劉濤，羅太君，陳玢，曹曉曼，劉偉

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院 麻醉科，北京 101149；2.北京積水潭醫(yī)院 麻醉科，北京 100035）

雙腔氣管導管（double-lumen bronchial tube，DLT）插管是胸部手術中肺隔離技術所采用的經典方法。通過插入DLT 能實現單肺通氣，便于外科手術，同時防止術側氣道內的分泌物或血液流入健側肺。目前，臨床上普遍應用Robertshaw DLT，這種DLT 不設置隆突鉤，但氣管導管位置不易固定，患者體位改變和手術操作均可能使氣管導管移位，據報道，導管移位的發(fā)生率為32%～46%[1-2]。導管移位可引起嚴重的低氧血癥、氣道壓升高和肺隔離失敗等。本文通過可視化技術探討頭部位置改變對DLT 移位程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月－2018年7月在北京胸科醫(yī)院行擇期開胸手術的患者40例。其中，男20例，女20例，年齡20 ～75 歲，身高155 ～170 cm，體重48 ～85 kg，體質指數（23.9±2.6）kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級，40例患者均放置F35 號左DLT。排除標準：強直性脊柱炎，頸部活動受限，頸椎病患者，氣管發(fā)育異常者，左主氣管腔狹窄者，左主氣管有新生物者?；颊呗樽碚T導后，插入相同型號的可視DLT，分別對患者頭頸部位于前屈與后仰位、左偏與右偏位的導管移位距離進行比較與觀察。本研究經首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者簽署了知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術前常規(guī)禁食禁飲。入手術室后建立外周靜脈通路，監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、無創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure，NIBP）、脈 搏 血 氧 飽 和 度（pulse oxygen saturation，SpO2）和腦電雙頻指數（bispectral index，BIS），監(jiān)測麻醉深度，局麻下橈動脈穿刺置管行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。面罩吸入純氧，對患者開始麻醉誘導，咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg、順式阿曲庫銨0.30 mg/kg。所有患者的插管均選用F35 號左可視DLT（廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司），用利多卡因膠膏潤滑氣管導管，在視頻引導下插入，直至氣管隆突及右主支氣管開口清晰可見，并以纖維支氣管鏡檢查確定左側藍色小套囊進入左主支氣管。DLT 定位成功后，將患者頭部固定在正中位，用膠布充分固定氣管導管。左DLT 正確到位的標準[3]如下：纖維支氣管鏡自右側支氣管腔導入后，可清楚窺見隆突和右側主支氣管開口，左側藍色支氣管小套囊上緣位于左側主支氣管內，與隆突平齊；再由左側支氣管腔導入后，左上、下葉支氣管開口清晰可見。然后根據患者血流動力學變化，持續(xù)靶控輸注瑞芬太尼和丙泊酚。

1.3 操作方法和觀察指標

全身麻醉患者處于仰臥時，參照YOO 等[4]的方法，使用纖維支氣管鏡（日本Olympus LF-P，外徑3.0 mm）經左DLT 右管腔測量右側導管開口至隆突的距離。具體操作如下：纖維支氣管鏡經左可視DLT右側管腔，測量右側管腔尖端至氣管隆突的距離（圖1）。當纖維支氣管鏡經DLT 右側管腔尖端接觸氣管隆突時，在纖維支氣管鏡進入氣管導管處進行標記，然后回撤纖維支氣管鏡至氣管導管尖端，再測量纖維支氣管鏡進入氣管導管處距上次標記處的距離。這個距離即代表主氣管導管開口至隆突的距離。按照此方法分別測量以往研究[1，5]采用的頭頸部體位，即：頭頸部正中位、前屈位（下頜抵前胸）、后仰位（由正中后仰近45°）、左側位（左偏90°）及右側位（右偏90°）時，氣管導管尖端與隆突的距離。再將不同位置的該值與正中位進行比較，差值即為導管移動距離。纖維支氣管鏡下導管移動大于5 mm 則視為導管位置異常[6]。

圖1 DLT 右側開口距隆突距離Fig.1 Distance from right opening of double lumen bronchial tube to carina

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數據，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，相關性分析采用Spearman 相關分析，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 可視DLT 移位的相關性

所有患者麻醉誘導后，可視DLT 插入全部到位?；颊叩男詣e與頭頸部由正中位轉向前屈、后仰、左偏和右偏位時DLT 移位的程度無相關性（r= -0.13，P= 0.423；r= 0.29，P= 0.064；r= 0.12，P= 0.472；r= -0.17，P= 0.302）。患者的體質指數與頭頸部由正中位轉向前屈、后仰、左偏和右偏時DLT 移位的 程 度 無 相 關 性（r= -0.08，P= 0.640；r= -0.01，P= 0.939；r= -0.15，P= 0.372；r= -0.29，P= 0.861）。

2.2 可視DLT 右側開口距氣管隆突的距離

患者頭頸部處于正中位時，可視DLT 右側開口距隆突的距離為（18.3±2.9）mm（圖2A）；患者頭頸部處于前屈位時，可視DLT 右側開口距隆突的距離為（10.6±4.1）mm（圖2B）；患者頭頸部處于后仰位時，DLT 右側開口距氣管隆突的距離為（29.1±4.5）mm（圖2C）；患者頭頸部處于左側位時，可視DLT 右側開口距氣管隆突的距離為（20.5±3.1）mm（圖2D）?；颊哳^頸部處于右側位時，可視DLT 右側開口距氣管隆突的距離為（20.4±3.1）mm（圖2D）。頭頸部處于不同體位時，可視DLT 的移動距離不同：頭頸部前屈時，DLT 向內（向隆突）移位（5.6±2.0）mm；頭頸部后仰、左偏和右偏時，可視DLT 均向外（向聲門）移位，分別為（12.9±4.3）、（4.3±1.3）和（4.2± 1.3）mm。患者頭頸部位于前屈位時雙腔管移動的距離明顯小于頭頸部后仰時雙腔管移動的距離（t= -15.48，P＜ 0.01）；患者頭頸部左偏與右偏時，可視DLT 的移動距離未見明顯差別。

圖2 頭頸部不同位置時DLT 在氣管內的位置變化Fig.2 The position of dual-lumen endotracheal tube changed at different positions of the head and neck

3 討論

近年來，可視化DLT 已廣泛應用于臨床，其自帶LED 攝像頭，能清晰地在屏幕上顯示插管全過程，指導麻醉醫(yī)生快速將氣管導管置于合適位置，極大地縮短了插管定位時間，提高了插管定位準確率，避免了聽診法和纖維支氣管鏡引導下調整導管位置時的反復進退或旋轉，以免造成氣管黏膜的損傷，更重要的是可視DLT 能實時監(jiān)測術中雙腔管位置變化，有助于早期識別氣管導管的移位，減少低氧血癥、氣道壓升高和肺隔離失敗的發(fā)生率。

在胸科手術麻醉過程中，頭部位置改變將引起DLT 移位，氣管導管移位可引起嚴重的低氧血癥、氣道壓升高和肺隔離失敗等。本文觀察了40例可視DLT 插管，患者頭部在正中位固定可視DLT，保持一定的麻醉深度，可測得頭部前屈位（下頜抵前胸）、后仰位（由正中后仰近45°）、左側位（左偏90 度°）及右側位（右偏90°）時氣管導管尖端與隆突的距離。SEO 等[6]運用纖維支氣管鏡對100例插入DLT 的患者進行測量，結果表明，患者頭頸部運動可引起氣管導管的移位，但沒有用圖片更直觀地展示氣管移動的方向。

本文通過圖片向臨床醫(yī)師展示頭頸部運動對氣管導管的影響，較SEO 等[6]的研究更直觀，并運用可視DLT 聯合纖維支氣管鏡測量，避免了單一運用纖維支氣管鏡單視角測量的缺陷，使測量結果更準確，以更好地指導臨床。心肺功能基本正常的患者行胸科手術時，用DLT 行肺隔離的效果與管端位置有直接關系。氣管導管置入過淺，支氣管套囊易從支氣管滑出，進入氣管內可造成肺隔離失敗；氣管導管置入過深，管端易進入左下或右中間支氣管內，單側肺通氣時，左上或右上肺葉無通氣會導致明顯缺氧和體內二氧化碳蓄積。胸科手術常在側臥位下進行，在將患者由仰臥位擺放成側臥位的過程中，可因頭頸部前屈、后仰或旋轉而造成DLT 管端移位[7]。本研究40例插入左可視DLT 插管的患者，均是全麻患者，在頭頸部位置改變的過程中，都存在不同程度的DLT 移位，觀察發(fā)現，患者頭頸部從正中位改為后仰位時，可視DLT 在氣管內移動距離為（12.9±4.3）mm，此種頭頸部體位變動引起DLT 位移最大。BENUMOF 等[8]研究表明，左DLT 在體位變動時具有16 ～19 mm 的安全范圍，而右側DLT 僅有8 mm，且輕微的導管移位都可能導致導管位置擺放嚴重不當，阻塞右上肺葉開口或分隔失敗。由于右上肺葉支氣管開口直徑為（1.07± 0.22）cm，但其開口位置與氣管隆突間的距離較短，且開口位置變異較多，故右DLT 管端位置安全范圍較小，管端位置偏深或發(fā)生旋轉，都可造成右上肺葉支氣管開口阻塞，引起右上肺葉通氣障礙，導致單肺通氣時發(fā)生低氧血癥[9]。因此，在術中管理DLT 時，尤其右DLT，一定要注意頭頸部位置變動對氣管導管的影響，在患者體位變動的過程中，盡量保持頭處于正中位。

為了全麻患者便于氣管插管，一般采用頭后仰位。本研究所示，當患者插完管、固定導管之前，應將患者頭頸部調整至正中位，可減少氣管導管移動的幅度。以往術中改變患者體位后，麻醉醫(yī)生常用纖維支氣管鏡再次定位，以固定DLT 位置，為臨床工作帶來不便。可視DLT 能在整個手術過程中提供連續(xù)監(jiān)測，有助于早期識別氣管導管的移位，且可在探頭的指引下直接調整[10-11]。本研究中，根據頭頸部位置改變與DLT 位移的關系，在可視DLT 的指引下，通過調整患者頭頸部位置使DLT 快速復位，避免傳統(tǒng)的松開氣管導管固定帶、重新用纖維支氣管鏡引導定位，這種傳統(tǒng)定位方式把觀察重點放在氣管導管上，而忽視了對患者頭頸部位置的保護。此外，以往這種調整氣管的方法，不僅費時，還增加了氣道黏膜損傷和感染的概率。

綜上所述，通過可視DLT 探頭，可以連續(xù)直觀地觀察到因頭頸部位置改變而引起的DLT 移位。頭頸部前屈引起DLT 向內側移位；頭頸部后仰、左偏和右偏引起DLT 向外側移位，其中患者頭頸部后仰時導致氣管導管移位的距離最大。因此，在胸科手術體位變動過程中，應盡量保持患者頭部處于正中位，減少氣管導管的移位。此外，麻醉過程中，可以通過調整患者頭頸部位置，使DLT 快速復位，這為臨床麻醉處理氣管導管移位提供了一定的指導。

聲明：發(fā)表于2020年第5 期的“鏈霉蛋白酶+西甲硅油+碳酸氫鈉溶液配制后放置不同時間口服對胃鏡檢查質量的影響”，作者劉之楓，因作者原因，現添加通信作者：李蜀豫，E-mail：lsyzsyy@163.com