盧蔭竹

(廣西河池市人民醫(yī)院康復(fù)科，河池市 547000，電子郵箱：lumzhumen@sina.com)

吞咽是機體攝入食物維持營養(yǎng)需求的生理活動，吞咽功能障礙會導(dǎo)致機體無法經(jīng)口有效安全進食，無法獲取所需的水分和營養(yǎng)[1]。吞咽障礙是腦卒中最常見的臨床表現(xiàn)之一，發(fā)生率達27%～85%，超過50%的患者持續(xù)時間>6個月[2]。腦卒中后吞咽障礙若不能早期評估、早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，可引起脫水、營養(yǎng)不良、支氣管感染、誤吸性肺炎等并發(fā)癥，延長患者住院時間，增加醫(yī)療耗費，降低生活質(zhì)量，甚至增加患者病死率[3]。國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning,Disability,and Health,ICF)是世界衛(wèi)生組織于2001年正式頒布用于對疾病相關(guān)功能狀態(tài)進行評估的最全面的評價工具之一，包括身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動和參與、環(huán)境和個體因素4個部分，每個部分又細分為各亞類，是在“功能”基礎(chǔ)上進行測評的術(shù)語系統(tǒng)[4]。Threats[5]從ICF中提煉出60條用于評定吞咽障礙的核心條目，董藝等[6]在此基礎(chǔ)上進一步提煉出34條全面涵蓋吞咽障礙各個方面的核心條目，為吞咽障礙的評估和康復(fù)干預(yù)提供了工具和方法。本研究采用吞咽障礙ICF 34條核心項目評估腦卒中患者吞咽障礙，根據(jù)評估結(jié)果實施針對性康復(fù)護理干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年6月在我院住院治療的腦卒中吞咽障礙患者100例為研究對象。入組標準：診斷符合腦卒中診斷標準[7]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實為腦出血或腦梗死；病情平穩(wěn)處于康復(fù)期；臨床檢查顯示吞咽功能障礙；首發(fā)吞咽功能障礙；患者神志清醒、意識清晰，認知功能正常，有一定的語言溝通能力，能理解和配合醫(yī)護人員的指令；洼田飲水試驗[8]3～5級；患者及家屬知情同意并自愿參與。排除標準：病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定；有精神疾病和認知功能障礙；口咽部和食管結(jié)構(gòu)異常，喉頸部有金屬內(nèi)置物；有口咽部手術(shù)史；合并心、肝、腎等嚴重疾??；非腦卒中導(dǎo)致的吞咽障礙。將100例患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例，對照組男性31例，女性19例，年齡53～76(63.45±1.70)歲；病程7～47(20.47±1.85)d；卒中類型：腦出血17例，腦梗死33例；洼田飲水試驗分級：3級14例，4級27例，5級9例。觀察組男性33例，女性17例，年齡51～75(63.29±2.00)歲；病程6～48(20.26±1.63)d；卒中類型：腦出血20例，腦梗死30例；洼田飲水試驗分級：3級16例，4級24例，5級10例。兩組患者在性別、年齡、病程、卒中類型、洼田飲水試驗分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予腦卒中吞咽障礙康復(fù)基礎(chǔ)訓(xùn)練，內(nèi)容包括發(fā)音訓(xùn)練、舌部肌肉運動訓(xùn)練、頰部肌肉及口輪匝肌運動訓(xùn)練、喉抬高運動、屏氣、發(fā)聲訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練和咽部冰刺激訓(xùn)練等，2～3次/d。觀察組患者在對照組康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用吞咽障礙ICF 34條核心項目[6]對患者吞咽障礙進行評估，根據(jù)評估結(jié)果實施針對性康復(fù)護理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 評估：ICF 34條核心項目內(nèi)容包括身體功能18個類目、身體結(jié)構(gòu)2個類目、活動和參與7個類目、環(huán)境因素7個類目，通過ICF的限定值(0～4,8～9)描述出現(xiàn)問題的程度，0=沒有損傷；1=輕度損傷；2=中度損傷；3=重度損傷；4=完全損傷；8=未指定，沒有充分的信息確定損傷的嚴重性；9=不適用?；颊呷虢M后24 h內(nèi)采用吞咽障礙ICF 34條核心項目對患者進行評估，對ICF評分為“0”和“未指定”“不適用”的項目予以排除。根據(jù)評估結(jié)果，確定腦卒中吞咽障礙患者的ICF 34條核心項目主要問題有：(1)身體功能。b140注意力功能、b156知覺功能、b250味覺功能、b510攝入功能、b5100吸入、b5101咬、b5102咀嚼、b5103口中食物的控制、b5105吞咽、b51050口腔的吞咽、b51051咽的吞咽；(2)身體結(jié)構(gòu)。s320口腔的結(jié)構(gòu)(牙齒、牙齦)；(3)活動和參與。d550吃、d560喝、d630準備膳食、d850有報酬的就業(yè)、d9100非正式社團、d920娛樂和休閑；(4)環(huán)境因素。e1100食品、e115個人日常用的用品和技術(shù)、e340個人護理提供者和個人助理、e410直系親屬家庭成員的個人態(tài)度、e450衛(wèi)生專業(yè)人員的個人態(tài)度等。

1.2.2 干預(yù):(1)身體功能干預(yù)。由責(zé)任護士對患者進行針對性一對一的訓(xùn)練，從易到難循序漸進，1次/d，每次45～90 min。① 注意力、知覺訓(xùn)練。將一定數(shù)量的食物圖片、數(shù)字、字母、水果等快速呈現(xiàn)給患者，讓其說出呈現(xiàn)的物品名稱和數(shù)量。利用刺激-反應(yīng)方法，讓患者在相關(guān)的聽覺或視覺刺激中進行選擇與鑒別，如從一系列食物圖形中找出特定食物，從一系列數(shù)字或字母中標出指定的數(shù)字或字母等。在進行一項活動的同時進行另一項活動，如患者在看電視時與其談話，并要求其回答問題。準備兩項不同的作業(yè)，當干預(yù)者發(fā)出指令時要求患者必須立即停止當前的作業(yè)換另一項作業(yè)。反復(fù)進行圖形相似匹配、圖形指認、圖形-漢字匹配、聲圖匹配、食物攝取-咀嚼-遞送等各種與物品相關(guān)的強化訓(xùn)練。② 味覺訓(xùn)練。準備酸、甜、苦、辣、咸等各種食物，食物量≤5 mL，準備風(fēng)油精、醋、香水、中藥、芥末等各種刺激性氣味進行訓(xùn)練。③ 攝食-吞咽技能訓(xùn)練。包括攝入功能、吸入、咬、咀嚼、口中食物的控制及吞咽、口腔的吞咽、咽的吞咽等技能訓(xùn)練。進食前使用棉簽或湯勺觸碰患者口腔、咽后壁、軟腭、舌根等進行口腔感覺刺激訓(xùn)練；指導(dǎo)患者進行唇功能鍛煉，閉口、張口練習(xí)，舌頭功能鍛煉，吞咽動作訓(xùn)練；選擇凍狀或糊狀食物行攝入、吸入、咬、咀嚼、口中食物的控制及吞咽、口腔的吞咽、咽的吞咽等經(jīng)口攝食訓(xùn)練，入口食物量從少到多逐步加量，每次進食完畢均進行幾次空吞咽動作。(2)身體結(jié)構(gòu)干預(yù)。根據(jù)患者需求給予安裝義齒，有牙齦疾患者請口腔科會診治療。(3)活動和參與。根據(jù)患者飲食喜好和特殊要求，與患者、家屬、營養(yǎng)師等共同探討制訂適宜的膳食營養(yǎng)食譜。每月舉辦1次病友座談會，增加患者間的交流；舉辦1～2次病友百家宴席，為患者創(chuàng)建不同場所的最佳進食行為演練。創(chuàng)建微信群，邀請患者入群，教會患者和家屬使用微信的方法，護理人員通過微信群解答患者及家屬的疑問，定時推送飲食、進食方法、康復(fù)訓(xùn)練注意事項，通過發(fā)起群內(nèi)活動、互動分享等方式促進患者間的互動交流。鼓勵家屬除了參與本研究的康復(fù)活動外，可以帶領(lǐng)患者參與更多的娛樂休閑活動。(4)環(huán)境干預(yù)。根據(jù)吞咽障礙康復(fù)進展，烹制符合患者飲食習(xí)慣和口味、黏稠度、形狀適宜的食品，為患者創(chuàng)建寬松、安靜、舒適的就餐環(huán)境，讓患者在舒適愉悅的環(huán)境下進食。鼓勵家屬參與患者就餐管理，患者行吞咽攝食訓(xùn)練、進餐時多予以表揚和鼓勵，勿催促。進餐時協(xié)助患者盡量采取并保持軀干處于90°坐位，體力不支者可予以30°～60°健側(cè)半坐臥位，保持頭頸稍前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起。偏癱無法手持勺子或筷子者，提供輔助用餐工具幫助患者就餐。兩組患者均干預(yù)8周。

1.3 觀察指標 (1)洼田飲水試驗。干預(yù)前和干預(yù)8周末時，采用日本洼田俊夫飲水試驗評價標準[8]對兩組患者進行測評。評價方法：協(xié)助患者取坐位，喝30 mL溫開水，能順利將水全部1次咽下為1級；分2次以上咽下，但不嗆咳為2級；能1次咽下，但有嗆咳為3級；分2次以上咽下，但有嗆咳為4級；頻繁嗆咳，不能全部咽下為5級。(2)標準吞咽功能評價量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[9]。干預(yù)前和干預(yù)8周末，采用SSA分別評估兩組患者的吞咽功能。SSA包含初步評價、飲一匙水、飲一杯水三部分共17個條目，第一部分為對患者的初步評價，包含意識水平、頭部和軀干控制、呼吸模式、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽，評分8～23分；第二部分讓患者飲一匙水(約5 mL)，重復(fù)3次，觀察包含患者飲水后是否有口角流水、吞咽時是否有喉部運動、是否重復(fù)吞咽、吞咽時有無喘鳴及吞咽后喉功能情況，評分5～11分；第二部分重復(fù)3次后患者吞咽正?！?次，則繼續(xù)進行第三部分；第三部分是讓患者飲一杯水(量約60 mL)，觀察包含能夠全部飲完、咳嗽、哽咽、聲音質(zhì)量，評分5～12分；SSA總分18～46分，分數(shù)越高表明吞咽功能越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比、頻率表示，比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)8周末時洼田飲水試驗分級比較 干預(yù)8周末時，觀察組患者洼田飲水試驗分級改善程度優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)8周末時洼田飲水試驗分級比較[n(%)]

2.2 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)8周末時SSA評分比較 干預(yù)8周末時，兩組患者SSA評分均較干預(yù)前降低，但觀察組SSA評分低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)8周末時SSA評分比較(x±s，分)

3 討 論

3.1 吞咽障礙ICF 34條核心項目在腦卒中后吞咽障礙康復(fù)中應(yīng)用具有重要意義 腦卒中后吞咽功能障礙是因吞咽相關(guān)肌肉的真性延髓性麻痹和/或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損產(chǎn)生的假性延髓性麻痹，造成吞咽運動不協(xié)調(diào)或吞咽肌力量下降、口腔或咽部壓力不足、喉上抬不充分、食團不能塑形及推送困難[10]。正確的康復(fù)功能訓(xùn)練可以促進患者吞咽功能的康復(fù)。傳統(tǒng)的發(fā)音訓(xùn)練、舌部肌肉運動訓(xùn)練、頰部肌肉及口輪匝肌運動訓(xùn)練、喉抬高運動、屏氣、發(fā)聲訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練和咽部冰刺激訓(xùn)練等腦卒中后吞咽障礙基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，是通過反復(fù)刺激興奮大腦的高級運動中樞建立新的神經(jīng)系統(tǒng)，促進新的中樞至咽喉運動的傳導(dǎo)通路形成，重塑腦結(jié)構(gòu)和功能，促進受損腦功能的恢復(fù)，改善患者的吞咽障礙，其著重點在于患者的吞咽結(jié)構(gòu)和功能的康復(fù)，而忽視了患者心理、認知和環(huán)境因素對吞咽功能康復(fù)的影響。吞咽障礙ICF 34條核心項目從患者身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動和參與、環(huán)境因素4個方面進行評估，涵蓋了患者生理、心理、認知及日常生活情境等全方面的健康狀態(tài)，其中包含18個類目，涉及意識、認知、嗅覺、味覺等身體功能的評估，以判斷患者對食物的認知、智力、色香味全面感覺等及其對完成吞咽整個過程的影響；身體結(jié)構(gòu)部分包含的2個類目中涉及的口腔結(jié)構(gòu)(牙齒、牙齦)的評估可判斷患者對食物的咬、咀嚼功能；活動與參與部分的評估可判斷患者在吃、喝的現(xiàn)實生活中的活動參與能力，以及整體合乎禮節(jié)性的吃、喝行為；環(huán)境因素部分的評估可判斷食品、個人日常用品和技術(shù)、個人護理提供者和個人助理、直系親屬家庭成員的個人態(tài)度、衛(wèi)生專業(yè)人員的個人態(tài)度等障礙因素和可用有利因素對患者吞咽功能康復(fù)的影響。根據(jù)ICF 34條核心項目評估患者吞咽障礙情況后進行康復(fù)干預(yù)，可彌補傳統(tǒng)吞咽障礙基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練的不足之處。

3.2 吞咽障礙ICF 34條核心項目在腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)中應(yīng)用效果 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8周末時觀察組患者洼田飲水試驗分級改善程度優(yōu)于對照組，SSA評分低于對照組(均P<0.05)，說明采用吞咽障礙ICF 34條核心項目對腦卒中吞咽障礙患者進行評估，根據(jù)評估結(jié)果實施針對性康復(fù)護理干預(yù)可顯著改善患者的吞咽功能。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床護理服務(wù)的觀念由以“病人為本”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶楸尽?。本研究對觀察組患者以吞咽障礙ICF 34條核心項目為基本框架，從患者的生理、心理和社會的需求及環(huán)境因素等全方面進行干預(yù)，能充分調(diào)動患者康復(fù)功能訓(xùn)練的主觀能動性，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展需求。本研究根據(jù)吞咽障礙ICF 34條核心項目評估結(jié)果，在實施身體功能干預(yù)中，通過注意力、知覺訓(xùn)練、味覺訓(xùn)練、吞咽-攝食訓(xùn)練提高了患者進食時的注意力，同時也改善患者知覺、味覺、攝入、吸入、咬、咀嚼、口中食物的控制及吞咽、口腔的吞咽、咽的吞咽等功能，同時色香味刺激訓(xùn)練有利于促進患者產(chǎn)生愉悅的進食心情和主動攝食內(nèi)驅(qū)動力，能提高其吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練主動性。腦卒中多發(fā)生于老年人，患者年齡偏大，部分患者存在牙齒、牙齦方面的疾病，給予治療后可增加其咬和咀嚼功能。干預(yù)過程中讓患者參與膳食營養(yǎng)食譜的制定、舉辦病友座談會和百家宴、創(chuàng)建微信群等均能提高患者積極主動參與活動的能力，完成合乎各種場所的、整體的吃喝行為。對就餐環(huán)境、適宜食品、進餐體位和用餐輔助工具等環(huán)境因素的干預(yù)可以提高患者咀嚼、吞咽食物的功能，醫(yī)護人員和患者家屬積極的態(tài)度有利于患者吞咽功能的恢復(fù)。

綜上所述，采用吞咽障礙ICF 34條核心項目對腦卒中吞咽障礙患者進行評估，根據(jù)評估結(jié)果實施針對性護理干預(yù)能促進患者吞咽功能康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。