朱梓榮　張伶俐　顏建周　邵蓉

中圖分類號(hào) R951 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2020）05-0545-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.05.08

摘 要 目的：為深化我國(guó)醫(yī)保支付方式改革提供參考。方法：通過(guò)分析美國(guó)老人保險(xiǎn)（Medicare）支付方式的具體改革歷程及改革的驅(qū)動(dòng)因素，結(jié)合我國(guó)目前支付方式改革的背景，提出推進(jìn)我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的建議。結(jié)果與結(jié)論：美國(guó)Medicare支付方式歷經(jīng)后付制、預(yù)付制、按價(jià)值支付3個(gè)階段，分別采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）、按服務(wù)價(jià)值付費(fèi)的支付方式。其變革是美國(guó)技術(shù)、政治、社會(huì)文化3個(gè)系統(tǒng)綜合作用的結(jié)果，合理診療與控費(fèi)的需求推動(dòng)后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，而服務(wù)質(zhì)量危機(jī)、服務(wù)成本上升及醫(yī)患矛盾驅(qū)使著支付方式向按價(jià)值支付轉(zhuǎn)變。支付方式改革對(duì)美國(guó)Medicare產(chǎn)生了一定積極影響，降低了醫(yī)療費(fèi)用支出，提升了服務(wù)質(zhì)量。建議我國(guó)可借鑒美國(guó)Medicare支付方式改革經(jīng)驗(yàn)，在目前DRGs試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，推進(jìn)全國(guó)范圍內(nèi)預(yù)付制改革，同時(shí)為避免美國(guó)后期出現(xiàn)的服務(wù)質(zhì)量危機(jī)，需引入按價(jià)值支付理念，建立激勵(lì)約束機(jī)制并加強(qiáng)全流程的監(jiān)管配套制度建設(shè)，以保障醫(yī)保支付方式改革的順利進(jìn)行。

關(guān)鍵詞 美國(guó)老人保險(xiǎn);醫(yī)保支付方式改革;按疾病診斷相關(guān)分組;驅(qū)動(dòng)因素

Reform Course and Driving Factors of American Medicare Payment Mode and Implication for China

ZHU Zirong，ZHANG Lingli，YAN Jianzhou，SHAO Rong（National Drug Policy and Medical Industry Economy Research Center， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for deepening the reform of medical insurance payment mode in China. METHODS： By analyzing the specific reform process and driving factors of American Medicare， and considering the background of current payment reform in China， then some suggestions were put forward to promote the reform of medical insurance payment mode in China. RESULTS & CONCLUSIONS： The payment mode of Medicare in the United States had undergone three stages， which were post-payment system， pre-payment system and value-based payment system. The payment modes included payment by service items， payment by disease diagnosis related groups （DRGs） and payment by service value. The change was the result of the comprehensive effect of the three systems of technology， politics and social culture in the United States. The demand for reasonable treatment and control fees drove the change from post-payment system to pre-payment system， while the crisis of service quality， the rise of service cost and the contradiction between doctors and patients drove the change to value-based payment. Payment mode reform had a positive impact on Medicare in the United States， reducing medical expenditure and improving the quality of service. It is suggested that China should draw lessons from the experience of the United States in reforming the prepayment system nationwide on the basis of the current DRGs pilot projects. Meanwhile， in order to avoid the medical quality crisis in the later period of the United States， it is necessary to introduce the concept of value-based payment， establish incentive and restraint mechanisms and strengthen the construction of the regulatory supporting system for the whole process.

KEYWORDS? ?American Medicare; Medicare payment mode reform; Payment by disease diagnosis related groups; Driving factors

2019年5月20日，國(guó)家醫(yī)療保障局公布了30個(gè)按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis related groups，DRGs）的試點(diǎn)城市，探討多年的DRGs正式落地[1]。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革是完善我國(guó)特色醫(yī)保制度的重要內(nèi)容，是深化衛(wèi)生體制改革的必經(jīng)之路。DRGs付費(fèi)方式被多個(gè)國(guó)家采用，通過(guò)DRGs，以科學(xué)測(cè)算確定每個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，給予定額預(yù)付[2]。DRGs是現(xiàn)階段醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革的重要方向。

美國(guó)老人保險(xiǎn)（Medicare）是美國(guó)政府為老年人設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)。作為美國(guó)最大的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者，Medicare支付模式對(duì)于醫(yī)療行為及美國(guó)的整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的運(yùn)作舉足輕重。Medicare支付模式近60年內(nèi)發(fā)生較大轉(zhuǎn)變，從設(shè)立之初的后付制到以DRGs為基礎(chǔ)的預(yù)付制，如今Medicare已開(kāi)啟按價(jià)值支付的新模式。1983年DRGs付費(fèi)方式的引入，是美國(guó)支付方式改革歷史上的里程碑式事件，并對(duì)全球衛(wèi)生服務(wù)體系改革產(chǎn)生了巨大影響。在我國(guó)深化醫(yī)改的關(guān)鍵時(shí)期，本研究通過(guò)文獻(xiàn)研究分析美國(guó)Medicare支付方式的改革歷程及驅(qū)動(dòng)因素，總結(jié)其改革的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，以期為推進(jìn)我國(guó)相應(yīng)支付方式的改革提供參考。

1 美國(guó)Medicare支付方式改革歷程

美國(guó)Medicare支付方式改革歷經(jīng)后付制時(shí)期、預(yù)付制時(shí)期、按價(jià)值支付時(shí)期3個(gè)階段，詳見(jiàn)圖1。

1.1 后付制時(shí)期

Medicare在1965年創(chuàng)立后的18年間采用的是按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制方式[3]。按項(xiàng)目付費(fèi)是一種基于投入或成本的付費(fèi)方式，為了獲得較高的保險(xiǎn)結(jié)余收益，服務(wù)提供者易增加服務(wù)量和提高成本，因此醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)者需考察提供者是否存在增加醫(yī)療成本及過(guò)度醫(yī)療的行為。按項(xiàng)目付費(fèi)在美國(guó)實(shí)行的十幾年間，造成了醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)療危機(jī)的發(fā)生、政府控費(fèi)壓力增大[4]。

1.2 預(yù)付制時(shí)期

1983年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)一項(xiàng)DRGs修正案從而引入預(yù)付制[5]。1984年Medicare對(duì)醫(yī)院支付方式從按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)改為DRGs預(yù)付制方式[6]。這種全新的付費(fèi)方式的引入，重塑了美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)，此次改革在全球的醫(yī)保支付和醫(yī)療制度改革中具有劃時(shí)代的意義。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的探索及改進(jìn)，美國(guó)Medicare逐漸形成了以DRGs為主要方式的復(fù)合型支付模式。同時(shí)，DRGs技術(shù)也隨著時(shí)代需求不斷發(fā)展，其分組后期增加了艾滋病及創(chuàng)傷，現(xiàn)共有25個(gè)診斷分組[7]。至今，預(yù)付制仍是美國(guó)Medicare進(jìn)行醫(yī)保支付的核心工具。實(shí)踐表明，DRGs對(duì)過(guò)度醫(yī)療起到了一定抑制作用，Medicare醫(yī)療費(fèi)用增速由1983年的18.5%降至1990年的5.7%[8]。

1.3 按價(jià)值支付時(shí)期

1992年，Medicare開(kāi)始實(shí)行以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)支付方法，建立客觀公平合理的醫(yī)師服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[9]。2010年美國(guó)頒布《平價(jià)醫(yī)療法案》（Affordable Care Act，ACA）之后，進(jìn)一步確立了價(jià)值付費(fèi)法的思想[10]。ACA試圖改進(jìn)支付方式，以獎(jiǎng)勵(lì)高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)。2013年，美國(guó)推出按價(jià)值支付的新模式——“捆綁支付模式”，即針對(duì)患者的特定疾病，全過(guò)程診療進(jìn)行整合，統(tǒng)籌支付。2013年，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助保險(xiǎn)中心（CMS）提出“改進(jìn)服務(wù)的打包付費(fèi)”（BPCI） 計(jì)劃，并開(kāi)始在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施[11]，在此基礎(chǔ)上，2018年又提出一種新的打包付費(fèi)計(jì)劃——BPCI高級(jí)計(jì)劃（BPCI advanced）。除捆綁支付模式，按價(jià)值付費(fèi)的其他3種支付模式分別為向可問(wèn)責(zé)醫(yī)療組織（ACOs）打包支付、以患者為中心的醫(yī)療之家（PCMH）的按服務(wù)價(jià)值支付和按績(jī)效支付（P4P）。其中P4P及向ACOs打包付費(fèi)是美國(guó)按價(jià)值支付的兩個(gè)最重要手段[12]。按價(jià)值支付具體方法及特點(diǎn)見(jiàn)表1。

表1 按價(jià)值支付具體模式及特點(diǎn)

與此同時(shí)，CMS雇用審查承辦商衡量、預(yù)防、識(shí)別和糾正不正當(dāng)付款，審查對(duì)象包括醫(yī)療保險(xiǎn)行政承包人（MAC）、區(qū)域方案廉政承包商（ZPIC）、補(bǔ)充醫(yī)療審查承包商（SMRC）、合格獨(dú)立承包商（QIC）等。CMS還委托質(zhì)量改進(jìn)組織（QIOs）對(duì)醫(yī)院審查，進(jìn)行病例回顧，包括高權(quán)重的診斷相關(guān)組回顧，確定服務(wù)的必要性與正確性[14]。

按價(jià)值支付作為預(yù)付制的一種補(bǔ)充支付方式，為預(yù)付制提供了質(zhì)量保證工具。付費(fèi)方可進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，在治療結(jié)果、過(guò)程、患者安全等方面引入標(biāo)尺性競(jìng)爭(zhēng)，保證服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院費(fèi)用、人均醫(yī)院費(fèi)用的平均增速下降，醫(yī)院費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比重降低，維持在32%左右[15]。

2 美國(guó)Medicare支付方式改革的驅(qū)動(dòng)因素分析

美國(guó)衛(wèi)生政策環(huán)境是由一個(gè)不斷變化的組織群組成，包括政治機(jī)構(gòu)、協(xié)會(huì)、政府機(jī)構(gòu)、研究小組、非政府組織等，這些組織可以分為3個(gè)松散的耦合系統(tǒng)，分別為技術(shù)系統(tǒng)、社會(huì)文化和政治系統(tǒng)。在政治上不受歡迎的技術(shù)政策提案幾乎沒(méi)有存活的機(jī)會(huì)，但技術(shù)解決方案發(fā)布時(shí)機(jī)對(duì)其被接受的程度也產(chǎn)生影響。衛(wèi)生決策必須符合主流文化的價(jià)值觀，最終決策由政治系統(tǒng)內(nèi)的主導(dǎo)聯(lián)盟決定。美國(guó)衛(wèi)生政策環(huán)境中3個(gè)松散耦合系統(tǒng)見(jiàn)圖2。

Medicare支付方式改革是技術(shù)系統(tǒng)、社會(huì)文化以及政治系統(tǒng)綜合作用的結(jié)果。醫(yī)院管理需求推動(dòng)DRGs的科學(xué)技術(shù)研究，醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)使得民眾怨聲載道，新上任總統(tǒng)為解決醫(yī)療危機(jī)，決定采用DRGs預(yù)付制方式。但預(yù)付制本質(zhì)上仍是按服務(wù)量付費(fèi)，難以保證服務(wù)質(zhì)量，伴隨著醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)及醫(yī)患矛盾的問(wèn)題，美國(guó)民眾呼吁政府對(duì)醫(yī)療體系進(jìn)行干預(yù)，從而開(kāi)啟了按價(jià)值支付新時(shí)期。

2.1 從后付制到預(yù)付制

2.1.1 引導(dǎo)合理臨床診療 DRGs最初是為管理醫(yī)院而設(shè)計(jì)，而非醫(yī)保支付機(jī)制。DRGs的源起只是“純粹的研究工作”。1967年，一組醫(yī)師請(qǐng)求幫助，進(jìn)行臨床利用率評(píng)估。20世紀(jì)70年代早期，后續(xù)研究著眼于康涅狄格州認(rèn)可的非營(yíng)利醫(yī)院之間為什么產(chǎn)婦和新生兒護(hù)理費(fèi)用不同。為解決這些問(wèn)題，耶魯團(tuán)隊(duì)在概念、經(jīng)驗(yàn)和政策領(lǐng)域進(jìn)行反復(fù)研究，尋找到一種關(guān)注相似性的基本結(jié)構(gòu)，可應(yīng)用統(tǒng)計(jì)過(guò)程控制技術(shù)，篩選出異常情況，以了解異常原因[16]。盡管該方法提供了一個(gè)完美的技術(shù)解決方案，但當(dāng)時(shí)未有對(duì)DRGs支持的環(huán)境。這種新穎的患者分類系統(tǒng)之所以被選中，是因?yàn)槠渑c社會(huì)文化系統(tǒng)和政治系統(tǒng)緊密相連[17]。

2.1.2 控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng) Medicare成立之初確定的是一種成本加2%的報(bào)銷制度，并給醫(yī)院和醫(yī)師全權(quán)代理。為了滿足醫(yī)院的利益，政治家們制定了一項(xiàng)立法，承諾償還所有的醫(yī)院費(fèi)用，而非為疾病設(shè)定預(yù)期費(fèi)率;同時(shí)加速計(jì)算醫(yī)院資產(chǎn)折舊，保證醫(yī)院能提前收回投資成本。1967年，醫(yī)院平均每日服務(wù)費(fèi)用增加22%[17]。1969年，媒體將當(dāng)時(shí)的醫(yī)療狀況描述為“處于混亂的邊緣”，美國(guó)總統(tǒng)宣布醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)“大規(guī)模危機(jī)”[17]。1971年，一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查顯示，75%受訪者同意發(fā)生了醫(yī)療危機(jī)[18]，Medicare的年增長(zhǎng)率均在20%以上。1966- 1976年，醫(yī)院費(fèi)用猛增345%，而消費(fèi)者價(jià)格指數(shù)僅增長(zhǎng)了89%[19]。醫(yī)療費(fèi)用大幅度增長(zhǎng)，使得全美人民對(duì)醫(yī)院控制成本的能力感到不滿，對(duì)醫(yī)療成本危機(jī)都抱有相似的看法。

1973年，新澤西州的衛(wèi)生部門(mén)因成本控制不力和疏忽大意受到指責(zé)。1974年，紐約市公共衛(wèi)生官員、耶魯大學(xué)兼職教授芬利成為新澤西州衛(wèi)生專員;1980年，新澤西州成為第一個(gè)采用DRGs的州，26家新澤西州醫(yī)院自愿接受第一筆DRGs付款;1981年，該州另有40家醫(yī)院采用DRGs付款;1982年，該州最后30家醫(yī)院接受了DRGs改革。新澤西州的醫(yī)院收入低于全國(guó)平均水平，盡管有盈余的醫(yī)院沒(méi)有降低成本，但有赤字的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)顯著的成本降低[17]。

1980年，里根當(dāng)選總統(tǒng)，其競(jìng)選宣言是減少政府行政管制及實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)自由競(jìng)爭(zhēng)[20]。盡管如此，醫(yī)院成本仍不斷上升，1983年Medicare支付的住院費(fèi)用上升至370億美元[21]。聯(lián)邦政府也嘗試許多政策和監(jiān)管解決方案，但幾乎各種控制醫(yī)院費(fèi)用的方式都以失敗告終。1982年，里根政府急需解決醫(yī)療成本危機(jī)方案，而里根總統(tǒng)的衛(wèi)生和公共服務(wù)部長(zhǎng)確信DRGs能夠解決醫(yī)療成本危機(jī)。1982年，國(guó)會(huì)頒布《稅收公平和財(cái)政責(zé)任法》（Tax Equity and Fiscal Responsibility Act，TEFRA）[22]，并要求里根總統(tǒng)用病例組合（Case-mix）的方式支付醫(yī)保費(fèi)用。1983年，美國(guó)國(guó)會(huì)最終通過(guò)法案引入預(yù)付制，尤其是針對(duì)住院服務(wù)，開(kāi)始實(shí)施DRGs付費(fèi)新模式。在Medicare從追溯性補(bǔ)償轉(zhuǎn)向DRGs下預(yù)期支付后，1992年，國(guó)會(huì)通過(guò)了一項(xiàng)醫(yī)師的預(yù)期支付制度。1997年，門(mén)診服務(wù)、熟練護(hù)理、長(zhǎng)期護(hù)理、家庭健康及康復(fù)服務(wù)同樣也實(shí)行了預(yù)期付款[4]。DRGs的實(shí)施刺激美國(guó)醫(yī)保支付和大規(guī)模融資轉(zhuǎn)變。

預(yù)付制的實(shí)現(xiàn)是美國(guó)為引導(dǎo)合理臨床診療和控制費(fèi)用雙重因素作用的結(jié)果。DRGs制度本身有利于激勵(lì)高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)行為，鼓勵(lì)資源高效利用，引導(dǎo)臨床合理診療。同時(shí)醫(yī)院為了獲得盈余收入，需將醫(yī)療服務(wù)成本控制在DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，否則將出現(xiàn)虧損，因此需減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出，降低成本。美國(guó)政府將DRGs作為平衡和控制醫(yī)療預(yù)算的手段。事實(shí)上，政治家和政策制定者都愿意調(diào)整醫(yī)院報(bào)銷率，以達(dá)到降低預(yù)算赤字的更大目標(biāo)。

2.2 從預(yù)付制到按價(jià)值支付

2.2.1 解決醫(yī)療質(zhì)量危機(jī) 預(yù)付制一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，但后續(xù)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題仍亟需解決。盡管預(yù)付制與后付制付費(fèi)的理念發(fā)生了變化，但從根本而言，預(yù)付制仍是依據(jù)服務(wù)量支付，難以避免內(nèi)生激勵(lì)過(guò)度醫(yī)療的因素，致使服務(wù)效率不高。為了激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供方在支付費(fèi)用已固定的情況下保證服務(wù)質(zhì)量，甚至是在競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量是美國(guó)面臨的新問(wèn)題。

20世紀(jì)90年代，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方側(cè)重于管理式醫(yī)療，如按人頭付費(fèi)或打包付費(fèi)，以減少過(guò)度或不必要的護(hù)理[23]。但因醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，遭到了服務(wù)提供者與患者的強(qiáng)烈反對(duì)。1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表《錯(cuò)誤人皆有之：構(gòu)建一個(gè)更安全的保健系統(tǒng)》一文，指出美國(guó)醫(yī)療保健質(zhì)量的嚴(yán)重缺陷，此報(bào)告使公眾注意力轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全與服務(wù)質(zhì)量上，公眾對(duì)于醫(yī)療保健系統(tǒng)的不信任度增加，并呼吁進(jìn)行干預(yù)[24]。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，隨著“管理式醫(yī)療抵制”風(fēng)潮的興起，業(yè)界對(duì)于按服務(wù)付費(fèi)中過(guò)分強(qiáng)調(diào)費(fèi)用控制而忽略質(zhì)量的質(zhì)疑越來(lái)越強(qiáng)烈[25]，此時(shí)按價(jià)值支付成為醫(yī)保付費(fèi)方關(guān)注質(zhì)量的一種方式，美國(guó)政府也寄希望于按價(jià)值支付方式能激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)注服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。

2.2.2 降低醫(yī)療服務(wù)成本 20世紀(jì)末，隨著美國(guó)醫(yī)療支出繼續(xù)超過(guò)其通貨膨脹率和國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的增長(zhǎng)[26]，控制成本的努力也在增加，對(duì)購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品的價(jià)值審查不斷增強(qiáng)，這種壓力在公共和私人付款人方面都有所升級(jí)，而醫(yī)療保健領(lǐng)域進(jìn)行的消費(fèi)者革命推動(dòng)患者持續(xù)對(duì)成本和價(jià)值產(chǎn)生強(qiáng)烈關(guān)注。因此，美國(guó)政府希望通過(guò)按價(jià)值支付在關(guān)注質(zhì)量的同時(shí)，也可以實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)療成本的目標(biāo)。

2.2.3 緩解醫(yī)患矛盾 美國(guó)采用按價(jià)值支付的第3個(gè)驅(qū)動(dòng)因素是醫(yī)療侵權(quán)行為的持續(xù)增長(zhǎng)。20世紀(jì)80年代初，美國(guó)醫(yī)療紛爭(zhēng)數(shù)量開(kāi)始呈現(xiàn)高速增長(zhǎng)趨勢(shì)[27]。20世紀(jì)90年代，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)襲擊美國(guó)，醫(yī)療侵權(quán)訴訟頻率及嚴(yán)重性呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)。醫(yī)療事故責(zé)任問(wèn)題在美國(guó)達(dá)到了危機(jī)的程度[28]。醫(yī)療事故的頻繁發(fā)生，美國(guó)民眾呼吁改善當(dāng)前的醫(yī)療體系服務(wù)質(zhì)量，某種程度上也促進(jìn)了美國(guó)支付方式向按價(jià)值支付方向的轉(zhuǎn)變。

美國(guó)引入按價(jià)值支付主要是通過(guò)獎(jiǎng)懲措施及質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，激勵(lì)并約束醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，以實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)等目的。

3 推進(jìn)我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的建議

我國(guó)目前同樣面臨著不合理診療、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等問(wèn)題，這些因素推動(dòng)著我國(guó)的預(yù)付制改革，此歷程與美國(guó)第一次改革相似。因此我國(guó)應(yīng)總結(jié)美國(guó)從后付制到預(yù)付制改革的成功經(jīng)驗(yàn)，并規(guī)避預(yù)付制引入后期美國(guó)出現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量危機(jī)等問(wèn)題。通過(guò)對(duì)美國(guó)Medicare支付方式改革的分析，現(xiàn)對(duì)推進(jìn)我國(guó)醫(yī)保支付方式改革提出以下建議。

3.1 大力推進(jìn)以DRGs為基礎(chǔ)的預(yù)付制改革

美國(guó)引入預(yù)付制實(shí)現(xiàn)了控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的積極影響，因此我國(guó)應(yīng)繼續(xù)大力推進(jìn)以DRGs為基礎(chǔ)的預(yù)付制改革。國(guó)家醫(yī)保局在DRGs試點(diǎn)中應(yīng)不斷探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理、基礎(chǔ)費(fèi)率及調(diào)整機(jī)制和評(píng)估考核制度，同時(shí)試點(diǎn)中需兼顧規(guī)范醫(yī)療行為及費(fèi)用控制的最初目標(biāo)，切不能只將費(fèi)用控制作為主要目的，費(fèi)用控制不能以犧牲臨床服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)。試點(diǎn)后期應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，助力預(yù)付制在全國(guó)范圍內(nèi)推廣，更好地發(fā)揮醫(yī)?！敖?jīng)濟(jì)杠桿”的作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，激勵(lì)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整、關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與效率、保障醫(yī)療安全。

3.2 規(guī)避醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量危機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)付制本質(zhì)上仍是一種按服務(wù)付費(fèi)機(jī)制，美國(guó)在預(yù)付制改革后期出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量危機(jī)，我國(guó)在支付方式改革過(guò)程中應(yīng)避免出現(xiàn)此問(wèn)題。國(guó)家醫(yī)保局應(yīng)在現(xiàn)有支付方式改革中逐步引入按價(jià)值支付機(jī)制，將其作為重要補(bǔ)充，在服務(wù)效率、品質(zhì)及效果等不同方面設(shè)定具體標(biāo)尺，通過(guò)績(jī)效與薪酬掛鉤，構(gòu)建針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的激勵(lì)相容約束機(jī)制，規(guī)避醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)降低的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 完善全流程的DRGs監(jiān)管配套制度

DRGs支付過(guò)程中易引發(fā)過(guò)度編碼等問(wèn)題[15]，我國(guó)需建立一系列監(jiān)管制度預(yù)先防范，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)設(shè)立獨(dú)立審查機(jī)構(gòu)，衡量、預(yù)防、識(shí)別和糾正不正當(dāng)醫(yī)保付費(fèi)申請(qǐng)，完善效率、質(zhì)量水平、效果和數(shù)據(jù)質(zhì)量的全流程監(jiān)管。例如可設(shè)立反醫(yī)保詐騙部門(mén)，負(fù)責(zé)查明涉嫌欺詐醫(yī)保基金的案件;設(shè)立醫(yī)療審查部門(mén)，進(jìn)行全國(guó)性醫(yī)保檢查，查明醫(yī)?；鸬暮侠硎褂玫取Ｓ纱舜_定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在故意過(guò)度編碼導(dǎo)致額外費(fèi)用的產(chǎn)生、不合理臨床治療等情況。針對(duì)表現(xiàn)不佳的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予相應(yīng)額外懲罰，以此避免不合理臨床診療的發(fā)生。

4 結(jié)語(yǔ)

美國(guó)Medicare支付方式改革對(duì)于美國(guó)乃至世界有著巨大影響。本文通過(guò)系統(tǒng)分析Medicare支付方式改革歷程及驅(qū)動(dòng)因素，結(jié)合目前我國(guó)大力推進(jìn)DRGs試點(diǎn)的現(xiàn)實(shí)要求，針對(duì)試點(diǎn)工作開(kāi)展、后期風(fēng)險(xiǎn)防控及監(jiān)管機(jī)制方面提出建議，希冀于幫助我國(guó)醫(yī)保支付方式改革順利進(jìn)行，助力實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] 國(guó)家醫(yī)療保障局.國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作啟動(dòng)視頻會(huì)議[EB/OL].（2019-05-24）[2019-09-04].http：//www.nhsa.gov.cn/art/2019/5/24/art_14_1334.html.

[ 2 ] 韓鳳昭，李振知，楊文華. DRGs-PPS下的臨床藥師參與股骨頸骨折臨床路徑的實(shí)施效果[J].中國(guó)藥房，2017，28（23）：3281-3284.

[ 3 ] 趙穎旭.美國(guó)醫(yī)療照顧制度的主要醫(yī)療服務(wù)支付方式介紹[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（28）：3321-3322.

[ 4 ] 孫燕，勵(lì)建安，張曉.美國(guó)老年人住院康復(fù)醫(yī)療支付政策與啟示[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（8）：747-749.

[ 5 ] 王海銀，周佳卉，房良，等.美國(guó)DRGs發(fā)展演變、支付特征及對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2018，25（6）：25-27.

[ 6 ] 胡琳琳，王懿范，楊麗，等.美國(guó)急性后期醫(yī)療服務(wù)改革及對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2019，36（4）：337-341.

[ 7 ] Centers for Medicare & Medicaid Services. ICD-10-CM/PCS MS-DRG v37 definitions manual table of contents[EB/OL].（2019-08-21） [2019-09-05].https：// www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/MS-DRG-Classifications-and-Software.html.

[ 8 ] 劉子瓊，單苗苗.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式：國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2019，33（8）：64-70.

[ 9 ] 黃山，夏聰，譚劍，等.基于量化的績(jī)效考核模式在美國(guó)的應(yīng)用及其啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017，34（7）：21-24.

[10] 劉瑞蓮，苗迎春.美國(guó)醫(yī)療照顧計(jì)劃的費(fèi)用控制研究：基于《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》視角[J].中國(guó)物價(jià)，2017（5）：59-62.

[11] 蔡紅兵，汪夢(mèng)碧，龔時(shí)薇.美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的創(chuàng)新支付模式：捆綁支付的實(shí)施效果與經(jīng)驗(yàn)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2017，36（2）：94-96.

[12] 顧昕，郭科.從按項(xiàng)目付費(fèi)到按價(jià)值付費(fèi)：美國(guó)老人醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革[J].東岳論叢，2018，39（10）：79-87.

[13] Centers for Medicare & Medicaid Services. Bundled payments for care improvement advanced （BPCI advanced） voluntary bundled payment model[EB/OL].（2019-01-10）[2019-09-05].https：//www.cms.gov/newsroom/fact-shee- ts/bundled-payments-care-improvement-advanced-bpci- advanced-voluntary-bundled-payment-model.