趙麗媛 崔慧鋮 聞 莉

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥學(xué)部， 北京100730）

中成藥是基于中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論，以中藥材為原料，按規(guī)定的處方、生產(chǎn)工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制成的具有一定規(guī)格的制劑［1］，具有療效確切、便于服用和攜帶、儲(chǔ)存簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床患者的青睞［2］。然而，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅對(duì)醫(yī)生開(kāi)具特殊藥品（如一類精神藥、特殊級(jí)別抗生素）處方權(quán)作了限定，未涉及中成藥處方權(quán)，故臨床中不但中醫(yī)師使用中成藥，西醫(yī)師亦可。但部分西醫(yī)師缺乏中醫(yī)理論知識(shí)，對(duì)患者病證不能從中醫(yī)角度作出準(zhǔn)確診斷，僅憑其癥狀就開(kāi)具中成藥，忽視了中醫(yī)診斷中最重要的“辨證論治”原則，導(dǎo)致臨床西醫(yī)使用中成藥存在藥不對(duì)癥、重復(fù)用藥等現(xiàn)象［3-5］。近年來(lái)，學(xué)者們大多對(duì)中成藥療效及安全性進(jìn)行研究［3-5］，鮮有關(guān)注如何對(duì)其進(jìn)行合理使用［6-7］?；诖?，本研究對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院西醫(yī)師開(kāi)具中成藥處方最多的科室——綜合內(nèi)科進(jìn)行了中成藥處方點(diǎn)評(píng)，分析使用中成藥過(guò)程中存在的問(wèn)題，再開(kāi)展調(diào)研及合理使用中成藥培訓(xùn)，評(píng)估培訓(xùn)成果，制定工作模式，以期為改善現(xiàn)階段單一的中成藥限量模式、進(jìn)一步提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平、探索未來(lái)合理使用中成藥工作模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集 參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)方法，從首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院南區(qū)門診藥房2018 年7 月至9 月的處方中每個(gè)月抽取1 d，共3 d，共計(jì)7 488 張，再?gòu)闹羞x取全部由西醫(yī)師開(kāi)具的1 344 張?zhí)幏?，科室以綜合內(nèi)科最多，有436 張。

1.3 問(wèn)卷設(shè)計(jì)及發(fā)放 根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果結(jié)合文獻(xiàn)［12-14］，就綜合內(nèi)科使用中成藥存在的問(wèn)題自行設(shè)計(jì)“我院綜合內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)中成藥使用認(rèn)知情況”調(diào)查問(wèn)卷，并在該科室醫(yī)護(hù)人員中發(fā)放。問(wèn)卷采用不記名、筆答題形式，內(nèi)容涵蓋被訪者基本信息、臨床使用中成藥頻率及原因、對(duì)中成藥使用的認(rèn)知等方面。

1.4 藥學(xué)培訓(xùn) 根據(jù)綜合內(nèi)科使用中成藥品種排名（前三名）、調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果及處方點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)的問(wèn)題，制作“合理使用中成藥”系列培訓(xùn)課件，并在科室開(kāi)展培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括感冒藥、止咳類中成藥、治療腎病類中成藥三部分，培訓(xùn)對(duì)象為醫(yī)師、護(hù)士。培訓(xùn)前，選擇醫(yī)師、護(hù)士各10 人，以問(wèn)卷筆答形式對(duì)培訓(xùn)相關(guān)中成藥應(yīng)用知識(shí)進(jìn)行考核，記錄結(jié)果。

1.5 培訓(xùn)效果評(píng)估 所有培訓(xùn)結(jié)束后2 周，再次對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核，與培訓(xùn)前結(jié)果作對(duì)比。并且在培訓(xùn)結(jié)束后1個(gè)月，對(duì)該科當(dāng)月開(kāi)具的中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 西醫(yī)師開(kāi)具中成藥處方 2018 年7 月至9 月，綜合內(nèi)科西醫(yī)師開(kāi)具中成藥處方436 張，占所有科室西醫(yī)師開(kāi)具的32.44%，其中不合理處方有13 張，占總數(shù)的2.98%，具體見(jiàn)表1。

表1 綜合內(nèi)科西醫(yī)師開(kāi)具中成藥處方不合理的原因

由此可知，不合理原因大多為重復(fù)用藥，主要集中于同類中成藥聯(lián)合應(yīng)用，例如清熱解毒軟膠囊與連花清瘟顆粒聯(lián)用、百令膠囊與金水寶片聯(lián)用等，這是由于西醫(yī)師僅憑自己臨床經(jīng)驗(yàn)盲目聯(lián)用成分相近、作用相似的中成藥，容易造成患者藥物服用超量，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。其次是藥物選擇不合理，例如診斷帶狀皰疹時(shí)使用復(fù)方雙花片、診斷過(guò)敏性咽喉炎時(shí)使用藍(lán)芩口服液等，究其原因，一方面是西醫(yī)師對(duì)中醫(yī)藥理論的了解不全面，往往根據(jù)患者自述癥狀或藥品說(shuō)明書中的西醫(yī)病癥名稱使用，缺乏辨證論治；另一方面，西醫(yī)師對(duì)中成藥成分組成不清楚，對(duì)其功能主治理解錯(cuò)誤，導(dǎo)致藥不對(duì)癥，影響治療效果。

2.2 綜合內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)中成藥使用的認(rèn)知情況 調(diào)研結(jié)果顯示，綜合內(nèi)科大多數(shù)西醫(yī)師基于藥物不良反應(yīng)少、療效確切兩方面優(yōu)勢(shì)，傾向于通過(guò)中西藥結(jié)合的方式進(jìn)行治療；在使用依據(jù)上，主要是藥品說(shuō)明書（80%），其次是臨床經(jīng)驗(yàn)（60%），而按照中醫(yī)藥理論和《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［10］使用的僅占30%；該科室西醫(yī)師因患者要求開(kāi)具中成藥的比例高于中藥師，可能與他們?nèi)粘９ぷ鞣泵Γ瑳](méi)有更多的時(shí)間詳細(xì)咨詢中藥師有關(guān)，提示無(wú)論是醫(yī)師還是患者，在使用中成藥時(shí)都存在盲目性和不規(guī)范性。在本次調(diào)查中，絕大多數(shù)綜合內(nèi)科西醫(yī)師對(duì)中醫(yī)辨證論治的理論不了解，非常熟悉的只有1 人，僅占受訪總數(shù)的5%，這可能與大多數(shù)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮有針對(duì)中醫(yī)藥理論及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)有關(guān)。

另外，絕大多數(shù)西醫(yī)師不了解中成藥不良反應(yīng)，如果發(fā)生不良反應(yīng)也僅以停藥處理為主，嚴(yán)重者給予抗組胺藥物以緩解過(guò)敏癥狀，但不清楚后續(xù)相關(guān)處理，同時(shí)對(duì)導(dǎo)致中成藥藥害事件的認(rèn)識(shí)仍偏向于藥物不合理使用。另外，他們對(duì)中成藥本身及其配伍禁忌方面的認(rèn)識(shí)不足，并且僅局限于說(shuō)明書內(nèi)容，也導(dǎo)致將該事件歸咎于中成藥本身的藥理毒理作用。

在對(duì)中成藥知識(shí)培訓(xùn)方面的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)師均表示愿意參加相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，這也反映出他們對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)的極大渴求，并且有90%西醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)由臨床中藥師擔(dān)任此項(xiàng)工作更合適，這也肯定了中藥師在促進(jìn)臨床合理用藥中不可或缺的作用。

2.3 綜合內(nèi)科中成藥知識(shí)培訓(xùn)

左達(dá)反過(guò)來(lái)安慰他：“小伙子，你太緊張了，賭博嘛,玩玩而已。這樣吧，我不趁人之危，這錢包作價(jià)一萬(wàn)，我用一萬(wàn)和你賭，你有五十次的機(jī)會(huì)把錢包贏回去，怎么樣？我這不算欺負(fù)你吧？”

2.3.1 培訓(xùn)對(duì)象及方式 參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第二版）［15］《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知（中成藥版） 》［16］和《新編中成藥合理應(yīng)用手冊(cè)》［17］，編寫了“合理使用中成藥” 系列培訓(xùn)資料，具體內(nèi)容包括合理使用感冒類中成藥、止咳化痰中成藥的臨床應(yīng)用、腎病類中成藥的合理使用3個(gè)系列，由1 名具主管資質(zhì)的中藥師從2018年11 月起，對(duì)綜合內(nèi)科全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，每周1次，每次30 min，培訓(xùn)方式以處方點(diǎn)評(píng)中常見(jiàn)問(wèn)題為切入點(diǎn)，應(yīng)用Power Point 進(jìn)行演示講解。培訓(xùn)結(jié)束后，向科室發(fā)放全部相關(guān)資料。

2.3.2 培訓(xùn)效果評(píng)估 共有20 名醫(yī)護(hù)人員參與培訓(xùn)效果調(diào)查，工齡1～22 年，平均工齡10.38 年；初級(jí)職稱4 人，中級(jí)職稱12 人，副高級(jí)職稱4 人，見(jiàn)表2。由此可知，培訓(xùn)前綜合內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)感冒、止咳、腎病類中成藥相關(guān)知識(shí)的掌握均較差，尤其是腎病類中成藥，5 項(xiàng)中有2 項(xiàng)正確開(kāi)方率僅10%，5 項(xiàng)正確率最高的也未達(dá)到50%，表明他們對(duì)中成藥辨證論治不太了解，難免出現(xiàn)偏差或重復(fù)用藥；培訓(xùn)后，他們對(duì)中成藥相關(guān)知識(shí)的掌握顯著提高，感冒、止咳類中成藥應(yīng)用的正確率均達(dá)到100%，涉及中醫(yī)基礎(chǔ)理論的“腎病水腫辨證” 也達(dá)到了80%。

表2 培訓(xùn)前后綜合內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)中成藥相關(guān)知識(shí)的掌握情況

2.4 處方再評(píng)價(jià) 全部培訓(xùn)結(jié)束后1個(gè)月，對(duì)2018 年12月綜合內(nèi)科西醫(yī)師開(kāi)具的中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)中藥處方數(shù)較前期增加了14.48%，而金額反而下降了5.73%，說(shuō)明通過(guò)合理用藥培訓(xùn)西醫(yī)師有了明確用藥依據(jù)，盲目聯(lián)用的現(xiàn)象有所減少，有效節(jié)約了醫(yī)療資源。同時(shí)，培訓(xùn)后12 月不合理處方率與培訓(xùn)前比較，平均下降39.41%，一方面驗(yàn)證了培訓(xùn)效果；另一方面也說(shuō)明開(kāi)展合理使用中藥的培訓(xùn)工作能降低不合格處方率，規(guī)范臨床用藥。

2.5 合理使用中成藥工作模式

2.5.1 處方點(diǎn)評(píng) 中成藥處方點(diǎn)評(píng)工作的目的是發(fā)現(xiàn)和匯總臨床中成藥使用過(guò)程中存在的問(wèn)題，促進(jìn)合理用藥，也可作為中藥藥學(xué)培訓(xùn)的切入點(diǎn)。初級(jí)中藥師具備一定的中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論，可由他們完成該項(xiàng)工作，點(diǎn)評(píng)中如遇到不確定的處方，可通過(guò)查詢資料予以解決；對(duì)于有爭(zhēng)議的處方，可集中匯總至中高級(jí)中藥師進(jìn)行二次點(diǎn)評(píng)，提高了中藥師處方審核的能力，促使基層藥師不斷學(xué)習(xí)和豐富自身的專業(yè)知識(shí)。

2.5.2 問(wèn)題匯總及藥學(xué)培訓(xùn) 每季度末，由中級(jí)以上中藥師對(duì)處方點(diǎn)評(píng)或醫(yī)囑干預(yù)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行集中匯總，以其為培訓(xùn)切入點(diǎn)，針對(duì)臨床科室用藥特點(diǎn)制定相應(yīng)培訓(xùn)課件，這既可使培訓(xùn)內(nèi)容更加有的放矢，避免流于形式，又有利于加強(qiáng)藥學(xué)部門與臨床科室的協(xié)作。同時(shí)，中級(jí)以上中藥師具有一定的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，還可由其完成中藥不良反應(yīng)信息收集工作，豐富中成藥使用安全性的內(nèi)容。

2.5.3 反饋與改進(jìn) 藥學(xué)部門可與醫(yī)院管理部門聯(lián)合，更深入地開(kāi)展合理使用中成藥的工作。由醫(yī)院管理部門牽頭，定期對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核以評(píng)估學(xué)習(xí)效果，將考核結(jié)果與科室績(jī)效相關(guān)聯(lián)。同時(shí)，定期收集臨床科室對(duì)藥學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容的需求反饋，為進(jìn)一步開(kāi)展工作提供突破點(diǎn)，并由臨床中藥師每月隨機(jī)對(duì)臨床科室西醫(yī)使用中成藥的情況進(jìn)行督導(dǎo)，從而實(shí)現(xiàn)中成藥合理使用工作制度化、系統(tǒng)化。

3 討論

近年來(lái)，中藥臨床藥學(xué)及臨床中藥師對(duì)患者疾病治療過(guò)程的作用不斷增加［18-19］，但首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院作為綜合型三甲醫(yī)院，臨床藥學(xué)部門近20 名臨床藥師中沒(méi)有一名專職臨床中藥師，中藥處方點(diǎn)評(píng)均由西藥師完成，而且本院合理應(yīng)用中成藥的工作也僅限于對(duì)藥品發(fā)放數(shù)量的限制，并未從本質(zhì)上實(shí)現(xiàn)中成藥的合理使用。本研究對(duì)本院綜合內(nèi)科西醫(yī)開(kāi)具的中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)其中存在的主要問(wèn)題為重復(fù)用藥、藥物選擇不合理，占比92.31%，這與絕大多數(shù)西醫(yī)師未接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)密切相關(guān)；通過(guò)中成藥使用認(rèn)知調(diào)研發(fā)現(xiàn)，臨床西醫(yī)師普遍缺乏中醫(yī)藥理論知識(shí)背景，對(duì)中成藥說(shuō)明書理解不到位，導(dǎo)致治療效果不佳、醫(yī)療資源浪費(fèi)、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)［20-21］。

中藥師對(duì)西醫(yī)師進(jìn)行合理使用中成藥的培訓(xùn)時(shí)，能有效減少不合理中成藥處方，但一兩次培訓(xùn)僅是短期效應(yīng)，只有反復(fù)培訓(xùn)才能提高合理使用中成藥的意識(shí)。同時(shí)，中藥師應(yīng)善于從工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，積極追蹤和上報(bào)中成藥不良反應(yīng)，并在臨床開(kāi)展有針對(duì)性的培訓(xùn)，內(nèi)容可不僅限于中成藥使用，還可涵蓋中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、中成藥不良反應(yīng)的處理等，加深西醫(yī)師對(duì)“辨證論治” 的理解，這樣才能改變其不合理用藥習(xí)慣，最終實(shí)現(xiàn)以處方點(diǎn)評(píng)、問(wèn)題總結(jié)、藥學(xué)培訓(xùn)、反饋改進(jìn)為主要內(nèi)容的工作模式。

同時(shí)，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部中成藥處方權(quán)制度［22-24］，可參考抗生素分級(jí)管理制度及麻醉藥品處方權(quán)管理模式，采用電腦系統(tǒng)限制、內(nèi)部培訓(xùn)、定期考核等手段，在醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)向西醫(yī)師開(kāi)放中成藥處方權(quán)?；诂F(xiàn)階段醫(yī)患雙方使用中成藥的正常需求，未獲得中成藥處方權(quán)的西醫(yī)師雖有權(quán)開(kāi)具中成藥，但可限制其使用品種及數(shù)量，如含有毒性成分者；已獲得處方權(quán)者雖可不受限制，但仍需通過(guò)定期考核，若不合格則暫時(shí)對(duì)其中成藥處方權(quán)進(jìn)行限制，并納入科室績(jī)效管理，這樣既可杜絕西醫(yī)師不經(jīng)辨證論治導(dǎo)致的藥物不合理使用現(xiàn)象，也能激發(fā)他們主動(dòng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識(shí)的積極性。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究對(duì)臨床西醫(yī)師不合理用藥進(jìn)行分析、培訓(xùn)并持續(xù)改進(jìn)，建立以中醫(yī)藥知識(shí)為基礎(chǔ)的合理用藥培訓(xùn)管理模式，能降低不合格處方率，提高合理用藥水平，節(jié)約醫(yī)療資源，進(jìn)而真正發(fā)揮臨床中藥師在治療團(tuán)隊(duì)中的作用，使其面向臨床、面向患者，與中醫(yī)師、護(hù)士共同參與臨床疾病診療，實(shí)現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)合理的用藥。