ICU患者譫妄非藥物管理相關(guān)指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

張愛(ài)琴，陳俊杉，余金甜

（1.中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 臨床護(hù)理重點(diǎn)?？?，江蘇 南京210002；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京210002）

譫妄是以意識(shí)障礙為主要特征的一組綜合征，屬于急性腦器質(zhì)性精神障礙， 往往伴有注意力缺損、睡眠-覺(jué)醒周期紊亂及不同程度的情感、認(rèn)知障礙[1]。研究發(fā)現(xiàn)，ICU 患者譫妄發(fā)生率約為20%～80%[2]。譫妄在延長(zhǎng)ICU 患者機(jī)械通氣及住院時(shí)間的同時(shí)，也會(huì)使患者在出院后依然遺留較長(zhǎng)時(shí)間的認(rèn)知障礙從而降低患者的日常生活能力，甚至增加患者出院后6 個(gè)月的病死率[3]。尚無(wú)確切的證據(jù)證明，藥物能夠預(yù)防譫妄或改善譫妄患者的臨床結(jié)局， 故主要提倡采取非藥物措施對(duì)譫妄進(jìn)行預(yù)防和治療[4]。 目前， 國(guó)內(nèi)外已有多部ICU 患者譫妄非藥物管理相關(guān)指南，但指南的質(zhì)量尚不明確?？紤]到指南對(duì)臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)作用， 且指南的質(zhì)量與患者的健康結(jié)局及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量密切相關(guān)， 故本研究采用臨床研究與評(píng)價(jià)工具 （Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation II，AGREE II） 對(duì)現(xiàn)存的ICU 患者譫妄非藥物管理相關(guān)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[5-6]，比較各指南推薦意見(jiàn)的異同， 以期為改善ICU 患者譫妄非藥物管理現(xiàn)狀提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）循證或基于專家共識(shí)的指南。 若有更新， 則納入指南的最新版本；（2）含成人ICU 患者譫妄非藥物管理相關(guān)建議；（3）推薦意見(jiàn)明確。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非中、英文文獻(xiàn)；（2）直接翻譯的國(guó)外指南或?yàn)橹改系慕庾x；（3）非完整版指南。

1.2 檢索策略 以“delirium”為檢索詞，檢索下列指南網(wǎng)及專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站，包括：英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、新西蘭指南工作組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、 蘇 格 蘭 校 際 指 南 網(wǎng) 絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士學(xué)會(huì) （Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、 美 國(guó) 精 神 病 協(xié) 會(huì)（American Psychological Association，APA）、 歐洲精神病協(xié)會(huì) （European Psychiatric Association，EPA）、美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì) （Society of Critical Care Medicine，SCCM）、美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)（American Association of Critical-Care Nurses,AACN）、 歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）、澳大利亞和新西蘭重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì) （Australian & New Zealand Intensive Care Society，ANZICS）；以“譫妄”為檢索詞，檢索醫(yī)脈通。

此外， 采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，以delirium/deliri*/acute brain syndrome/acute brain dysfunction/ICU psychosis,guideline*/practice guideline/clinical guideline 為檢索詞， 檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library 及Ovid； 以譫妄/ICU 綜合征/ICU 精神病和指南為中文檢索詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及維普網(wǎng)，搜集ICU 患者譫妄非藥物管理相關(guān)指南，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2019 年9 月30 日。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名研究者按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選指南、提取資料，如遇分歧，則由第3 名研究者裁決。提取的資料包括指南開(kāi)發(fā)機(jī)構(gòu)（組織）、發(fā)布/更新年份、發(fā)布國(guó)家及語(yǔ)言、目標(biāo)人群、開(kāi)發(fā)方法和參考文獻(xiàn)數(shù)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究者使用AGREE Ⅱ?qū)χ改系姆秶湍康?、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性及獨(dú)立性6 個(gè)領(lǐng)域的23 個(gè)條目及總體質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并給出是否推薦使用該指南的意見(jiàn)。每個(gè)條目均以7 分制進(jìn)行評(píng)價(jià)，完全不符合計(jì)1 分，完全符合計(jì)7 分。 每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每一個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和， 并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比， 標(biāo)準(zhǔn)化得分=（獲得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%，得分越高，表示指南該領(lǐng)域質(zhì)量越高[6]。 結(jié)合指南各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分， 將指南的推薦分為3 級(jí)： 指南6 個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，可不更改直接推薦，即為A 級(jí)；有得分＜60%的領(lǐng)域，且得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，需不同程度修改完善后推薦即為B 級(jí)； 得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)， 由于制訂方法較差或證據(jù)質(zhì)量差暫時(shí)不推薦，即為C 級(jí)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（Intraclass Correlation, ICC）檢驗(yàn)2 名研究者評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性[8]。ICC 值在0～1，ICC＜0.4 表示一致性較差，0.4≤ICC＜0.75 表示一致性一般，ICC≥0.75 表示一致性較高；采用均數(shù)和最大值、最小值表示納入指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分的集中趨勢(shì)和離散程度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到857 篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，最終納入10 部指南[9-18]。 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入指南基本特征 納入的10 部指南分別來(lái)自歐洲[10-14，17-18]、北美以及亞洲的不同國(guó)家[9，15-16]。 10部指南中，僅1 部為針對(duì)ICU 患者譫妄管理開(kāi)發(fā)的指南[10]， 4 部將ICU 譫妄管理作為部分章節(jié)編寫(xiě)在重癥領(lǐng)域相關(guān)指南中[13-16]，5 部為譫妄管理專項(xiàng)指 南[9，11-12，17-18]，推 薦 意 見(jiàn) 中 含 成 人ICU 患 者 譫 妄 非藥物管理相關(guān)建議。 納入指南的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入指南基本特征

2.3 AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 ICC 一致性檢驗(yàn) 2 名研究者對(duì)10 部指南評(píng)價(jià)的ICC＞0.9，一致性較好，詳見(jiàn)表2。

2.3.2 各領(lǐng)域得分及推薦級(jí)別 結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 組內(nèi)相關(guān)系數(shù)一致性檢驗(yàn)結(jié)果

表3 各領(lǐng)域得分及總體質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.2.1 范圍與目的 本領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分的均數(shù)為83%（47%～100%）。 10 部指南中，9 部指南在該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分≥60%[9-11，13-18]，說(shuō)明9 部指南能夠明確闡述指南的目的、涵蓋的衛(wèi)生問(wèn)題和適用范圍。 僅1部指南因未能清晰指出指南目標(biāo)人群[12]，需由用戶根據(jù)正文內(nèi)容結(jié)合指南名稱推導(dǎo)得出， 在該領(lǐng)域的得分較低。

2.3.2.2 參與人員 本領(lǐng)域涉及指南開(kāi)發(fā)小組成員組成的合理性、目標(biāo)人群的觀點(diǎn)和選擇、明確指南的預(yù)期用戶。 標(biāo)準(zhǔn)化得分的均數(shù)為55%（25%～89%）。10 部指南中，除1 部指南未對(duì)參與指南制定的相關(guān)專家信息進(jìn)行描述外[9]，其余9 部指南均描述了每位指南開(kāi)發(fā)成員的專業(yè)背景、所在單位/機(jī)構(gòu)，但對(duì)于每位指南開(kāi)發(fā)成員在小組中的工作職責(zé)及所承擔(dān)的工作任務(wù)缺乏清晰的闡述[10-18]；3 部指南在制定過(guò)程中考慮了目標(biāo)人群的觀點(diǎn)和選擇[16-18]。 但3 部指南中[16-18]，僅有1 部詳細(xì)描述了如何在指南制定的不同階段實(shí)現(xiàn)此目的的具體方法[16]；7 部指南較為明確地規(guī)定了指南的預(yù)期用戶[9，13-18]，3 部指南未對(duì)此進(jìn)行專門描述[10-12]，讀者需根據(jù)正文內(nèi)容推導(dǎo)得出，故該條目得分較低。

2.3.2.3 嚴(yán)謹(jǐn)性 本領(lǐng)域主要考察指南制定的方法學(xué)過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)程度。 該領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分的均數(shù)為61%（19%～91%）。 納入的10 部指南中，8 部指南在正文/附錄中提供了檢索策略的細(xì)節(jié)[9，11，13-18]。 但CSCCM指南中僅提供了檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)及檢索的年限[15]，未呈現(xiàn)檢索術(shù)語(yǔ)及檢索的方法；6 部指南明確闡述了證據(jù) 的納入/排除 標(biāo)準(zhǔn)[11，13-14，16-18]；除2 部指南[10，12]，8部指南較為清楚地描述了證據(jù)/證據(jù)體的等級(jí)和局限 性[9，11，13-18]；5 部 指 南 詳 細(xì) 闡 釋 了 指 南 推 薦 意 見(jiàn) 形成 的 方 法 及 解 決 分 歧 的 方 式[11，13-14，16，18]，如：投 票法[13-14，16，18]、德?tīng)柗品╗11，14]，其余5 部指南并未提及該內(nèi)容[9-10，12，15，17]； 10 部指南在形成過(guò)程中均不同程度地考慮了各項(xiàng)措施可能會(huì)造成的益處、 不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)；8 部指南推薦意見(jiàn)和關(guān)鍵證據(jù)之間建立了明確的聯(lián)系[10，12-18]，2 部指南中的推薦意見(jiàn)和關(guān)鍵證據(jù)之間無(wú)法逐一對(duì)應(yīng)[9，11]； 6 部指南在發(fā)表前經(jīng)過(guò)專家的外部評(píng)審[9-11，14，17-18]，并匯報(bào)了外審人員相關(guān)信息，但僅有1 部指南描述了如何將外審的結(jié)果應(yīng)用到指南的制定中[17]；5 部指南描述了指南更新的操作 流 程[9，13-14，17-18]，但內(nèi)容多 聚焦 于指南更新的時(shí)間，僅1 部指南介紹了負(fù)責(zé)更新的小組及指南更新的具體方法[14]。

2.3.2.4 清晰性 本領(lǐng)域涉及指南的語(yǔ)言和格式。本領(lǐng)域標(biāo)化得分的均數(shù)為82%（64%～92%）， 各指南在該領(lǐng)域的標(biāo)化得分均≥60%，表示指南均能給出明確的推薦意見(jiàn)、 清晰列出針對(duì)某一情況或衛(wèi)生問(wèn)題的不同選擇，并采用將推薦意見(jiàn)放在指南首頁(yè)[9-10，17-18]、文本加粗[15]、文字傾斜[13，16]、信息框的形式突出推薦意見(jiàn)[11-12，14]，以便于使用者辨識(shí)。

2.3.2.5 應(yīng)用性 本領(lǐng)域涉及指南應(yīng)用的相關(guān)情況，包括組織、行為和費(fèi)用方面。 本領(lǐng)域標(biāo)化得分的均數(shù)為65%（29%～92%）。 10 部指南均描述了指南運(yùn)用的促進(jìn)因素，但僅有4 部指南描述了指南運(yùn)用過(guò) 程 中 可 能 出 現(xiàn) 的 阻 礙 因 素[11，14，16-17]；除2 部 指 南外[9，11]，8 部指南均不同程度地給出了實(shí)施推薦意見(jiàn)時(shí)可能使用到的附加材料或工具[10，12-18]。 6 部指南不同程度地考慮了應(yīng)用推薦建議時(shí)潛在的資源投入問(wèn)題[11，14-18]，其余4 部指南均缺乏對(duì)該條目的闡述[9-10，12-13]；10 部指南中均提供了可供監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵性標(biāo)準(zhǔn)， 以便用戶實(shí)施指南和對(duì)指南的應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.3.2.6 獨(dú)立性 該領(lǐng)域標(biāo)化得分的均數(shù)為38%（0%～88%），指南的獨(dú)立性普遍較差。 10 部指南中，5部指南未提及指南獨(dú)立性相關(guān)內(nèi)容[9-12，15]。 4部指南明確陳述了贊助單位及贊助來(lái)源[14，16-18]，但并未說(shuō)明贊助單位是否會(huì)影響指南內(nèi)容；5 部指南在正文或附件中明確闡述了指南開(kāi)發(fā)小組成員間是否存在利益沖突[13-14，16-18]，但僅有2 部指南明確表示通過(guò)某種方法減少成員間利益沖突對(duì)推薦意見(jiàn)形成所產(chǎn)生的影響[14，16]，如：利益相關(guān)者回避制度。

2.4 主要推薦意見(jiàn)匯總 提取各指南對(duì)ICU 患者譫妄非藥物管理的推薦意見(jiàn)，提取的維度包括：危險(xiǎn)因素辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)； 評(píng)估與診斷； 非藥物預(yù)防；非藥物治療及（會(huì)）轉(zhuǎn)診與隨訪5 個(gè)方面。 詳見(jiàn)表4。

表4 ICU 患者譫妄非藥物管理主要推薦意見(jiàn)匯總

3 討論

3.1 指南整體質(zhì)量處于中等至較高水平，但在參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性和獨(dú)立性領(lǐng)域仍有待完善 本研究采用目前廣泛應(yīng)用的指南評(píng)價(jià)工具AGREE Ⅱ?qū){入指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，4 部指南質(zhì)量為A 級(jí)，且10 部指南質(zhì)量等級(jí)均≥B 級(jí)，提示所納入指南的總體質(zhì)量處于中等至較高水平。 6 個(gè)領(lǐng)域中，“范圍和目的”和“清晰性”領(lǐng)域得分最高，“嚴(yán)謹(jǐn)性”和“應(yīng)用性”領(lǐng)域得分次之，“參與人員”和“獨(dú)立性”領(lǐng)域得分稍差。 可見(jiàn)，指南開(kāi)發(fā)過(guò)程相對(duì)嚴(yán)謹(jǐn)，內(nèi)部真實(shí)性較高， 但在持續(xù)推廣和實(shí)施的過(guò)程中可能會(huì)面臨一定的挑戰(zhàn)[19]。 在“參與人員”領(lǐng)域，7 部指南未考慮目標(biāo)人群的觀點(diǎn)和選擇。 患者作為指南利益相關(guān)者及最終獲益人群， 其偏好與價(jià)值觀也應(yīng)在指南開(kāi)發(fā)過(guò)程中被重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)[20]。 目前，臨床指南在開(kāi)發(fā)過(guò)程中較少邀請(qǐng)患者參與的原因一方面可能與在傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)務(wù)人員常居于“家長(zhǎng)式”的地位，醫(yī)務(wù)人員和患者自身均對(duì)患者能否在指南制定過(guò)程中與醫(yī)務(wù)人員有效、 緊密地合作充滿擔(dān)心和疑慮有關(guān)。 另一方面，鮮有患者熟知指南的開(kāi)發(fā)過(guò)程，同時(shí)患者也需假以時(shí)日以認(rèn)清自身在指南制定過(guò)程中所承擔(dān)的角色，并掌握與指南開(kāi)發(fā)及醫(yī)務(wù)人員合作相關(guān)的技能[21]。因此，“考慮目標(biāo)人群的觀點(diǎn)和選擇” 既需要醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變以疾病為中心的固有理念， 也需加強(qiáng)對(duì)患者的宣教與培訓(xùn)， 使他們認(rèn)識(shí)到自身對(duì)指南制定所產(chǎn)生的重要意義， 并通過(guò)告知其指南開(kāi)發(fā)的主要流程和參與的范疇并教授其具體的參與方法， 增強(qiáng)患者參與的自信心及能力。

應(yīng)用性方面，10 部指南雖均描述了指南實(shí)施過(guò)程中的促進(jìn)因素， 但對(duì)指南實(shí)施過(guò)程中的阻礙因素描述較少。指南作為某一領(lǐng)域的指導(dǎo)性理論成果，源于臨床，高于臨床，指導(dǎo)、規(guī)范臨床。促進(jìn)理論成果的轉(zhuǎn)化、提高指南的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，克服指南實(shí)施過(guò)程中的阻礙因素顯得至關(guān)重要。 建議各組織機(jī)構(gòu)在開(kāi)發(fā)指南時(shí)加強(qiáng)對(duì)指南應(yīng)用時(shí)阻礙因素的描述， 盡可能地告知使用者推薦意見(jiàn)在落實(shí)于臨床的過(guò)程中可能對(duì)科室管理、醫(yī)務(wù)人員和患者所帶來(lái)的挑戰(zhàn)，并為應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)提出切實(shí)可行的意見(jiàn)與建議， 以縮小臨床實(shí)踐與指南之間的差距， 為更好地促進(jìn)指南落地實(shí)踐提供保障。

在指南的獨(dú)立性領(lǐng)域，5 部指南缺乏贊助單位及小組成員間利益沖突對(duì)指南制定影響的陳述。 由于臨床指南開(kāi)發(fā)成本較高，需要學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和（或）商業(yè)團(tuán)體資助,利益沖突一定程度上不可避免。 因此，在開(kāi)發(fā)指南的過(guò)程中，應(yīng)盡量降低贊助方、指南開(kāi)發(fā)小組成員等利益相關(guān)者對(duì)指南開(kāi)發(fā)及推薦意見(jiàn)形成過(guò)程的影響，以免指南受到強(qiáng)勢(shì)話語(yǔ)權(quán)的干擾，保障指南的嚴(yán)謹(jǐn)性,進(jìn)而提升指南的總體質(zhì)量[22]。 對(duì)于不可避免的利益沖突，應(yīng)在指南中規(guī)范申明，包括是否存在利益沖突、利益沖突的來(lái)源、利益沖突對(duì)指南產(chǎn)生的影響以及是否采取利益沖突規(guī)避措施。

3.2 各指南相關(guān)推薦意見(jiàn)基本一致，構(gòu)建我國(guó)譫妄非藥物管理循證指南 本研究納入的指南在譫妄非藥物管理方面的推薦意見(jiàn)具有較高的同質(zhì)性， 均強(qiáng)調(diào)了非藥物管理對(duì)于防治ICU 譫妄的重要意義，建議臨床醫(yī)務(wù)工作者從辨識(shí)并糾正/治療譫妄發(fā)生的可逆誘因；刺激認(rèn)知；優(yōu)化ICU 環(huán)境；優(yōu)化生理、管理合并癥；鼓勵(lì)家庭參與、改善社會(huì)剝奪及提供心理護(hù)理等角度出發(fā)采取集束化措施對(duì)ICU 譫妄進(jìn)行防治。 雖然10 部指南中的推薦意見(jiàn)并無(wú)沖突之處，但推薦意見(jiàn)散在分布在各指南中， 尚無(wú)指南針對(duì)ICU 患者譫妄非藥物管理的各方面進(jìn)行全面而又系統(tǒng)地闡述。 并且對(duì)于部分推薦意見(jiàn)，如:預(yù)防/糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)膀胱和腸道功能，指南并未提供具體的干預(yù)策略，一定程度上增加了指南的不確定性。納入的10 部指南中，3 部指南開(kāi)發(fā)后長(zhǎng)期（＞10 年）未得到及時(shí)更新[9-11]。 隨著近十年醫(yī)藥技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理念的轉(zhuǎn)變、新型鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的出現(xiàn)，在影響ICU 譫妄發(fā)生的同時(shí)，也對(duì)指南中的推薦意見(jiàn)產(chǎn)生著沖擊[23]，3 部指南中的推薦意見(jiàn)是否適用于當(dāng)下的臨床實(shí)踐仍應(yīng)進(jìn)一步探究[9-11]。因此， 醫(yī)務(wù)人員在參考3 部指南中的推薦意見(jiàn)進(jìn)行臨床決策時(shí)需持謹(jǐn)慎態(tài)度[9-11]。

10 部指南中，僅有1 部指南基于中國(guó)重癥患者制定， 部分國(guó)外指南中的推薦意見(jiàn)由于人種氣候（ICU 最適溫度的差異）、地域文化（對(duì)“家庭”概念的不同理解）或醫(yī)療政策（綜合性醫(yī)院與初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)間的信息共享）的不同，在我國(guó)實(shí)施時(shí)需進(jìn)行調(diào)整或存在困難。鑒于此，醫(yī)務(wù)工作者在對(duì)國(guó)外高質(zhì)量指南進(jìn)行本土化實(shí)踐時(shí)，應(yīng)審慎、辯證地看待指南中的推薦意見(jiàn)，并將推薦意見(jiàn)與科室客觀實(shí)際相結(jié)合，以減少指南落地過(guò)程中的阻礙。除此之外，在指南制定成員方面，美國(guó)、德國(guó)及英國(guó)的指南開(kāi)發(fā)成員來(lái)自北美、歐洲和澳大利亞等多個(gè)國(guó)家（地區(qū)），包括神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)、危重癥醫(yī)學(xué)、老年病學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)、循證醫(yī)（護(hù)理）學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科的專家； 而中國(guó)指南開(kāi)發(fā)成員為重癥醫(yī)學(xué)科的臨床醫(yī)生[15]，在多學(xué)科領(lǐng)域的對(duì)話、合作相對(duì)欠缺，且指南內(nèi)容側(cè)重于ICU 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，譫妄管理僅作為小部分章節(jié)嵌入在指南中，缺乏細(xì)節(jié)化、系統(tǒng)化的推薦意見(jiàn)，一定程度上對(duì)指南的全面性、臨床適用性及實(shí)用性產(chǎn)生了影響。 需盡快開(kāi)發(fā)本土ICU 患者譫妄非藥物管理循證指南。 可參考NICE、WHO 指南制定方法與流程[24]，由學(xué)會(huì)、院校等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)牽頭，組織神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)、危重癥醫(yī)學(xué)、老年病學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)、循證醫(yī)(護(hù)理)學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)等方面的專家共同開(kāi)發(fā)。 推薦意見(jiàn)領(lǐng)域在聚焦于危險(xiǎn)因素辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、評(píng)估與診斷、非藥物預(yù)防及治療的同時(shí)，還應(yīng)汲取國(guó)外高質(zhì)量指南的開(kāi)發(fā)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)對(duì)“ICU 后綜合征”的關(guān)注程度，完善ICU 譫妄的全程管理。必要時(shí)加強(qiáng)與國(guó)外專家的交流與合作，聽(tīng)取國(guó)外專家對(duì)于指南開(kāi)發(fā)的建議與意見(jiàn)[7]，以提升指南質(zhì)量，為更好地管理ICU 譫妄提供可靠依據(jù)。

3.3 局限性 因語(yǔ)言限制，本研究?jī)H納入中、英文發(fā)表的循證及基于專家共識(shí)的指南， 存在一定的選擇性偏倚。 AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)工具只對(duì)指南制定的方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)， 無(wú)法對(duì)形成的推薦意見(jiàn)的有效性及合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)， 故AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)的結(jié)果無(wú)法作為指南是否能夠最終指導(dǎo)臨床實(shí)踐的有力評(píng)價(jià)工具；此外，本研究?jī)H由2 名研究者對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)， 研究者的主觀性一定程度上可能影響指南的評(píng)價(jià)結(jié)果。