徐桂彬，李協(xié)照，何永忠，楊煒青，趙海波，賴德輝，陳金蘭，陳雙星，朱銳，李遜

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 泌尿外科，廣東 廣州 510700）

泌尿系結(jié)石是臨床上最常見的疾病之一，占泌尿外科住院患者的1/3，其中約一半為上尿路結(jié)石[1]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）在上尿路結(jié)石的診治中有不可替代的優(yōu)勢，本單位通過10年對RIRS 進(jìn)行探索與經(jīng)驗積累，目前已使用該技術(shù)治療大部分上尿路結(jié)石，臨床療效確切?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年6月－2017年6月本院應(yīng)用RIRS 技術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者10 413例。其中，采用可拆卸輸尿管軟鏡774例（7.43%），纖維輸尿管軟鏡2 293例（22.02%），電子輸尿管軟鏡7 346例（70.55%）?；颊咧校? 768例，女3 645例；年齡26 ～78 歲，平均（41.5±13.7）歲；腎盂結(jié)石2 874例，腎上盞結(jié)石1 008例，腎中盞結(jié)石1 700例，腎下盞結(jié)石2 371例，多發(fā)腎盞結(jié)石2 314例，含有部分腎解剖異常146例，包括：馬蹄腎、重復(fù)腎和腎盂輸尿管連接部狹窄等。

1.2 設(shè)備

可拆卸組合式軟鏡（德國，Poly Diagnost 公司）、纖維輸尿管軟鏡（德國，Wolf 公司）、電子輸尿管軟鏡（日本，Olympus 公司）。采用美國科醫(yī)人100 W 鈥激光、德國Wavelight 鈥激光進(jìn)行碎石手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，取截石位。使用輸尿管硬鏡檢查輸尿管寬度，條件允許者行一期RIRS；存在輸尿管狹窄時，選擇輸尿管高壓擴(kuò)張氣囊等工具擴(kuò)張輸尿管，對于嚴(yán)重狹窄或狹窄段過長者，予以留置輸尿管內(nèi)支架管兩周后再行RIRS。

輸尿管硬鏡直視下留置斑馬導(dǎo)絲，再予以留置合適規(guī)格的輸尿管推送鞘，X 線透視監(jiān)測，確定輸尿管推送鞘接近腎盂的位置。經(jīng)輸尿管軟鏡工作通道置入激光光纖碎石，根據(jù)術(shù)中結(jié)石的大小、硬度等情況，靈活選用、調(diào)試激光能量大小及振幅頻率。

1.4 術(shù)后復(fù)查

術(shù)后通過X 線透視了解結(jié)石粉碎情況，沿軟鏡工作通道在目標(biāo)盞內(nèi)留置斑馬導(dǎo)絲，經(jīng)斑馬導(dǎo)絲留置輸尿管內(nèi)支架管，保證引流充分。術(shù)后第2 天及術(shù)后1個月復(fù)查腹部平片或CT 等，了解輸尿管內(nèi)支架管位置及碎石情況，腹部平片或CT 未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或殘石直徑小于4 mm，則認(rèn)為結(jié)石清除干凈。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例表示，計量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行3 組間比較，采用方差分析，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 種手術(shù)方式術(shù)后資料比較見附表。

2.1 可拆卸輸尿管軟鏡治療組

腎盂結(jié)石220例，腎中盞結(jié)石189例，腎下盞結(jié)365例。平均結(jié)石體積（104.0±24.3）mm3，一期手術(shù)成功率73.00%（565/774），二期手術(shù)成功率27.00%（209/774），平均手術(shù)時間（112.0±32.5）min，平均住院時間為（9.0±1.5）d。術(shù)后1 個月復(fù)查，結(jié)石清除率為87.00%。術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥19例，腎周血腫6例，輸尿管損傷3例，并發(fā)癥發(fā)生率3.62%。

2.2 纖維輸尿管軟鏡組

腎盂結(jié)石232例，腎上盞結(jié)243例，腎中盞結(jié)石291例，腎下盞結(jié)石771例，多發(fā)腎盞結(jié)石717例，腎解剖異常合并結(jié)石39例。平均結(jié)石體積（172.4± 28.9）mm3，一期手術(shù)成功率82.99%（1 903/2 293），二期手術(shù)成功率17.01%（390/2 293），平均手術(shù)時間（90.0±24.0）min，平均住院時間為（7.0±1.0）d，術(shù)后1 個月結(jié)石清除率為89.00%。術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥19例，腎周血腫8例，輸尿管損傷2例，術(shù)后1例進(jìn)行性血色素下降，行輸尿管鏡檢發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)動脈活動性出血，予以電凝止血后痊愈，并發(fā)癥發(fā)生率1.30%。

2.3 電子輸尿管軟鏡治療組

腎盂結(jié)石2 422例，腎上盞結(jié)765例，腎中盞結(jié)石1 220例，腎下盞結(jié)石1 235例，多發(fā)腎盞結(jié)石1 597例，腎解剖異常合并結(jié)石107例。平均結(jié)石體積（206.8± 50.7）mm3，一期手術(shù)成功率91.00%（6 685/7 346），二期手術(shù)成功率9.00%（661/7 346），平均手術(shù)時間（75.5±20.5）min，平均住院時間為（5.0±1.5）d，術(shù)后1 個月結(jié)石清除率為93.00%。術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥56例，腎周血腫15例，輸尿管損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率0.99%。

附表3 種手術(shù)方式術(shù)后資料比較Attached table Comparison of postoperative data of three surgical methods

3 討論

RIRS 技術(shù)是近年來泌尿外科治療上尿路結(jié)石的新興技術(shù)，主要應(yīng)用于＜ 2.0 cm 的腎結(jié)石[2-3]。MARSHALL 等[4]于1964年報道了這一技術(shù)，并已應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的檢查中。隨后，日本學(xué)者TAKAGI等[5]在1971年設(shè)計出較為先進(jìn)、可主動彎曲的RIRS，并用來檢測輸尿管及腎盞情況。

目前，應(yīng)用于上尿路結(jié)石的RIRS 設(shè)備主要包括：可拆卸輸尿管軟鏡、纖維輸尿管軟鏡和電子輸尿管軟鏡3 類。使用最廣泛的可拆卸輸尿管軟鏡是德國Polydiagnost 公司生產(chǎn)，其主要理念是將工作通道等易損部件設(shè)計成可拆卸式配件，與鏡身及內(nèi)鏡套管等零件拆分、組裝，最大限度地保護(hù)RIRS 的光學(xué)和成像系統(tǒng)等核心部件，此設(shè)備的目鏡、攝像光纖和攝像頭通過三節(jié)臂固定，以減輕軟鏡的重量，為術(shù)者的操作減壓[6]。纖維輸尿管軟鏡主要設(shè)計理念來源于德國Wolf 公司所研發(fā)的Wolf Cobra 系列軟鏡，其工作通道大小為3.3F，與常規(guī)軟鏡類似，可向上向下彎曲，最大角度可達(dá)270°。HABERMAN 等[7]報道，Cobra軟鏡手術(shù)操作的便利程度明顯高于同是Wolf 公司的Viper 單通道軟鏡，且其彎曲角度、可視范圍無明顯差異。近年來，隨著光學(xué)電子技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)置電荷耦合器件圖像傳感器（charge coupled device，CCD）的電子輸尿管軟鏡已廣泛應(yīng)用于臨床診療，該類軟鏡圖像清晰度明顯優(yōu)于纖維軟鏡，且具備彎曲角度明顯增大的優(yōu)點，可向上彎曲270°，向下彎曲180°，軸線旋轉(zhuǎn)180°，這些特性使其幾乎可以“無死角”的檢查腎內(nèi)集合系統(tǒng)，從而能夠處理復(fù)雜性腎結(jié)石[8]。

上述3 類設(shè)備優(yōu)缺點不一，可拆卸輸尿管軟鏡因其零部件可隨時拆卸、組裝，使用范圍更為廣泛，兼容性也越高，但裝配過程較為復(fù)雜，清晰度也不及電子輸尿管軟鏡等光學(xué)設(shè)備，部分限制了其應(yīng)用。纖維輸尿管軟鏡在使用過程中可自由切換，較可拆卸輸尿管軟鏡操作更方便、手術(shù)視野更佳，但連接攝像系統(tǒng)后較為沉重，術(shù)者操作時間過長使得較易疲乏，且攝像清晰度及視野范圍也不及電子輸尿管軟鏡。電子輸尿管軟鏡因彎曲度更大、攝像清晰度高及視野范圍廣等優(yōu)點，成為目前RIRS 技術(shù)的主流，但價格昂貴，且對技術(shù)要求較高。

本研究團(tuán)隊早期開展RIRS 技術(shù)時，采用可拆卸輸尿管軟鏡，并主動選取結(jié)石體積相對較小的病例，以保證手術(shù)成功率。同時，為確保手術(shù)安全性，27.00%的患者采用留置輸尿管內(nèi)支架兩周后再行二期手術(shù)的方式。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累及手術(shù)設(shè)備的發(fā)展，選用纖維輸尿管軟鏡作為主要設(shè)備，筆者選取的結(jié)石體積相對上升，且一期手術(shù)的成功率也提升至82.99%，總體治療效果如：結(jié)石清除率、手術(shù)時間及住院時間等，也較前期滿意。在后期隨著電子輸尿管軟鏡的普及，筆者適當(dāng)放寬手術(shù)指征，選取的結(jié)石體積較前期增大，而臨床治療結(jié)果較前有所提高，并發(fā)癥發(fā)生率也降低至0.99%。筆者認(rèn)為，隨著規(guī)范化的術(shù)前診斷、圍手術(shù)期管理和手術(shù)技巧等臨床經(jīng)驗的不斷提升、軟鏡設(shè)備的更新以及軟鏡操控性能的提高，可明顯提高治療效果。

隨著RIRS 技術(shù)在臨床逐漸開展，其相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)不容忽視。輸尿管損傷是RIRS 技術(shù)較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生原因多與輸尿管鞘的放置不當(dāng)有關(guān)，當(dāng)輸尿管狹窄或扭曲時，容易發(fā)生此類并發(fā)癥，可在術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)評估，對狹窄的輸尿管段提前放置輸尿管內(nèi)支架2 ～4 周后再行二期手術(shù)，必要時予以輸尿管高壓氣囊擴(kuò)張輸尿管、留置輸尿管內(nèi)支架。術(shù)中X 線透視監(jiān)測、遵循“寧淺勿深”原則和避免暴力操作可有效預(yù)防這一并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中或術(shù)后出血也較為常見，主要發(fā)生原因是：術(shù)中斑馬導(dǎo)絲、輸尿管推送鞘等置入過程中損傷出血，激光碎石時對腎集合系統(tǒng)黏膜燒灼，手術(shù)時間過長、腎盂內(nèi)壓過高引起的繼發(fā)性出血等，大部分輕微出血經(jīng)保守治療后可控制。極少數(shù)病例需行二次手術(shù)尋找出血點并處理，本研究發(fā)現(xiàn)1例術(shù)后出血伴隨血流動力學(xué)改變的患者，經(jīng)輸尿管鏡檢明確為輸尿管內(nèi)動脈活動性出血，予以電凝止血后痊愈，需引起警惕。

尿源性膿毒血癥作為RIRS 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，需引起重視，其發(fā)生與結(jié)石大小、輸尿管推送鞘、腎盂內(nèi)壓和術(shù)中灌注壓力等明顯相關(guān)[9-10]。術(shù)前根據(jù)藥敏實驗規(guī)范使用抗生素，術(shù)中留置輸尿管推送鞘位置應(yīng)恰當(dāng)，保證腎盂內(nèi)壓低水平，或使用帶有負(fù)壓吸引裝置的輸尿管推送鞘可有效降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生率。對于術(shù)前存在泌尿系感染且術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫或低血壓等，需警惕尿源性膿毒血癥，常規(guī)血細(xì)胞檢查、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞介素和淀粉樣蛋白A 等炎性指標(biāo)的檢測是必需的[11-13]。對于出現(xiàn)尿源性膿毒血癥的患者，應(yīng)盡早使用高級別抗生素治療，如：亞胺培南/西司他丁或糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍）等，爭取在最短時間內(nèi)將患者的各項生命體征穩(wěn)定在安全范圍，為后續(xù)治療提供良好的保障，有利于提高治愈率、降低死亡率[14-15]。

綜上所述，RIRS 技術(shù)處理上尿路結(jié)石的優(yōu)勢有微創(chuàng)、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥低和恢復(fù)時間短等，現(xiàn)已成為上尿路結(jié)石的重要治療方法。通過對RIRS 技術(shù)的不斷改進(jìn)及創(chuàng)新，可明顯提高手術(shù)成功率及結(jié)石清除率。隨著此技術(shù)臨床適應(yīng)證的逐步擴(kuò)大，將成為上尿路結(jié)石的首選治療方法。