為針灸傳承事業(yè)樹立了不朽功績，可謂一代燕京針灸名家。

于書莊認(rèn)為，醫(yī)者欲提高針灸臨床療效，臨證必須做到“五明”[6]，即臨證時通過四診及檢查后，對五個問題要做出明確回答：一是明確診斷;二是明確辨證;三是明確病經(jīng);四是明確治在何經(jīng)、取用何穴;五是明確施用何術(shù)、使用何法。筆者認(rèn)為“臨證五明”理論規(guī)范了針灸診療思路，對針灸從業(yè)者或初學(xué)者來說不啻為一盞“指路明燈”。本文通過總結(jié)于書莊“臨證五明”理論的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，淺談在臨床中運(yùn)用該理論診治疾病的心得體會。

1 “臨證五明”理論

1.1 明確病是何病

明確診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。西醫(yī)診斷，是通過客觀的觀察、檢驗(yàn)，明確患病的形態(tài)表現(xiàn)、部位及原因，是對疾病的靜態(tài)觀察，反映疾病的個性。中醫(yī)診斷的精髓是“辨證”，是對疾病表現(xiàn)出的癥狀、發(fā)生發(fā)展變化過程的動態(tài)觀察，反映疾病的共性。雖然中醫(yī)治病擅于抓住“共性”，強(qiáng)調(diào)“辨證”，但共性并不能完全代表個性。于書莊臨證時主張辨病應(yīng)用西醫(yī)病名，而施治當(dāng)宗中醫(yī)法則，取長補(bǔ)短乃是針灸取效的捷徑。

1.2 明確病屬何證

明確辨證。證反映了疾病的本質(zhì)，反映了影響疾病發(fā)生、發(fā)展的諸多因素的內(nèi)在聯(lián)系。辨證的目的是辨別病情之寒、熱，邪正之盛衰、虛實(shí)，以及病位之表里。辨證是論治的前提，只有明確了病屬何證，才能正確地決定治療法則。

1.3 明確證屬何經(jīng)

明確病經(jīng)。于書莊認(rèn)為“針灸辨證，以辨經(jīng)為要”，是針灸治病區(qū)分于藥物治病的最大特點(diǎn)，這就要求醫(yī)者首先要對經(jīng)絡(luò)、證候了然于胸，然后才能在臨證時有目的地對有關(guān)經(jīng)脈循行部位（皮部）和穴位進(jìn)行檢查。根據(jù)《素問·經(jīng)水》所載“審、切、循、捫、按，視其寒溫盛衰而調(diào)之”，將經(jīng)絡(luò)診察的方法歸納為“捫”“切”“審”“循”“按”五種，檢查內(nèi)容包括溫度，疼痛部位，皮部出現(xiàn)的血絡(luò)、腫脹、凹陷、皮下結(jié)節(jié)、條索等。根據(jù)經(jīng)絡(luò)診查所掌握的信息，綜合分析從而明確病經(jīng)。

1.4 明確治在何經(jīng)、取用何穴

明確取用何經(jīng)何穴。于書莊認(rèn)為，若想準(zhǔn)確選擇需要治療的經(jīng)絡(luò)和俞穴，一定要熟悉《靈樞·經(jīng)脈》中所記載的經(jīng)絡(luò)“是動病候”與“是主病候”。醫(yī)者需細(xì)致、深入地研究經(jīng)脈的主治范圍，以臨床病候?yàn)榫€索，以經(jīng)脈異常為依據(jù)，結(jié)合中醫(yī)理論及俞穴的相對特異性，才能比較準(zhǔn)確地分析、判斷該病治在何經(jīng)、取用何穴。

1.5 明確施用何術(shù)、使用何法

明確治療方法及手法。術(shù)，包括針刺法、艾灸法、火針法、放血法等，各有其不同的治療作用及適應(yīng)證;法，指毫針針刺手法，包括基本操作手法和補(bǔ)瀉手法，不同針刺手法可產(chǎn)生出不同的針感，從而達(dá)到不同的治療目的。于書莊認(rèn)為，選擇何種治療方法和針刺手法，要依據(jù)病情的虛實(shí)寒熱以及各種治法和針刺手法的作用來決定。

2 于書莊“臨證五明”應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

2.1 腰痛

于書莊認(rèn)為，引起腰痛的原因主要分為兩大類：一類是造成腰椎骨關(guān)節(jié)發(fā)炎、增生或破壞的，為器質(zhì)性腰痛，某些內(nèi)臟器官疾病引起的腰痛亦屬此類;一類是由于各種原因引起骨關(guān)節(jié)周圍的韌帶、筋膜發(fā)炎或受損，而不造成骨性結(jié)構(gòu)改變的，稱功能性腰痛。于老擅用彈撥昆侖穴的方法治療功能性腰痛，多一次而愈，但對于器質(zhì)性腰痛卻往往無效。如診治一婦女腰痛，按既往經(jīng)驗(yàn)給予針刺后溪、昆侖兩次后無效，經(jīng)進(jìn)一步問診，方知其患Ⅱ度子宮脫垂數(shù)年，平時小腹墜脹，腰痛不能平臥，遂改變?nèi)⊙?，針關(guān)元、子宮透曲骨、三陰交。經(jīng)治一次腰痛減輕，繼用上法加曲骨穴，共針六次，子宮已不脫出，腰痛得到明顯緩解[7]。

于書莊在診治腰痛時，除了明確西醫(yī)診斷外，也尤其重視辨別引起腰痛為病的經(jīng)絡(luò)。《靈樞·經(jīng)脈》載“肝足厥陰之脈……是動則病腰痛不可以俯仰”，說明足厥陰肝經(jīng)經(jīng)脈發(fā)生變動可致腰痛;但從《素問·刺腰痛論》及《針灸甲乙經(jīng)·腎小腸受病發(fā)腹脹腰痛引背少腹控睪第八》所記載的十四經(jīng)所出現(xiàn)的腰痛證候和取穴來看，引起足厥陰肝經(jīng)發(fā)生變動而致的腰痛并不限于一經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽之脈……是主筋所生病者……項(xiàng)背腰尻腘踹腳皆痛?！边@又說明足太陽膀胱經(jīng)是主治腰痛的經(jīng)脈。因此，臨證時要通過經(jīng)絡(luò)診察來確定具體疼痛部位和證屬何經(jīng)，選擇病變經(jīng)絡(luò)及穴位施治，做到有的放矢[8]。針對腰痛患者，還須檢查足太陽、足少陽經(jīng)下肢皮部是否出現(xiàn)血絡(luò)，對于出現(xiàn)血絡(luò)者，予刺絡(luò)出血效果甚佳。

2.2 胃痛

于書莊認(rèn)為，病名相同而辨證不同，則治療原則也完全不同，即所謂“同病異治”。例如同是急性胃痛的患者，一位男性因天氣炎熱、暴飲冷水而出現(xiàn)胃脘部劇痛，查其面色黃，苔薄白，脈伏，腹部未見外科體征，診為寒邪傷中胃痛，取中脘、內(nèi)關(guān)、足三里，針后痛稍減，但仍未完全緩解，繼而中脘、足三里加灸，灸后疼痛立止。另一位是老人，因與過繼兒子吵架，當(dāng)晚突然發(fā)生胃脘部及右下腹疼痛，伴嘔吐酸水，查其面青，腹部按之稍緊張，未現(xiàn)急腹癥體征，苔白，脈弦。診為肝氣犯胃胃痛，針刺內(nèi)關(guān)、太沖，疼痛有所緩解，但不久又痛，繼針足三里，無效，第三針刺人中，針入痛止。

兩例同是急性胃痛，病位相同，但辨證、辨經(jīng)均有差別。前者病經(jīng)與病位都在胃，貪涼飲冷屬寒證，故宗“寒則溫之”，于胃之募穴、下合穴針后加灸。后者病位在胃，但病經(jīng)在肝，暴怒傷肝屬實(shí)證，故針內(nèi)關(guān)、太沖疏肝行氣，但瀉實(shí)力量稍顯不足，故宗“臟實(shí)瀉腑”，刺督脈手足陽明之會人中穴，針入其痛立止。由此看出，辨證以決定治則，辨經(jīng)以決定取穴。

2.3 牙痛

于書莊認(rèn)為，針灸臨證除運(yùn)用八綱、臟腑等辨證方法外，還須進(jìn)行經(jīng)絡(luò)診察，根據(jù)癥狀和經(jīng)絡(luò)陽性反應(yīng)，辨清證屬何經(jīng)，然后取穴才有依據(jù)。若不知證屬何經(jīng)，只知胃痛取足三里，胸痹取內(nèi)關(guān)，雖似“循經(jīng)取穴”，實(shí)際上卻類似“對癥取穴”，使循經(jīng)取穴徒然流于形式[9]。

例如牙痛一病，《靈樞·經(jīng)脈篇》記載：“大腸，手陽明之脈……是動則病齒痛?！闭f明牙痛是大腸經(jīng)脈病，但未必所有牙痛取合谷穴都能起效。究其因，合谷是手陽明經(jīng)原穴，故只能治因手陽明本經(jīng)發(fā)病而導(dǎo)致的牙痛，但引起大腸經(jīng)脈發(fā)生病變的機(jī)制不盡相同，所以對于其他經(jīng)脈發(fā)病引起的牙痛則可能無效。同樣是實(shí)火證的劇烈牙痛，若按其大迎脈盛或上齒痛，則是足陽明胃火引發(fā)的手陽明經(jīng)脈病變，病本在足陽明，宜取大迎、內(nèi)庭穴;若按其大迎脈不盛，而陽溪脈盛或合谷壓痛、下齒痛，則是手陽明本經(jīng)發(fā)生病變，宜取合谷穴;若按其大迎脈、陽溪脈均不盛，而牙痛牽扯太陽穴或偏頭部痛，此時查其耳門、絲竹空、頷厭、曲鬢、完骨、竅陰、肩井等穴若出現(xiàn)壓痛，則證明是少陽風(fēng)火引發(fā)手陽明經(jīng)脈病變，病本在少陽，宜取耳門、絲竹空、頷厭、完骨等。若查無上述體征，僅見牙隱隱作痛，牙齒松動、干枯，則是足少陰虛火上炎引發(fā)手陽明經(jīng)脈病變，病本在足少陰，宜取太溪穴。這就是于書莊主張的“針灸辨證，首須辨經(jīng)”和“辨經(jīng)取穴”，體現(xiàn)了“治病必求于本”的原則。

2.4 面肌痙攣

于書莊除了重視辨病、辨證、辨經(jīng)外，對術(shù)（治療方法）和法（針刺手法）的選擇與運(yùn)用也頗有見地。于老認(rèn)為，針刺法、刺血法、艾灸法、火針法是針灸臨床主要的治療方法，其作用及適應(yīng)證各有不同：針刺法可調(diào)和氣血、平衡陰陽，為治病的主體，但其溫陽散寒作用弱于艾灸、火針，清熱瀉火作用弱于三棱針，故艾灸法、火法為針刺法的左臂，刺血法為其右臂。臨床上可一法單用、兩法合用或三法并用，不可偏廢[10]。此外，于書莊在發(fā)現(xiàn)“循經(jīng)感傳”現(xiàn)象后做了大量臨床研究，認(rèn)為“氣至病所”是提高針刺療效和針麻效果的重要條件之一[11-12]，故針刺時尤其重視激發(fā)經(jīng)氣，善于利用“行氣法”造成“循經(jīng)感傳”現(xiàn)象，通過“氣至病所”提高療效。

“行氣法”是指運(yùn)用手法激發(fā)，使經(jīng)氣由刺激點(diǎn)（肘膝以下穴位）開始，沿著所激發(fā)的經(jīng)絡(luò)到達(dá)“病所”的一種針刺手法，該手法與一般臨床治療手法有所不同，以柔和、持久、多次激發(fā)、針后患者感到舒適為特征[13-14]。例如于書莊曾利用“行氣法”治療原發(fā)性面肌痙攣145例[15]，除了根據(jù)辨證、辨經(jīng)及結(jié)合經(jīng)穴反應(yīng)取穴外，還在合谷、列缺、養(yǎng)老、外關(guān)穴施用行氣法，通過反復(fù)多次激發(fā)，使經(jīng)氣向上傳導(dǎo)，甚至可一直到達(dá)面部。于書莊在治療面肌痙攣時，認(rèn)為行氣法的治療效果優(yōu)于一般針刺法，還發(fā)現(xiàn)經(jīng)氣傳程越長，療效越好，而感傳不明顯，療效則較差[16]。

3 臨床應(yīng)用體會

3.1 辨病

筆者曾在門診遇一患者訴視物模糊，在眼科就診查視力下降明顯，余未發(fā)現(xiàn)異常，遂取眼周穴位進(jìn)行梅花針扣刺，配合針刺遠(yuǎn)端臂臑、光明等穴，治療3次未顯效，重新審視診斷，懷疑存在中樞神經(jīng)病變，查頭顱磁共振確診為雙側(cè)枕葉腦梗死所致的皮質(zhì)盲，遂改取標(biāo)準(zhǔn)頭針的枕上正中線及枕上旁線，并加取風(fēng)池、風(fēng)府、大椎、百會等治療腦病穴位，方才見效。此病例充分體現(xiàn)出明確西醫(yī)診斷的重要性，否則不但難以獲得療效，甚至還會耽誤患者病情，錯過最佳治療時機(jī)。臨床若能將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的診斷設(shè)備為我所用，在明確疾病診斷的前提下，再發(fā)揮針灸治療上的優(yōu)勢，兩條腿走路方可更加穩(wěn)健。所以，認(rèn)識疾病本質(zhì)，明確病變部位，看清疾病預(yù)后，是針灸臨床的第一步，對之后的辨證、辨經(jīng)、選穴、施術(shù)都有指導(dǎo)作用。

3.2 辨經(jīng)

筆者認(rèn)為，辨經(jīng)與辨證兩者應(yīng)該相輔相成，將經(jīng)絡(luò)辨證與中醫(yī)內(nèi)科常用的八綱、臟腑辨證相結(jié)合，可以使針灸臨床診治疾病更加全面、高效。若針灸不辨經(jīng)絡(luò)，單純像內(nèi)科辨證用藥一樣去選穴，如氣虛就扎氣海補(bǔ)氣、痰濕便扎豐隆化痰，恐將失去針灸治病的精髓與特色。如《靈樞·刺節(jié)真邪》所載：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動者，乃后取之而下之?！彼耘R床辨經(jīng)要在經(jīng)絡(luò)診察的基礎(chǔ)上進(jìn)行，相當(dāng)于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的物理診斷方法。于書莊曾經(jīng)的同事王居易先生，也一直積極倡導(dǎo)運(yùn)用“經(jīng)絡(luò)診察法”指導(dǎo)針灸臨床，他認(rèn)為通過經(jīng)絡(luò)診察發(fā)現(xiàn)變動經(jīng)脈，是臨床“辨經(jīng)”的基礎(chǔ)[17]。

患者主訴肩痛，臨證時若不進(jìn)行檢查，只憑患者主訴，是不能正確知道具體疼痛部位和病屬何經(jīng)的。根據(jù)“經(jīng)脈所過、主治所及”原則，肩關(guān)節(jié)疼痛主要責(zé)之于手三陽經(jīng)病變，患者如訴肩關(guān)節(jié)后部連及肩胛疼痛，考慮主要為手太陽小腸經(jīng)病變，沿手太陽經(jīng)探查時發(fā)現(xiàn)在養(yǎng)老、小海、肩貞、秉風(fēng)、天宗等穴有明顯壓痛，選穴時局部可取秉風(fēng)、曲垣、天宗、肩貞，遠(yuǎn)端可取后溪、養(yǎng)老、小海，同時還可根據(jù)“上病下取、左病右取”原則，在對側(cè)下肢遠(yuǎn)端取同名足太陽膀胱經(jīng)穴位，如承扶、委中、委陽，而不是一味按照經(jīng)驗(yàn)用穴取陽陵泉或條口。在辨經(jīng)取穴同時，再結(jié)合辨證選用治法，如寒凝者用火針或溫針灸，血瘀者刺血拔罐，氣滯者在前臂遠(yuǎn)端穴位使用“行氣法”，激發(fā)經(jīng)氣向肩部傳導(dǎo)。

經(jīng)絡(luò)既是疾病的反應(yīng)系統(tǒng)，又是疾病的治療系統(tǒng)。醫(yī)者應(yīng)以臨床病候?yàn)榫€索，以經(jīng)脈異常為依據(jù)，才能準(zhǔn)確判斷病屬于何經(jīng)，使選經(jīng)取穴具有客觀依據(jù)，方能真正理解喻嘉言所說的“不明臟腑經(jīng)脈，開口動手便錯”的意義[18]。

3.3 施術(shù)

施用何術(shù)是針灸臨床的最后一步，也是治療能否起效的直接環(huán)節(jié)。如何選擇合適的治療方法及針刺手法，既取決于對疾病的正確認(rèn)識、對證候的精確把握、對病經(jīng)的準(zhǔn)確診察，又取決于對各種治療方法和針刺手法的主要作用及適應(yīng)證的深刻認(rèn)識。

治療方法上，毫針的治療作用最廣，但其溫陽散寒作用次于艾灸，對寒邪較重者，毫針刺必須配合艾灸，尤其治療沉寒痼冷證應(yīng)該配合火針，方能達(dá)到治療目的;其祛瘀瀉熱作用亞于三棱針刺血，對熱痹、久痹血瘀者，必須配合刺血才能達(dá)到治療目的。于書莊的同事賀普仁教授總結(jié)出“賀氏針灸三通法”，將針灸治療方法高度概括為三種，即以毫針針刺為主的“微通法”，以火針及艾灸為主的“溫通法”，以三棱針刺血為主的“強(qiáng)通法”[19]。筆者認(rèn)為這三種方法互為補(bǔ)充，根據(jù)不同病情將三者靈活選擇運(yùn)用，往往事半功倍，切不可只用毫針，偏廢了艾灸、火針、刺血。

針刺手法的實(shí)質(zhì)是由不同性質(zhì)的針感、針刺方向、針刺深度、針感強(qiáng)度四方面因素組成的。不同性質(zhì)的針感可對患者產(chǎn)生不同的治療效果，從而治療不同性質(zhì)的疾病，如用燒山火手法產(chǎn)生熱感以治療虛寒證，透天涼手法產(chǎn)生涼感以治療熱證，滯針法產(chǎn)生抽搐感以治療內(nèi)臟下垂病等。針感的強(qiáng)度則與針刺手法、指力、時間、針刺的深淺及個體差異有關(guān)。激發(fā)經(jīng)氣使針感沿病經(jīng)向病所傳導(dǎo)的“行氣法”，比一般手法更強(qiáng)調(diào)針感的性質(zhì)、方向及強(qiáng)度，體現(xiàn)了針刺手法的本質(zhì)。筆者曾在臨床上治一耳鳴耳聾患者，常規(guī)辨經(jīng)取穴效果一般，遂在外關(guān)穴用行氣法，以小幅度快速捻轉(zhuǎn)、震顫手法行針，并不斷循經(jīng)叩擊催發(fā)經(jīng)氣，使經(jīng)氣向上傳導(dǎo)，患者感覺有針感傳導(dǎo)越過肘關(guān)節(jié)，突然自覺耳后發(fā)熱，耳內(nèi)堵悶感當(dāng)時減輕大半。但臨床實(shí)踐時也曾發(fā)現(xiàn)，“行氣法”對于老年患者、久病體虛或經(jīng)絡(luò)不敏感者效果一般，需要辨證審視。

4 病案舉隅

患者，男，31歲，主訴“后枕部疼痛1 d”，于2018年11月16日就診于北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科?；颊? d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，隨即自覺后枕部疼痛，有緊箍感，頸項(xiàng)僵硬不能俯仰，輕微惡心，未嘔吐，納眠可，二便調(diào)。查體：枕下肌群及兩側(cè)斜方肌上部肌肉緊張，壓痛（+），余未見明顯異常。舌脈：舌淡，苔薄白，脈浮緊。

診治經(jīng)過如下，辨病：完善頭顱CT后除外腦器質(zhì)性病變，結(jié)合癥狀、體征及起病過程，考慮非原發(fā)性頭痛，診為外感頭痛。辨證：屬衛(wèi)陽不固、外感風(fēng)寒。辨經(jīng)：外感寒邪傷及衛(wèi)陽，以后枕部疼痛為主，考慮為足太陽經(jīng)病變，查足太陽膀胱經(jīng)上玉枕、天柱、風(fēng)門、次髎、左秩邊穴有壓痛反應(yīng)。選穴及治法：雙側(cè)列缺、外關(guān)、天柱、大杼、風(fēng)門、左秩邊，行捻轉(zhuǎn)瀉法，大椎、風(fēng)門、肺俞拔罐。治療后當(dāng)時疼痛有所減輕，當(dāng)晚自服抗生素后燒退，一夜安眠，但次日晨起仍覺枕后疼痛，頭暈惡心，時有左側(cè)顳部跳痛，偶有耳鳴，再次來診。遂重新審視病情，詳細(xì)問其發(fā)病經(jīng)過，當(dāng)時正值初冬降溫，患者訴前日中午受風(fēng)，當(dāng)時自覺左側(cè)臀部發(fā)涼，午后即出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、后枕部疼痛等癥狀。再次經(jīng)絡(luò)診察發(fā)現(xiàn)，左側(cè)環(huán)跳、風(fēng)池、完骨穴也有明顯壓痛，重按時患者感到舒服。辨經(jīng)：足太陽及少陽經(jīng)合病。調(diào)整取穴及治法：左側(cè)環(huán)跳、風(fēng)池，雙側(cè)天柱、風(fēng)門、大杼、昆侖，其中環(huán)跳穴用“燒山火”手法，使熱感向腰骶部傳導(dǎo)，風(fēng)池穴向天柱穴方向透刺，用“行氣法”，使針感在后枕部放散。針后癥狀緩解，次日未再訴疼痛。

按：足少陽經(jīng)脈病候?yàn)椤爸鞴撬　^痛，頷痛……”，雖然足少陽膽經(jīng)病變所致頭痛多為側(cè)頭痛，但由于環(huán)跳穴為足少陽、足太陽經(jīng)交會穴，且足少陽經(jīng)筋“其支者……前者結(jié)于伏兔之上，后者結(jié)于尻”，足太陽經(jīng)筋“上腘中內(nèi)廉，與腘中并，上結(jié)于臀……其支者……上結(jié)于完骨”。故本例患者為“賊風(fēng)”（風(fēng)寒邪氣）由穴道（環(huán)跳穴）趁虛而入，足少陽經(jīng)受邪引發(fā)足太陽經(jīng)病變而致枕后疼痛，所以病本在足少陽，治宜先取足少陽經(jīng)穴環(huán)跳、風(fēng)池、完骨，再取足太陽經(jīng)循行所過的穴位，如風(fēng)門、大杼、天柱等?！断胭x》云：“冷風(fēng)冷痹疾難愈，環(huán)跳腰間針與燒?！痹摶颊呤軟霾课粸榄h(huán)跳穴所在處，經(jīng)絡(luò)診察亦發(fā)現(xiàn)左側(cè)環(huán)跳穴有明顯陽性反應(yīng)，故針對病因病機(jī)，選用熱補(bǔ)法（燒山火），并于風(fēng)池穴用行氣法使針感向病所傳導(dǎo)，一次而愈。本例患者，先是憑借經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為后枕部疼痛理應(yīng)是足太陽膀胱經(jīng)病變，通過查經(jīng)亦得到證實(shí)，遂以足太陽經(jīng)穴為主，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)用穴如列缺、外關(guān)等。但因問診不詳，忽視了隱藏的病因病機(jī)，且經(jīng)絡(luò)診察不夠仔細(xì)，未對可能存在病變的經(jīng)絡(luò)逐一檢查，最終造成辨經(jīng)、取穴、治法失宜，未取得應(yīng)有療效。故針灸治病，必須認(rèn)真、系統(tǒng)地對經(jīng)絡(luò)進(jìn)行檢查，通過診察判斷其證屬何經(jīng)，然后根據(jù)中醫(yī)理論進(jìn)行選經(jīng)取穴，選擇適宜的針刺手法或配合火針、刺血等方法，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)動機(jī)體內(nèi)在的調(diào)節(jié)功能，使失衡的氣血陰陽恢復(fù)平衡，從而達(dá)到治病目的。

5 討論

針灸治病與藥物治病，雖然都是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行，但各有其特點(diǎn)。中醫(yī)內(nèi)科病歷重點(diǎn)在理、法、方、藥，無法突出針灸重點(diǎn)。于書莊認(rèn)為針灸病歷的重點(diǎn)應(yīng)放在理、法、穴、術(shù)上，并且要突出記錄辨經(jīng)（經(jīng)絡(luò)診察）的部分[20]，故“臨證五明”原本是于書莊對書寫針灸病歷提出的五項(xiàng)具體要求。他經(jīng)過多年實(shí)踐體會到，在一個具體病歷中，凡是五項(xiàng)要求明確、記錄準(zhǔn)確得當(dāng)者，治療起來往往能夠胸有成竹，得心應(yīng)手，多能應(yīng)針取效;凡是五項(xiàng)要求不明確者，治療起來就心中無數(shù)，療效亦不理想。

“臨床五明”理論在一定程度上反映出針灸臨床的本質(zhì)，臨證時明確回答這五個問題，可以體現(xiàn)出針灸醫(yī)生縝密的思辨過程，對提高針灸臨床療效大有裨益。

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（收稿日期：2019-10-10? 本文編輯：李亞聰）