陀健琳 伍桂雄 郭 娟 農(nóng)美蓉 朱秀寧 葉潔梅

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬梧州醫(yī)院暨廣西梧州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，梧州市 543002，電子郵箱：tuojl@163.com)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難及肺功能減退，有較高的發(fā)病率和病死率，且易反復(fù)發(fā)作，再次入院率高，嚴(yán)重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量[1]。長期家庭氧療指患者脫離醫(yī)院環(huán)境在家庭中施行的，一晝夜吸入低濃度氧15 h以上，并持續(xù)較長時間，使PaO2≥60 mmHg或SaO2升至0.90的一種氧療方法[2]。COPD穩(wěn)定期患者的管理目標(biāo)旨在緩解缺氧癥狀，改善活動耐量和健康狀況，減緩疾病的進(jìn)展和減少病死率[1]。COPD患者只有在急性加重期才會住院治療，其余時間均居家治療，長期家庭氧療可糾正患者血氧濃度，延緩肺功能下降，提高患者生活質(zhì)量[3],但部分患者缺乏氧療知識，長期家庭氧療依從性低，多數(shù)患者吸氧時間未達(dá)到長期氧療要求，吸氧隨意性強(qiáng)，從而導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生[4]，提高COPD穩(wěn)定期患者長期家庭氧療的依從性是延緩病情的關(guān)鍵。本研究探討由我院護(hù)理團(tuán)隊與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員組成的醫(yī)療聯(lián)合體(簡稱醫(yī)聯(lián)體)對COPD穩(wěn)定期患者實施長期家庭氧療指導(dǎo)的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～12月在我院住院治療病情穩(wěn)定后出院的COPD患者247例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)在我院住院治療后病情穩(wěn)定，符合長期家庭氧療的指征[5]；(3)患者或其照顧者會使用QQ或微信聊天軟件；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識不清、語言溝通障礙、認(rèn)知功能障礙患者；(2)合并支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌及嚴(yán)重功能障礙患者；(3)不同意參加本研究者。將247例患者按接受的護(hù)理方法分為觀察組125例，對照組122例。觀察組男性97例、女性28例，年齡(63.12±5.27)歲，病程(8.13±4.78)年；文化程度：初中及以下55例，高中(含中專)42例，大專及以上28例；付費(fèi)方式：醫(yī)保121例，自費(fèi)4例；吸煙史：從未吸煙27例，吸煙51例，曾有吸煙史現(xiàn)已戒煙47例。對照組男性89例、女性33例，年齡(64.02±5.36)歲，病程(8.46±3.25)年；文化程度：初中及以下56例，高中(含中專)31例，大專及以上35例；付費(fèi)方式：醫(yī)保117例，自費(fèi)5例；吸煙史：從未吸煙23例，吸煙48例，曾有吸煙史現(xiàn)已戒煙51例。兩組患者性別﹑年齡﹑病程、文化程度﹑吸煙史等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均按醫(yī)囑給予抗感染﹑低流量吸氧、對癥支持等常規(guī)治療，并給予個性化護(hù)理，如指導(dǎo)患者正確的咳嗽、排痰方法，給予氧療相關(guān)知識的指導(dǎo)等。出院前，讓患者將家中原有備用的吸氧裝置帶到醫(yī)院，指導(dǎo)患者或照顧者規(guī)范的吸氧操作方法，并讓其反復(fù)練習(xí)直至熟練掌握。出院當(dāng)天，再次指導(dǎo)患者或其照顧者進(jìn)行吸氧操作，以確保其真正掌握吸氧操作方法，向患者講解持續(xù)氧療的重要性及氧療注意事項、氧療過程中可能出現(xiàn)的問題及其正確的處理方法。出院后，每個月進(jìn)行電話隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括患者每天氧療時長﹑吸氧方法及氧流量等情況。觀察組在上述護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，由醫(yī)聯(lián)體護(hù)理團(tuán)隊進(jìn)行持續(xù)的氧療指導(dǎo)，具體措施如下。

1.2.1 組建醫(yī)聯(lián)體護(hù)理團(tuán)隊并培訓(xùn)：由我院呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員9名及營養(yǎng)師、心理咨詢師各1名和社區(qū)醫(yī)師、護(hù)士各4名共同組成醫(yī)聯(lián)體。其中呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師3名，副主任護(hù)師1名，主治醫(yī)師2名，主管護(hù)師3名；營養(yǎng)師、心理咨詢師及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員均為中級職稱；醫(yī)聯(lián)體小組成員均為本科以上學(xué)歷。干預(yù)前，由呼吸內(nèi)科主任對醫(yī)聯(lián)體護(hù)理團(tuán)隊成員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括家庭氧療的理論及要求﹑家庭氧療技能知識等，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核。醫(yī)聯(lián)體護(hù)理團(tuán)隊成員建立微信交流群，便于交流、學(xué)習(xí)。

1.2.2 住院期間評估與指導(dǎo)： 患者入院當(dāng)天即建立電子檔案，記錄患者的一般資料﹑吸煙情況﹑心理狀況﹑營養(yǎng)狀況﹑患者靜止?fàn)顟B(tài)下未吸氧時血氧飽和度等。住院時根據(jù)患者病情制訂個性化氧療計劃。出院前護(hù)理團(tuán)隊成員再次評估患者的血氧飽和度情況，考核患者及其照顧者氧療操作方法，發(fā)放家庭氧療自我管理手冊。出院后讓患者堅持每天吸氧時間不少于15 h，以防病情惡化并發(fā)肺動脈高壓[4]；指導(dǎo)患者在夜間及飯前﹑運(yùn)動前等耗氧量增加時吸氧為佳；家里開窗通風(fēng)，保持居住環(huán)境安靜、整潔，避免接觸過敏原。

1.2.3 社區(qū)護(hù)理服務(wù)：患者出院當(dāng)天，由護(hù)理團(tuán)隊成員將患者的個人信息轉(zhuǎn)移給社區(qū)服務(wù)中心。患者出院后，每兩周由社區(qū)護(hù)理人員上門隨訪，了解患者病情、家庭氧療情況、營養(yǎng)狀況等，并記錄于隨訪檔案中。隨訪內(nèi)容：(1)評估、指導(dǎo)。評估患者對家庭氧療的作用﹑意義、注意事項等的認(rèn)知程度；評估患者居住環(huán)境是否通風(fēng)良好，告知患者室內(nèi)避免種花、插花，不要養(yǎng)寵物或放置帶毛的玩具。(2)檢查患者氧療日記。吸氧時氧流量是否為1～2 L/min，每天吸氧時間是否長于15 h，看電視及睡覺時是否吸氧，臨床癥狀加重或緩解時是否堅持每天吸氧，氧氣是否按要求進(jìn)行濕化等。對氧療達(dá)標(biāo)者給予表揚(yáng)鼓勵，氧療不達(dá)標(biāo)者可指導(dǎo)其將氧療計劃貼在床頭﹑飯桌旁﹑電視機(jī)下方等，以隨時提醒患者進(jìn)行氧療，或讓患者設(shè)置鬧鐘提醒氧療，通過指導(dǎo)，讓患者發(fā)現(xiàn)問題并找到適宜自己的改進(jìn)方法。對氧療認(rèn)知不足或每天氧療時間不足15 h的患者，護(hù)理團(tuán)隊成員對其進(jìn)行堅持家庭長期氧療重要性等內(nèi)容的指導(dǎo)，以提高患者及其照顧者對長期氧療重要性的認(rèn)識。(3)飲食指導(dǎo)。由營養(yǎng)師評估患者的身體情況，給出合理飲食方案，多食用高熱量、高蛋白食物，提高患者免疫力。對吸煙者勸其戒煙，并且要避免吸入二手煙。(4)心理疏導(dǎo)。心理咨詢師與患者溝通交流，對有不良心理的患者給予心理疏導(dǎo)，使患者以積極的態(tài)度去對待自身疾病，提高患者對長期家庭氧療的依從性。

1.2.4 開展專題講座：由醫(yī)聯(lián)體護(hù)理團(tuán)隊成員對患者及其照顧者進(jìn)行氧療相關(guān)知識的教育，每個月2次，內(nèi)容包括呼吸道疾病的預(yù)防、長期家庭氧療相關(guān)知識及肺康復(fù)知識等，講座結(jié)束后讓患者之間進(jìn)行互動、交流，以提高患者對長期家庭氧療的認(rèn)知，從而提高患者長期家庭氧療的依從性 。

1.2.5 家庭成員的監(jiān)督：家庭成員不僅為患者提供經(jīng)濟(jì)及長期家庭氧療的支持，還應(yīng)為患者提供心理安慰及鼓勵[6]。多數(shù)患者進(jìn)行長期家庭氧療時期望獲得家庭成員的鼓勵、幫助及監(jiān)督。指導(dǎo)患者家庭成員督促患者按氧療計劃吸氧，并做好各種記錄，如氧流量﹑每天吸氧時長、每天飲食種類及飲食量等。家庭照顧者可以收集在照護(hù)過程中遇到的問題并反饋給醫(yī)聯(lián)體護(hù)理團(tuán)隊成員，也可隨時通過QQ或微信與醫(yī)聯(lián)體護(hù)理團(tuán)隊成員聯(lián)系，護(hù)理人員及時解答問題，以保證各項干預(yù)措施的正確實施。

1.3 效果評價 兩組患者干預(yù)12個月后評價效果。(1)患者長期家庭氧療依從性。采用李燕[7]編制的“氧療依從性調(diào)查問卷”評價患者氧療依從性，問卷內(nèi)容包括：①長期氧療對疾病是否有幫助；② 夜間是否吸氧；③ 每日吸氧是否超過15 h；④ 如果吸氧后癥狀加重，是否能夠繼續(xù)堅持吸氧；⑤ 氧療是否濕化氧氣；⑥ 氧流量是否為1～2 L/min。回答“是”為依從，“否”為不依從。(2)患者病情及預(yù)后。采用Celli等[8]提出的BODE指數(shù)評價病情及預(yù)后，B為體質(zhì)指數(shù)，O為氣流阻塞程度，D為呼吸困難，E為運(yùn)動耐力。① 體質(zhì)指數(shù)：測量身高、體質(zhì)量，計算體質(zhì)指數(shù)；體質(zhì)指數(shù)>21 kg/m2為0分，≤21 kg/m2為1分。② 氣流阻塞程度：采用MasterScreen肺功能檢測儀(豐城通候醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢測患者肺功能，用1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1%)表示。FEV1%≥65為0分，50～64為1分，36～49為2分，≤35分為3分。③ 呼吸困難：采用呼吸困難量表(modified Medical Research Council，mMRC)評分[9]，0～1級為0分，2級為1分，3級為2分，4級為3分，呼吸困難程度越嚴(yán)重，評分越高。④ 運(yùn)動耐力：用6 min步行距離(six-minute walk test，6MWT)評價患者的運(yùn)動耐力。6MWT≥350 m為0分，250～349 m為1分，150～249 m為2分，≤149 m為3分。BODE指數(shù)評分為4個變量得分的總和，總分為0～10分，得分越高，患者情況越差。(3)再住院情況。調(diào)查兩組患者出院后12個月內(nèi)病情急性發(fā)作再住院情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者長期家庭氧療依從性比較 干預(yù)12個月后，觀察組在夜間吸氧、每日氧療時長、正確調(diào)節(jié)氧流量、氧療濕化、認(rèn)為氧療有效并堅持氧療的依從性高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者家庭氧療依從性比較[n(%)]

2.2 兩組患者BODE指數(shù)各條目及其總評分比較 出院時,兩組患者BODE指數(shù)各條目及BODE指數(shù)評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院后12個月，觀察組體質(zhì)指數(shù) 、FEV1%、6MWT、mMRC及BODE指數(shù)評分優(yōu)于干預(yù)前及對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者BODE指數(shù)各條目及BODE指數(shù)評分比較(x±s)

組別n6MWT(m)出院時出院后12個月t值P值BODE指數(shù)評分(分)出院時出院后12個月t值P值觀察組125247.40±50.26312.32±32.1812.162<0.0015.06±1.104.24±0.707.031<0.001對照組122247.22±48.79242.60±43.860.778 0.2195.01±1.055.12±0.800.920 0.179 t/t′值 0.029 14.2610.365 9.207P值 0.489 <0.0010.358<0.001

2.3 兩組患者急性發(fā)作次數(shù)比較 出院后6個月，觀察組患者因急性發(fā)作再住院12例(9.6%)，對照組27例(22.1%)；出院后12個月，觀察組因急性發(fā)作再住院22例(17.6%)，對照組54例(44.3%)。觀察組患者出院后6個月、12個月急性發(fā)作再住院患者的比例均低于對照組(χ2=7.292，P=0.007；χ2=20.604，P<0.001)。

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,我國20歲以上人群COPD患病率為8.6%,患病人數(shù)接近1億[10],其中40歲以上人群的患病率高達(dá)13.6%[11],預(yù)計到2020年該病在全球死亡疾病中位居第三位[12]。因此，如何減少COPD患者的住院率、降低病死率、提高患者生活質(zhì)量成為醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的問題[13]。長期家庭氧療已被證實可以有效改善患者低氧血癥，降低肺動脈高壓和并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存率[14]。因此在病情穩(wěn)定期進(jìn)行長期家庭氧療，可以提高血氧飽和度，降低急性發(fā)病率，對改善患者疾病預(yù)后、提高生存質(zhì)量有積極意義。

COPD患者病情穩(wěn)定出院回歸家庭后仍需持續(xù)氧療，但此時的氧療操作必須由患者本人或其家屬承擔(dān)。但部份患者及家屬對家庭氧療的認(rèn)知度不高，傳統(tǒng)的出院前健康教育、出院后電話隨訪對家庭氧療的干預(yù)效果欠佳。本研究由我院及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師、心理咨詢師組成的醫(yī)聯(lián)體護(hù)理團(tuán)隊，共同為出院后的COPD患者進(jìn)行長期家庭氧療指導(dǎo)、監(jiān)督，并每月舉辦2次健康知識講座，為患者講授家庭氧療的重要性及其操作、注意事項、吸煙的危害、居住環(huán)境的要求等知識。結(jié)果顯示，觀察組在堅持吸氧、夜間吸氧、每日吸氧時長、氧氣濕化及氧流量調(diào)節(jié)方面的依從性高于對照組(P<0.05)，說明醫(yī)聯(lián)體護(hù)理團(tuán)隊通過多渠道強(qiáng)化患者氧療相關(guān)知識，從而提高患者家庭氧療的依從性。 慢性缺氧是COPD患者病情加重、并發(fā)肺動脈高壓、肺心病、心力衰竭甚至死亡的主要原因。本研究的醫(yī)聯(lián)體護(hù)理團(tuán)隊為觀察組患者提供氧療相關(guān)知識教育、吸氧方法操作培訓(xùn)及出院后家庭訪視等個體化干預(yù)方案，結(jié)果顯示觀察組出院后12個月體質(zhì)指數(shù)、FEV1%、6MWT、mMRC和BODE指數(shù)評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明醫(yī)聯(lián)體護(hù)理團(tuán)隊參與干預(yù)COPD穩(wěn)定期患者長期家庭氧療，可以提高患者家庭氧療的依從性，從而改善患者組織器官缺氧狀況，改善肺功能。同時醫(yī)聯(lián)體護(hù)理團(tuán)隊參與患者家庭氧療，可以讓患者始終獲得專業(yè)的家庭氧療指導(dǎo)，能正確認(rèn)識長期家庭氧療的重要性和必要性，從而堅持長期家庭氧療，提高血氧飽和度，降低COPD急性發(fā)病次數(shù)，降低再住院率,提高其生存質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體護(hù)理團(tuán)隊參與COPD穩(wěn)定期患者長期家庭氧療管理，可有效提高患者長期家庭氧療的依從性，改善預(yù)后，降低再住院率。