孫艷 劉峰 張義 周體操 王林江 陳颯 王舒 李廣智

【摘 要】 目的：調(diào)查西安市?？漆t(yī)院門診女性對人乳頭瘤病毒（HPV）的認知及預防性疫苗接種現(xiàn)狀，分析影響接種的因素，為HPV預防性疫苗的使用提供參考。方法：對西安市某婦幼醫(yī)院前來婦科門診就診的女性隨機發(fā)放調(diào)查問卷，用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，相關(guān)影響因素采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸。結(jié)果：西安市某婦幼醫(yī)院前來婦科門診就診的女性對HPV的知曉率為18.8%，HPV預防性疫苗接種率為4.3%;單因素分析結(jié)果顯示，不同婚姻狀況（χ2=13.519，P=0.004）、不同文化程度（χ2=12.928，P=0.004）、不同家庭月收入（χ2=11.760，P=0.012）、是否聽說過HPV預防性疫苗（χ2=13.250，P=0.000）對接種HPV預防性疫苗差異有統(tǒng)計學意義;多因素分析結(jié)果顯示，研究生及以上文化程度較高中及以下、知曉HPV較不知道HPV的接種HPV預防性疫苗更多，已婚的較未婚的接種HPV預防性疫苗更少。42.3%的女性接種HPV預防性疫苗是因為擔心患病，35.2%的女性未接種HPV預防性疫苗是因為不了解、備孕、年齡偏大等其他原因。結(jié)論：西安市專科醫(yī)院門診女性對HPV認知較低，HPV預防性疫苗接種率較低。將來應通過電視、廣播、報紙加大宣傳力度，醫(yī)務、疾控工作者是宣傳的中堅力量。

【關(guān)鍵詞】 宮頸癌;人乳頭瘤病毒;疫苗接種;影響因素

文章編號：WHR201908102

[Abstract] Objective：To investigate the current status of human papillomavirus （HPV） awareness and preventive vaccination among women in outpatient department of xi'an special hospital， and analyze the factors influencing vaccination， so as to provide references for the use of HPV preventive vaccine. Methods： A questionnaire was randomly distributed to women attending the outpatient department of gynaecology in a maternity and child hospital in xi'an.SPSS 20.0 software was used for data analysis.χ2 test was used for relevant influencing factors， and logistic regression was used for multivariate analysis. Results： The awareness rate of HPV was 18.8%，and the vaccination rate was 4.3%.Univariate analysis showed that different marital status（χ2=13.519，P=0.004）， education level （χ2=12.928，P=0.004）， monthly household income（χ2=11.760，P=0.012）， and whether or not one had heard of HPV preventive vaccine（χ2=13.250，P=0.000）had statistically significant differences in HPV preventive vaccine vaccination.The results of the multivariate analysis showed that those with a graduate degree or above had more HPV prophylactic vaccination than those with a high school education or below，those who knew HPV and those who did not，and those who were married had less HPV prophylactic vaccination than those who were unmarried.42.3% of women get HPV vaccine because they are worried about getting sick，and 35.2% of women don't get HPV preventive vaccine because they don't know about it，are pregnant，are older and other reasons. Conclusion： Outpatient women in xi'an special hospital have low awareness of HPV and low vaccination rate.In the future，the propaganda should be intensified through TV，radio and newspapers.Medical workers and disease control workers are the backbone of the propaganda.

[Key words]Cervical cancer;Human papillomavirus;Vaccination;Influencing factor

宮頸癌是女性第二大高發(fā)腫瘤，全世界每年約有53萬宮頸癌新發(fā)病例和27萬死亡病例[1]，2015年中國有新發(fā)病例9.89萬，死亡3.05萬[2]，嚴重危害女性健康。一直以來，預防宮頸癌的工作重點在于進行定期篩查和及早治療宮頸病變，但是宮頸癌的發(fā)病和眾多復雜因素有關(guān)，是基因、免疫、環(huán)境、社會行為等綜合因素影響的結(jié)果，因此定期篩查和及早治療并不能完全預防和控制宮頸癌[3]。1992年，WHO宣布高危型人乳頭瘤病毒（Human papilloma virus，HPV）感染是造成宮頸癌發(fā)生的主要原因。HPV是導致宮頸癌發(fā)生的無包膜雙鏈[4]，當前已經(jīng)探明的HPV亞型達到了100多種，而其中能夠引起人類生殖道感染的大約有40多種亞型。臨床上根據(jù)引起宮頸癌發(fā)生的危險性的不同，將HPV分為低危型（HPV6、11、42、43、44等）和高危型（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56等）。低危型HPV感染主要導致尖銳濕疣、扁平疣等良性病變，高危型HPV感染可導致包括宮頸癌在內(nèi)的生殖道惡性腫瘤的發(fā)生。

目前研制的HPV疫苗根據(jù)產(chǎn)生的作用分為預防性疫苗和治療性疫苗兩種類型[5]。通常來說，預防性HPV疫苗能夠誘導機體產(chǎn)生免疫應答，在反應過程中產(chǎn)生中和性的抗體，當HPV感染人體之前就能夠和病毒抗原相結(jié)合，從而有效預防HPV感染[6]。治療性疫苗的作用是引起特異性免疫反應，通過不同途徑將抗原傳遞給免疫系統(tǒng)，激發(fā)機體的免疫反應，從而清除HPV病毒。同時，機體接種治療性疫苗后會促進免疫細胞增殖，誘導患者特異性的CD4+T細胞和CD8+T細胞免疫反應，發(fā)揮免疫增強作用。2006年6月，美國成功上市了世界上第一批腫瘤疫苗，即Gardasil，這是一種宮頸癌的預防性疫苗[7]。2006年以后，越來越多的國家開始取得HPV疫苗的研究成果，目前國內(nèi)外共上市了3種預防性HPV疫苗，分別是默沙東的Gardasil 4（針對HPV6/11/16/18）、Gardasil 9（針對HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58）、Cervarix 2（針對HPV16/18）。二價、四價、九價HPV疫苗分別于2017年、2017年、2018年在中國大陸上市，我國也有很多公司正在從事新型HPV疫苗的研究，但是目前尚未應用于臨床。已有較多關(guān)于適齡女性[8]、大學生[9]對HPV疫苗的認知狀況及接種意愿調(diào)查，而?？漆t(yī)院門診女性對HPV的知曉及疫苗接種現(xiàn)狀調(diào)查較少，為了解西安市?？漆t(yī)院門診女性對HPV的認知及預防性疫苗的接種現(xiàn)狀，特開展以下調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2018年12月3日至12月7日，向西安市某婦幼醫(yī)院前來婦科門診就診的女性隨機發(fā)放調(diào)查問卷，共發(fā)放問卷620份，剔除不完整問卷16份，得到有效問卷604份，有效率為97.42%。

1.2 方法

參考文獻[10]，自行設計封閉式不記名結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷，經(jīng)預調(diào)查完善后使用，內(nèi)容包括年齡、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、婚姻狀況、居住地、戶口、保險類別、患病史、HPV預防性疫苗相關(guān)知識、接種情況等25個問題。調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓，充分告知調(diào)查對象此次調(diào)查的內(nèi)容、意義及填寫要求，問卷完成后統(tǒng)一回收，填寫問卷表示知情同意。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫、雙錄入及一致性檢驗;利用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析;人口學特征及HPV認知用率表示;相關(guān)影響因素采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

回收有效問卷604份，年齡主要集中在24～30歲（44.2%），文化程度多為本科（32.8%），職業(yè)多為公職人員/公司職員（31.6%），家庭月收入多為2000～4999元（41.9%），多為已婚（79.8%），多數(shù)人居住在西安市大于6個月（74.0%），戶口多為農(nóng)村戶口（51.7%），保險類型多為醫(yī)保（52.2%）。詳見表1。

2.2 HPV預防性疫苗知曉情況

2.2.1 HPV預防性疫苗聽說途徑和信任途徑 調(diào)查對象中有406例（67.2%）聽過、198例（32.8%）沒聽過HPV預防性疫苗。HPV預防性疫苗聽說途徑及信任推薦途徑見表2。

2.2.2 HPV的知曉情況 為了解調(diào)查對象對HPV的知曉情況，從25個問題中選取HPV引起疾病的傳播途徑、HPV預防性疫苗的最佳接種年齡這兩個與HPV較相關(guān)的問題，回答正確其中一題為“了解”，兩題均回答正確為“知曉”，答錯或回答不知道的均為“不知道”。結(jié)果顯示，216例（53.2%）知道HPV引起的疾病主要傳播途徑為性傳播，158例（38.9%）知道HPV預防性疫苗最佳的接種年齡為首次性行為之前，“了解”的有146例（24.2%），“知曉”的有114例（18.8%），“不知道”的有344例（57.0%）。

2.2.3 不同特征對象對HPV的知曉情況 結(jié)果顯示，不同年齡、不同文化程度、不同職業(yè)、不同家庭月收入、不同婚姻狀況、不同居住地、不同戶口類型、不同篩查結(jié)果對知曉HPV差異有統(tǒng)計學意義。詳見表3。

2.3 HPV預防性疫苗接種情況

2.3.1 接種情況 調(diào)查對象中，接種過HPV預防性疫苗的有26例（4.3%），其中接種二價、四價、九價HPV預防性疫苗的分別為5例（0.8%）、18例（3.0%）、3例（0.5%），此26例均聽說過HPV預防性疫苗，有17例接種過HPV預防性疫苗的人知道HPV引起的疾病主要傳播途徑為性傳播，同時知道HPV預防性疫苗最佳接種年齡在首次性行為之前。

2.3.2 接種原因 接種HPV預防性疫苗的原因見圖1。

2.3.3 未接種原因 未接種HPV預防性疫苗的原因見圖2，“其他”指年齡偏大、不知道在哪里接種等。

2.4 接種情況影響因素分析

2.4.1 單因素分析 結(jié)果顯示，不同婚姻狀況（χ2=13.519，P=0.004）、不同文化程度（χ2=12.928，P=0.004）、不同家庭月收入（χ2=11.760，P=0.012）、是否聽說過HPV預防性疫苗（χ2=13.250，P=0.000）、是否知曉HPV（χ2=42.801，P=0.000）對接種HPV預防性疫苗差異有統(tǒng)計學意義。

2.4.2 多因素分析 經(jīng)過共線性診斷，婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、聽說過HPV、知曉HPV這5個自變量的容差分別為0.933、0.759、0.844、0.672、0.642，方差膨脹因子（VIF）分別為1.071、1.317、1.185、1.489、1.558，均小于10，說明這5個自變量之間不存在共線性問題。以是否接種HPV預防性疫苗為因變量（0=未接種，1=接種），以單因素中有統(tǒng)計學意義的因素和專業(yè)角度對接種有影響的因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析（進入0.05，刪除0.10），結(jié)果見表4。

由表4可見，研究生及以上文化程度較高中及以下、知曉HPV較不知道HPV的接種HPV預防性疫苗更多，已婚的較未婚的接種HPV預防性疫苗更少。

3 討論

3.1 HPV認知及疫苗接種

本研究是一項針對婦幼?？漆t(yī)院門診就診女性關(guān)于HPV認知及預防性疫苗接種現(xiàn)況的調(diào)查，調(diào)查對象在就診女性中隨機選擇，調(diào)查結(jié)果顯示，67.2%的調(diào)查對象聽說過HPV，僅有24.2%的調(diào)查對象了解HPV，18.8%的人知曉HPV，相關(guān)知識缺乏，與某些報道相似[11-12]，高于山西省某農(nóng)村地區(qū)的11.8%[13]，但低于我國適齡女性總體知曉率29.8%[14]、浙江省的城市參與者的知曉率39.1%[15]、農(nóng)村參與者的知曉率27.1%[15]，低于我國經(jīng)濟相對發(fā)達的城市地區(qū)的46.9%[16]，遠低于香港和臺灣的50.0%[15，17-18]。目前報道多為HPV疫苗的接種意愿調(diào)查，本調(diào)查中西安市婦幼?？漆t(yī)院門診就診女性HPV預防性疫苗接種率較低，僅為4.3%。

3.2 接種影響因素

單因素分析得出，不同婚姻狀況、不同文化程度、不同家庭月收入、是否聽說過HPV預防性疫苗、是否知曉HPV對接種HPV預防性疫苗的影響均有差異。在美國，疫苗接種率和高等教育之間呈正相關(guān)，中低收入家庭接種率較低[19-20]。這是因為高文化程度者健康意識較強，較主動學習了解相關(guān)知識，接受新知識新事物的水平也較高。而高收入家庭具有一定的經(jīng)濟實力，故較易實施接種疫苗的行為。

也有報道認為家族癌癥史、密接史、患病史[21]均與接種有關(guān)，但單因素和多因素分析結(jié)果均顯示它們均與接種率無關(guān)，而婚前性行為態(tài)度、是否有兩個以上性伴侶、篩查結(jié)果也都與接種率無關(guān)，這可能是因為調(diào)查對象分類信息較相似，也可能與樣本量較小有關(guān)，需要進一步采用大樣本多中心分層抽樣研究驗證。Logistic多因素分析結(jié)果顯示，研究生及以上文化程度較高中及以下、知曉HPV較不知道HPV的接種HPV預防性疫苗更多，已婚的較未婚的接種HPV預防性疫苗更少。有42.3%的女性接種HPV預防性疫苗的原因是因為擔心患病，30.8%的是醫(yī)生推薦，23.1%的是朋友建議，而未接種疫苗的原因主要為不了解、年齡超了（35.2%）、安全性不確定（19.7%）、有效性不確定（15.0%）、沒必要（11.8%），預約不上（11.6%），擔心疫苗的安全性、有效性，與巴西[22]、美國[23]的研究結(jié)果一致，因為疫苗價格昂貴未接種的僅為6.4%，與唐桂丹等[14]的研究不同。未接種原因調(diào)查分析也證明了知曉HPV知識是影響接種率的最主要因素（P=0.000）。有研究[24]認為，接種HPV疫苗就會被懷疑為性亂或者會助長性亂，而正常的性生活或者沒有性生活是不會感染HPV的，只有那些性活躍的人或者有多個性伴侶的人才需要接種疫苗，本文Logistic多因素分析結(jié)果顯示已婚調(diào)查對象較未婚的接種率低，與該研究一致，說明對我國女性進行正確的性教育以提高接種率尤為重要。

3.3 局限性及展望

針對我國不同人群、不同地區(qū)女性的HPV認知及接種影響因素研究結(jié)果不盡相同，可比性有限，是因為研究設計的差異、標本量、抽樣方法、社會學人口學特征、研究對象特征、文化背景等方面不同，由于各地發(fā)展水平不同，抽樣方法也多為便利抽樣，故代表性較差。另外，調(diào)查問卷多為自行設計，也較少對問卷進行信效度檢驗，所以未來需要提高樣本的代表性，設計更科學的研究方法，使結(jié)論更可靠、更可信。

默沙東的HPV預防性疫苗在我國上市時間不長，我國的疫苗還在研發(fā)中，尚未應用于臨床，疫苗的安全性、有效性還需要進一步驗證，遠期效果仍無法確定，而且對于懷孕婦女的影響還未可知，對于已經(jīng)有性生活的人群、性活躍人群的保護效果還需要評估。在HPV近200種型別中，主要是高危型HPV引起宮頸癌，且70%以上由HPV16和HPV18所致。但在大多數(shù)宮頸癌前病變和宮頸癌患者中存在多種HPV感染，且宮頸癌前病變與宮頸癌組織中HPV亞型并不完全相同，因而難以確定誘發(fā)宮頸癌的HPV亞型。正因為HPV亞型眾多，故目前HPV疫苗的免疫效果并不十分理想[25]。目前使用的HPV疫苗雖然在歐美等發(fā)達國家預防宮頸癌效果良好，且它們對HPV31、33和45存在一定的交叉保護作用[26]，但由于發(fā)展中國家流行的高危型HPV的主要種類不同，故疫苗的預防效果也不同。未來，研究者會根據(jù)國家或地區(qū)HPV流行種類，研發(fā)不同的HPV多價疫苗或復合型疫苗。我國研究者正根據(jù)HPV流行的主要亞型進行HPV16、18和58復合疫苗的研究[27]，爭取盡早通過臨床試驗并上市使用。

當前，預防性疫苗的發(fā)展方向是降低疫苗成本，并增加疫苗覆蓋的HPV感染類型，預防性疫苗接種屬于一級預防、宮頸癌篩查屬于二級預防，接種疫苗并不能否認宮頸癌篩查的作用，宮頸癌防控還是要做好接種疫苗、及早診斷（篩查）、及早治療三級預防。由于我國女性對HPV的知曉率和接種率都較低，所以應該針對不同人群特點采用可行的健康教育模式，特別是對低收入、低文化程度、家庭主婦、農(nóng)村女性這類重點人群制定科學有效的疫苗推廣策略。

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