李波 山東省鄒平市醫(yī)療保障局

為不斷改進基本醫(yī)療保障制度，促進城鄉(xiāng)一體化建設，應充分發(fā)揮醫(yī)療體制改革精神，將重點放在醫(yī)療保障制度改革層面，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作。如今，我國十分關注城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度政策及經辦制度的高度統(tǒng)一，故而基本醫(yī)療保險基金制度創(chuàng)新也成為重點問題。

一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管的現狀

（一）缺乏法律意識和制度保障。醫(yī)?；鸨O(jiān)管需高度結合相關法律體系，醫(yī)保基金監(jiān)管法律及制度體系成為監(jiān)管工作的重要依據，對規(guī)范主體行為具有重要的意義。現如今，我國并未制定科學、專業(yè)的醫(yī)保監(jiān)管條例，在法律制度層面也無法約束并規(guī)范醫(yī)保監(jiān)管工作，因此，部分醫(yī)院和醫(yī)生并未建立較強的法律意識和法律觀念，更加關注個人的經濟利益，部分醫(yī)院和醫(yī)生甚至與不法分子共同騙保，直接威脅到醫(yī)保資金的使用安全。

（二）政府履職不到位，行政監(jiān)督機構職能交叉現象較為明顯。目前，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中存在著明顯的不足，主要體現在基金支付方式、監(jiān)管政策和規(guī)定等方面，這使得參保人員求醫(yī)盲目性有所增強，醫(yī)保費用始終處于較高水平。醫(yī)療保險基金工作與諸多部門均存在十分密切的聯(lián)系，但不同部門之間存在溝通不暢和信息不對稱等問題，無法形成完善的協(xié)調機制，未建立統(tǒng)一的工作規(guī)范和流程。政府是醫(yī)保基金監(jiān)管工作的主體之一，其在日常工作中并未充分履行自身的醫(yī)?；鸨O(jiān)管職能，諸多行政監(jiān)管機構存在明顯的職能交叉和重疊問題，削弱了監(jiān)管工作的整體效果。

（三）信息化水平較低，評價反饋機制不完善。信息化能夠顯著提高醫(yī)保系統(tǒng)運行效率，但當前我國并未建立統(tǒng)一完善的醫(yī)保監(jiān)管智能系統(tǒng)，諸多地區(qū)均結合自身的特點開展信息化建設工作，不同地區(qū)間的信息系統(tǒng)平臺接口均存在明顯的差異，不具有廣泛的適用性，進而破壞醫(yī)保信息化建設的兼容性，醫(yī)保信息化建設水平有待提升。再者，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中，信息公開機制并不完善，并未形成切實可行的信息公開機制，且醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督也無法充分展現自身的作用和價值，沒有建立完善的群眾投訴監(jiān)管評價及反饋機制，醫(yī)保基金監(jiān)管工作無法落到實處。

二、醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制創(chuàng)新的有效措施

（一）建立健全的醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)。完善的法律體系對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作具有十分積極的意義。建立更為科學和完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制，推進專業(yè)法規(guī)建設，規(guī)范醫(yī)保服務，可顯著提高醫(yī)療保險系統(tǒng)運行的科學性。在制定法律制度的過程中，需更加全面地征求各方的意見和要求，順應醫(yī)療衛(wèi)生體系改革整體的發(fā)展趨勢，從而建立起更為科學的醫(yī)保制度體系，改進醫(yī)保系統(tǒng)運行質量。

（二）建立完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)?；I資繳費平臺?，F行的籌資繳費機制降低了經辦部門的工作效率，而科學技術的進步提高了信息處理水平，方便了信息的查詢和應用。城鄉(xiāng)醫(yī)保的有效落實能夠惠及城鄉(xiāng)居民，城鄉(xiāng)居民本身具有較強的參保意識和互助共濟觀念，這也為建立更為完善的城鄉(xiāng)醫(yī)?；I資繳費平臺創(chuàng)造了十分有利的條件。

（三）重視信息智能軟件開發(fā)，加強資金監(jiān)管。在城鄉(xiāng)醫(yī)保政策一體化信息系統(tǒng)改造的基礎上，建立完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保信息化監(jiān)管平臺，這對于完善醫(yī)保信息庫具有積極的意義。在日常工作中，應高度重視藥品編碼庫、疾病診斷分類編碼庫、醫(yī)師庫和醫(yī)療服務價格數據庫的建設與完善。并積極采取有效的信息化監(jiān)控方式，為醫(yī)保智能化審核監(jiān)控體系建設奠定堅實的基礎，根據實際明確監(jiān)控處指標，豐富監(jiān)控項目和監(jiān)控的主要內容，充分展現智能系統(tǒng)在審核方面的優(yōu)勢，且加強醫(yī)保藥品使用率和日均費用等指標的動態(tài)監(jiān)控。

日常工作中要采取多種科學有效的措施建立專業(yè)的醫(yī)保組織，定期邀請中介機構或協(xié)會的專家采取多種方式確保醫(yī)?；疬\行的安全性。最后，要建立科學完善的醫(yī)師檔案庫，設立醫(yī)生不當處方公示點評機制，將更多的精力放在創(chuàng)建定點醫(yī)療機構信用等級管理及黑名單管理制度上，以增強醫(yī)療機構行為的規(guī)范性。

（四）重視經辦隊伍培訓，推動精細化管理發(fā)展。采取有效措施促進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保管理制度建設，要準確理解和把握機制，并以此為基礎做好資源整合工作，由同一部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，從而創(chuàng)建更為科學和完善的醫(yī)療保障機制。同時，要合理利用當前的條件和環(huán)境，規(guī)整信息系統(tǒng)和經辦人員，以加強保險制度銜接的效果。再者，實現統(tǒng)籌區(qū)內覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理的高度統(tǒng)一，建立完善的大病醫(yī)療和醫(yī)療救助制度，這也成為新農合與其他醫(yī)保制度無縫銜接的重要基礎和前提。

除此之外，要加強信息系統(tǒng)技術監(jiān)管工作，為就診數據的實時動態(tài)審核奠定堅實的基礎，改進審核質量。在制定臨床規(guī)則和經驗規(guī)則的基礎上，要交替審查定點醫(yī)療機構，主動識別可以或待審核結果，提高定點醫(yī)療機構工作的規(guī)范程度，規(guī)范符合參保條件人員的就醫(yī)行為，從而優(yōu)化醫(yī)保經辦機構的管理水平，制定更為完善的系統(tǒng)審核規(guī)則，以此有效加強審核的公平性。

三、結束語

綜上所述，目前，我國的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度監(jiān)管機制依然存在著十分明顯的不足，為此，相關部門需理性看待這類問題，并采取有效措施創(chuàng)立完善的制度創(chuàng)新機制，增強醫(yī)療保障基金使用的規(guī)范性，一方面要制定更為科學完備的管理機制，另一方面建立更加專業(yè)的高素質管理團隊，以此徹底優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管水平，保障居民的根本利益。