深度揭秘保險(xiǎn)公司如何理賠與調(diào)查

常軼 中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司黑龍江分公司

首先，我們先聊一聊保險(xiǎn)的調(diào)查，相對(duì)于保險(xiǎn)銷售而言，保險(xiǎn)調(diào)查對(duì)于很多人來(lái)說(shuō)是一份神秘而又神圣的工作，他們就好像偵探一樣，能夠查出客戶騙保的各種蛛絲馬跡。

所以調(diào)查工作，同時(shí)也是保險(xiǎn)公司風(fēng)控的一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，是保險(xiǎn)公司核保核賠部的眼睛和鼻子。他們承載為保險(xiǎn)公司搜集有利的證據(jù)，維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)健康發(fā)展的這樣的一個(gè)非常重要的職責(zé)。

既然調(diào)查工作如此重要，那么從事調(diào)查工作的調(diào)查員需要哪些基本的素質(zhì)呢？我主要?dú)w納了以下幾個(gè)方面，一是擁有高情商；二是具備心理素質(zhì)高；三是有良好的品質(zhì)；四是極強(qiáng)的觀察能力。

為什么調(diào)查崗位需要工作人員具備這些素質(zhì)？

我們首先要了解的是調(diào)查員在調(diào)查保險(xiǎn)理賠案件的時(shí)候，不是簡(jiǎn)單機(jī)械的去詢問(wèn)客戶或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)客戶既往的檢查記錄，如果上來(lái)就問(wèn)體檢機(jī)構(gòu)被保險(xiǎn)人的既往住院情況，那么很容易被醫(yī)院送“飛機(jī)票”，為什么會(huì)這樣呢？

這時(shí)候很多人會(huì)問(wèn)，《保險(xiǎn)法》不是約定醫(yī)院有配合保險(xiǎn)公司調(diào)查的義務(wù)嗎？

這句話是沒(méi)有錯(cuò)的，《保險(xiǎn)法》也是這么說(shuō)的，但是保險(xiǎn)公司它不是公檢法，而自負(fù)盈虧的商業(yè)機(jī)構(gòu)，所以雖然《保險(xiǎn)法》有約定，醫(yī)院要配合保險(xiǎn)公司調(diào)查，但是在實(shí)際的操作當(dāng)中，并不是所有的醫(yī)院都愿意去配合保險(xiǎn)公司調(diào)查客戶的既往病史的。

因此就需要各家保險(xiǎn)公司的調(diào)查人員在調(diào)查取證的過(guò)程當(dāng)中和各家醫(yī)院進(jìn)行人際關(guān)系的維護(hù)，并且在他們不配合調(diào)查的時(shí)候，要懂得如何進(jìn)退，能獲得自己想要的證據(jù)。

這些基本的素質(zhì)，如果調(diào)查從業(yè)人員不具備的話，很可能在從事調(diào)查這項(xiàng)工作的時(shí)候面臨比較大的阻力。

調(diào)查人員在面對(duì)被調(diào)查的客戶時(shí)更是如此，本身凡是涉及保險(xiǎn)調(diào)查的賠案，幾乎全部都是被拒賠的案件，或者說(shuō)是沖著拒賠去的，因此在與客戶接觸的過(guò)程當(dāng)中，經(jīng)常會(huì)碰到客戶情緒失控或者不配合保險(xiǎn)公司調(diào)查的情況。

那么這個(gè)時(shí)候調(diào)查人員要是不會(huì)察言觀色，很可能就會(huì)有人身危險(xiǎn)。尤其是在農(nóng)村，有的調(diào)人員，可能就是因?yàn)橐粋€(gè)調(diào)查案件就回不來(lái)，被扣押了，這種情況也是我們?cè)诠ぷ鳟?dāng)中，經(jīng)常碰到的。

一個(gè)案件是不是需要啟動(dòng)調(diào)查程序？需要的是一個(gè)調(diào)查理由。

一般來(lái)說(shuō)調(diào)查啟動(dòng)的因素主要分為兩種，一種主要是出于理賠管理的需要：采用數(shù)據(jù)指標(biāo)，大范圍涵蓋某類風(fēng)險(xiǎn)案件，并且對(duì)這部分的案件進(jìn)行理賠調(diào)查。這些是以保單金額賠付的頻次、賠付率等數(shù)據(jù)作為是否需要啟動(dòng)調(diào)查的因素；

另外一種是從案件本身的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)來(lái)確定是否需要啟動(dòng)保險(xiǎn)調(diào)查：如果說(shuō)以保險(xiǎn)理賠案件本身風(fēng)險(xiǎn)來(lái)啟動(dòng)調(diào)查的因素。

我們一般可以分為以下幾種：

（一）案件要素

案件要素：主要包括出現(xiàn)的時(shí)間、地點(diǎn)、人物、原因、過(guò)程、結(jié)果等等。我舉個(gè)例子，客戶A發(fā)生保險(xiǎn)事故，如果他申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，那么保險(xiǎn)公司在受理理賠申請(qǐng)的時(shí)候，一定會(huì)對(duì)出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、人物、原因、過(guò)程、結(jié)果有個(gè)基本的了解，這樣才有利于保險(xiǎn)公司對(duì)整個(gè)理賠案件初步的判斷。并且對(duì)這些案件進(jìn)行初步分析以后，如果發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，保險(xiǎn)公司就會(huì)啟動(dòng)調(diào)查程序。

（二）除外責(zé)任

如果從理賠案件本身沒(méi)有發(fā)現(xiàn)太多的問(wèn)題，那么就應(yīng)該從除外責(zé)任方面進(jìn)行排除相關(guān)的疑問(wèn)。我們?cè)倥e個(gè)例子，有些理賠案件的發(fā)生完全符合第1條案件要素中的所有設(shè)定，也就是說(shuō)發(fā)生保險(xiǎn)事故真實(shí)有效，但合同約定的除外責(zé)任，被保險(xiǎn)人所發(fā)生的保險(xiǎn)事故是否涉及，是需要調(diào)查人員去排查的，因此一一進(jìn)行除外責(zé)任的排除還是很有必要的。如果沒(méi)有證據(jù)排除某種除外責(zé)任，或者邏輯上無(wú)法排除某種除外責(zé)任，那就需要調(diào)查員去調(diào)查。

（三）投保動(dòng)作

從投保人的動(dòng)作，來(lái)追尋投保人的投保動(dòng)機(jī)，一般是被保險(xiǎn)人反復(fù)出險(xiǎn)或者出現(xiàn)大案件以后進(jìn)行，可能此時(shí)整個(gè)案件的初審都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何的疑點(diǎn)。也許整個(gè)保險(xiǎn)事故本身是真實(shí)的，這個(gè)時(shí)候從投保人的投保動(dòng)機(jī)來(lái)追尋是否存在道德風(fēng)險(xiǎn)就很有必要了。追尋投保動(dòng)機(jī)，尋訪業(yè)務(wù)員或者核保人，了解投保人是否存在主動(dòng)投保、急切投保超過(guò)自身經(jīng)濟(jì)實(shí)力的大額投?；蛘咄瑫r(shí)在多家公司投保等等情形。

（四）索賠的資料

所謂索賠的材料是最常見(jiàn)的啟動(dòng)理賠調(diào)查的因素，它包括的信息比較廣，索賠資料是不是齊全？是不是真實(shí)？是不是可以相互印證？是不是存在邏輯關(guān)系等等，都是需要我們?nèi)プ屑?xì)辨別的。此類案件，是最容易從索賠資料里發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的。

（五）索賠的動(dòng)作

索賠的動(dòng)作往往是反映索賠人的某些動(dòng)機(jī)，如果故意延遲報(bào)案，找各種借口拖延或者阻礙理賠人員的查勘，急切的索賠，對(duì)理賠過(guò)程輕易的表現(xiàn)出一般的憤怒，延遲遞交索賠材料，反復(fù)催促賠付，主動(dòng)在理賠金額上做出巨大的讓步等等這些所謂的動(dòng)作，很可能就隱藏著所謂人的不良意圖。理賠的時(shí)候比較著急獲得理賠款，表現(xiàn)的非常的焦慮。有的客戶，為了獲得理賠快速的進(jìn)行，會(huì)對(duì)很多理賠金額做出比較大的這種讓步。這個(gè)時(shí)候，就需要保險(xiǎn)公司調(diào)查人員引起高度的警覺(jué)，很有可能投保對(duì)象有不良意圖。

（六）調(diào)查人員第六感

憑感覺(jué)作出的判斷，沒(méi)有辦法做成經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行傳承。但是對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的理賠人員來(lái)說(shuō)，因?yàn)槠綍r(shí)工作積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，第六感往往也是最準(zhǔn)確的。因此第六感也成為調(diào)查人員啟動(dòng)調(diào)查的一個(gè)因素。