李強(qiáng)，胡余攀，楊龐

（南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院 泌尿外科，江西 南昌 330008）

腎結(jié)石是常見(jiàn)的泌尿系結(jié)石。目前，兒童腎結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已經(jīng)不容忽視。以往兒童腎結(jié)石的治療方式主要有體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和開(kāi)放手術(shù)等。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，逆行性腎內(nèi)手術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）是一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，已逐漸應(yīng)用于臨床。有研究[1]認(rèn)為，RIRS 是治療嬰幼兒腎結(jié)石的一種安全有效的方法，可作為大多數(shù)1 歲以下患兒的一線(xiàn)治療手段。在許多兒童腎結(jié)石的研究中，RIRS 也表現(xiàn)出和PCNL 相似的療效[2-7]。

RIRS 以輸尿管軟鏡為主，常配合鈥激光進(jìn)行碎石，PCNL 常作為＞ 1 cm 尤其是＞ 2 cm 腎結(jié)石的一線(xiàn)治療方案，目前的研究報(bào)道對(duì)于輸尿管軟鏡與PCNL治療兒童腎結(jié)石的優(yōu)劣說(shuō)法不一。本文將輸尿管軟鏡 碎 石 術(shù)（flexible ureteroscope lithotripsy，F(xiàn)URL）與PCNL 治療兒童腎結(jié)石的療效和安全性進(jìn)行Meta分析。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

2019年6月30日本研究小組的兩名成員使用PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI 和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。由于輸尿管軟鏡治療兒童腎結(jié)石的應(yīng)用史較短，近幾年技術(shù)才趨于成熟，相關(guān)研究很少，通過(guò)檢索未發(fā)現(xiàn)5年之前符合要求的文獻(xiàn)，故只納入最近5年的相關(guān)文獻(xiàn)。分別使用以下搜索詞進(jìn)行搜索：“經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)”及“輸尿管軟鏡”或“逆行性腎內(nèi)手術(shù)”聯(lián)合“兒童腎結(jié)石”：英文檢索關(guān)鍵詞為：Percutaneous nephrolithotomy（PCNL），F(xiàn)lexible ureteroscope lithotripsy（FURL），Retrograde intrarenal surgery（RIRS），Renal stones，Children。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)兒童腎結(jié)石FURL 組與PCNL 組療效和安全性的比較研究；②觀(guān)察指標(biāo)至少包括術(shù)后結(jié)石清除率、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、透視時(shí)間、DJ 管留置率和并發(fā)癥其中一項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①會(huì)議記錄、重復(fù)出版物、評(píng)論文章、社論；②缺乏詳細(xì)數(shù)據(jù)的研究；③患有嚴(yán)重尿路感染及腎功能不全、先天性異常的兒童。

1.3 研究選擇和數(shù)據(jù)提取

兩位作者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)研究進(jìn)行獨(dú)立篩選、提取數(shù)據(jù)，并對(duì)數(shù)據(jù)的質(zhì)量和內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估。提取的數(shù)據(jù)包括：第一作者、發(fā)表年份、患者基線(xiàn)特征、干預(yù)措施、統(tǒng)計(jì)方法、結(jié)果以及研究結(jié)論。提取結(jié)果包括：結(jié)石清除率、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、透視時(shí)間、DJ 管留置率和術(shù)后并發(fā) 癥等。

1.4 研究質(zhì)量評(píng)估

根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心提供的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有選定的研究進(jìn)行證據(jù)水平（level of evidence，LOE）評(píng)估，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和回顧性病例對(duì)照研究分別采用Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚工具和Newcastle-Ottawa Scale（NOS）進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估，程序由兩位獨(dú)立評(píng)估人完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有Meta 分析均使用Review Manager 5.2 軟件進(jìn)行分析，分別用加權(quán)均數(shù)差（mean difference，MD）和比值比（odds ratio，O）比較連續(xù)性變量和二分變量，所有結(jié)果均以95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）報(bào)告，合并效應(yīng)采用Z檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用χ2檢驗(yàn)和I-square 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)研究間的異質(zhì)性，當(dāng)P＜ 0.10、I2＞ 50%時(shí)，表示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果及篩選潛在的發(fā)表偏倚分別以森林圖和漏斗圖表示。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的特點(diǎn)

通過(guò)搜索策略，總共納入83 項(xiàng)研究，在經(jīng)過(guò)逐級(jí)篩選后，最后有7 項(xiàng)研究符合標(biāo)準(zhǔn)[2-8]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。納入的文獻(xiàn)中，1 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[8]，6 項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究[2-7]，包括FURL 組患兒220例和PCNL 組患兒250例，其中納入的一篇文獻(xiàn)中部分腎結(jié)石患兒進(jìn)行了多次手術(shù)[6]，故總計(jì)FURL 組223 次手術(shù)，PCNL 組253 次手術(shù)。納入研究的基本信息見(jiàn)表1。LOE 評(píng)估發(fā)現(xiàn)有1 項(xiàng)研究符合二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其余6 項(xiàng)研究為三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。按照NOS 量表，納入本研究的非隨機(jī)對(duì)照研究均為高質(zhì)量研究[2-7]，隨機(jī)對(duì)照研究采用Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估偏倚工具評(píng)分為5 分[8]。兩組研究特點(diǎn)和細(xì)節(jié)概況見(jiàn)表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow diagram of studies identified,included,and excluded

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 結(jié)石清除率納入的7 項(xiàng)研究均評(píng)估了FURL組與PCNL 組患兒的最終結(jié)石清除率[2-8]，組間無(wú)明顯異質(zhì)性（P= 0.600，I2= 0%），采用固定模型分析，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[O= 0.72，95%CI（0.43，1.23），P= 0.230]。見(jiàn)圖2。其中2 項(xiàng)研究評(píng)估了兩組患兒的初始結(jié)石清除率[3，5]，組間無(wú)明顯異質(zhì)性（P= 0.980，I2= 0%），結(jié)果顯示：兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[O= 0.56，95%CI（0.27，1.17），P= 0.120]。見(jiàn)圖3。

表1 納入研究基本信息Table1 Basic characteristic of the included studies

2.2.2 住院時(shí)間7 項(xiàng)研究均評(píng)估了FURL 組與PCNL 組患兒的住院時(shí)間[2-8]，組間存在異質(zhì)性（P＜ 0.01，I2= 94%），采用隨機(jī)模型分析，F(xiàn)URL 組住院時(shí)間較PCNL 組更短[MD=-0.92，95%CI（-1.70， -0.14），P= 0.020]。見(jiàn)圖4。

2.2.3 手術(shù)時(shí)間6 項(xiàng)研究評(píng)估了FURL 組與PCNL組患兒的手術(shù)時(shí)間[3-8]，組間存在異質(zhì)性（P＜ 0.01，I2= 97%），結(jié)果顯示：兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -6.43，95%CI（-23.79，10.93），P= 0.470]。見(jiàn)圖5。

2.2.4 透視時(shí)間3 項(xiàng)研究評(píng)估了FURL 組與PCNL 組患兒的術(shù)中透視時(shí)間[3-4，8]，組間存在異質(zhì)性（P= 0.020，I2= 73%），結(jié)果顯示：FURL 組術(shù)中患兒比PCNL 組承受更短的透視時(shí)間[MD = -69.23，95%CI（-87.06，-51.40），P= 0.000]。見(jiàn)圖6。

2.2.5 DJ 管留置率有6 項(xiàng)研究評(píng)估了術(shù)后DJ 管留置率[2-5，7-8]，結(jié)果顯示：PCNL 組術(shù)后患兒DJ 管留置率較PCNL 組更低[O= 13.93，95%CI（2.09，92.93），P= 0.007]，組間具有異質(zhì)性（P= 0.001，I2= 81%）。見(jiàn)圖7。

2.2.6 并發(fā)癥發(fā)生率Meta 分析中并發(fā)癥按Clavien分級(jí)從輕到重分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，納入的7 項(xiàng)研究中均評(píng)估了兩組患兒的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率[2-8]，組間具有異質(zhì)性（P= 0.050，I2= 52%），結(jié)果顯示：兩組患兒術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[O= 0.84，95%CI（0.39，1.78），P= 0.650]。見(jiàn)圖8。根據(jù)Clavien 分級(jí)，研究中所有患兒都未出現(xiàn)Clavien Ⅴ級(jí)并發(fā)癥（死亡），統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果提示：兩組患兒Clavien Ⅰ～Ⅱ級(jí)并發(fā)癥（輕微并發(fā)癥）發(fā)生率[O= 0.86，95%CI（0.52，1.42），P= 0.560]和Clavien Ⅲ～Ⅳ級(jí)并發(fā)癥（嚴(yán)重并發(fā)癥）發(fā)生率[O= 0.80，95%CI（0.27，2.36），P= 0.680]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 納入研究特點(diǎn)及概況Table2 The characteristics and overview of the included studies

圖2 FURL 組與PCNL 組術(shù)后最終結(jié)石清除率比較的森林圖Fig.2 Forest plot of comparison of final stone free rate between FURL and PCNL groups

圖3 FURL 組與PCNL 組初始結(jié)石清除率比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of initial stone free rate between FURL and PCNL groups

圖4 FURL 組與PCNL 組住院時(shí)間比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparison of hospitalization time between FURL and PCNL groups

圖5 FURL 組與PCNL 組手術(shù)時(shí)間對(duì)比森林圖Fig.5 Forest plot of comparison of operation time between FURL and PCNL groups

2.2.7 血紅蛋白下降值3 項(xiàng)研究對(duì)比了兩組患兒的血紅蛋白變化[5-6，8]，結(jié)果顯示：組間存在異質(zhì)性（P= 0.020，I2= 74%），且兩組血紅蛋白下降值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -3.64，95%CI（-7.21，-0.07），P= 0.050]。見(jiàn)圖9。

2.3 發(fā)表偏倚

采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚，只有結(jié)石清除成功率這項(xiàng)指標(biāo)漏斗圖對(duì)稱(chēng)，其余指標(biāo)均可能存在偏倚，其原因可能是由于納入的文獻(xiàn)較少，故漏斗圖結(jié)果意義有限。見(jiàn)圖10。

圖6 FURL 組與PCNL 組術(shù)中透視時(shí)間比較的森林圖Fig.6 Forest plot of comparison of fluoroscopy time between FURL and PCNL groups

圖7 兩組DJ 管留置率比較的森林圖Fig.7 Forest plot of comparison of Double-J stent insertion rate between the two groups

圖8 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖Fig.8 Forest plot of comparison of complication rate between the two groups

圖9 兩組術(shù)后血紅蛋白下降值比較的森林圖Fig.9 Forest plot of comparison of hemoglobin decrease between the two groups

圖10 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較的漏斗圖Fig.10 Funnel plots of comparison of various indicators between the two groups

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ESWL、PCNL 和FURL 等創(chuàng)傷更小的手術(shù)方式已經(jīng)基本代替了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，并在兒童腎結(jié)石中得到了廣泛應(yīng)用[9]。有研究[10]認(rèn)為，運(yùn)用輸尿管鏡激光碎石治療≥1 cm 的兒童結(jié)石效果較好，具有良好的碎石成功率。但是對(duì)于FURL 的大病例多中心研究較少[11]。

關(guān)于FURL 與PCNL 療效的對(duì)比，主要通過(guò)結(jié)石清除率來(lái)體現(xiàn)。對(duì)于成人腎結(jié)石，有研究[12]認(rèn)為，PCNL 結(jié)石清除率優(yōu)于FURL。而本研究以?xún)和I結(jié)石為研究對(duì)象，Meta 分析結(jié)果認(rèn)為，F(xiàn)URL 與PCNL的結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)碎石成功率和很多因素有關(guān)，包括腎結(jié)石的大小及位置、手術(shù)操作水平的差異等。對(duì)于小于2 cm 的兒童腎結(jié)石，許多研究[2，6-7，13]認(rèn)為，F(xiàn)URL/RIRS 和PCNL 并無(wú)明顯差異，均表現(xiàn)出不錯(cuò)的碎石效果。對(duì)于≥2 cm 的成人腎結(jié)石，有研究[14]認(rèn)為，PCNL 術(shù)后無(wú)結(jié)石率高于RIRS，目前是大負(fù)荷腎結(jié)石（＞ 2 cm）的首選治療方式[15]。SAAD 等[8]對(duì)43 個(gè)腎結(jié)石＞ 2 cm 的兒童患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，PCNL 組結(jié)石清除率明顯更高，住院及輻射暴露時(shí)間也更長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率更高，但作者認(rèn)為，研究的樣本量小，可能導(dǎo)致Ⅱ類(lèi)統(tǒng)計(jì)誤差，因而認(rèn)為兩組無(wú)結(jié)石率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次Meta 分析納入的7 項(xiàng)研究中，有1 項(xiàng)研究的結(jié)石均＞ 2 cm[8]，3 項(xiàng)研究的結(jié)石均≤2 cm[2，6-7]，其中只有1項(xiàng)研究FURL 結(jié)石清除率高于PCNL[2]，其他3 項(xiàng)研究并沒(méi)有對(duì)2 cm 以下或以上結(jié)石進(jìn)行亞組分析[3-5]。因此，尚缺少足夠的病例研究來(lái)對(duì)比不同大小/體積的兒童腎結(jié)石采用FURL 與PCNL 治療的優(yōu)劣。

腎下盞結(jié)石因位置原因，ESWL 碎石后結(jié)石碎片易滯留復(fù)發(fā)，故往往選用PCNL 及輸尿管鏡等微創(chuàng)手術(shù)作為腎下盞結(jié)石的推薦治療方案。KANDEMIR等[16]對(duì)60例小于15 mm 的成人單發(fā)腎下盞結(jié)石進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)PCNL 和FURL 均安全有效，兩者療效相似。本研究中有4 項(xiàng)研究報(bào)道了FURL 組及PCNL 組兒童腎下盞結(jié)石比例[4-7]，發(fā)現(xiàn)FURL 組腎下盞結(jié)石比例與PCNL 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[O= 1.32，95%CI（0.67，2.60），P= 0.430]，有3項(xiàng)研究報(bào)道了腎多盞結(jié)石比例[5-6，8]，兩組比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[O= 0.88，95%CI（0.47，1.64），P= 0.690]。由于缺乏相關(guān)亞組分析的研究報(bào)道，不能進(jìn)一步了解兒童腎結(jié)石的腎內(nèi)位置對(duì)兩種手術(shù)方式療效的影響，需要更多的病例研究及亞組分析來(lái)對(duì)比其中可能存在的差異。

FURL 為經(jīng)輸尿管手術(shù)，DJ 管留置率相對(duì)更高，PCNL 術(shù)后根據(jù)情況也可能常規(guī)或選擇性留置腎造瘺管[3，5，8]。術(shù)中透視時(shí)間及住院時(shí)間更長(zhǎng)也是PCNL 的劣勢(shì)，術(shù)中輻射暴露對(duì)患兒身心的影響目前尚不可得知。但FURL 與PCNL 兩組患兒嚴(yán)重并發(fā)癥少見(jiàn)，手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種均為安全性較高的微創(chuàng)手術(shù)。腎結(jié)石手術(shù)治療常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有腎區(qū)疼痛、發(fā)熱、尿路感染、出血、輸尿管損傷、腸道損傷、嘔吐和胸腔積液等。CHEN 等[17]一項(xiàng)對(duì)比RIRS 與PCNL 治療兒童上尿路腎結(jié)石的Meta 分析顯示，RIRS 總體發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較PCNL 低；而另一項(xiàng)針對(duì)成人腎結(jié)石的Meta 分析顯示，PCNL 和RIRS并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。此次Meta分析納入的研究中，有4 項(xiàng)PCNL 并發(fā)癥發(fā)生率更高[3，5，7-8]，但經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，沒(méi)有顯示兩種手術(shù)方式在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上的區(qū)別，常見(jiàn)的并發(fā)癥如腎區(qū)疼痛、發(fā)熱和尿路感染比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血紅蛋白下降值差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于病例及研究較少，其意義有限。

本研究表明，關(guān)于兒童腎結(jié)石手術(shù)的療效及安全性，F(xiàn)URL 在結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和血紅蛋白下降值等方面與PCNL 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者透視時(shí)間、住院時(shí)間更短，相比較而言，可能是一種比PCNL 更具優(yōu)勢(shì)的手術(shù)方式，但其較高的費(fèi)用也值得考慮?；诖舜窝芯?，兒童腎結(jié)石的大小及結(jié)石腎盞分布情況對(duì)不同手術(shù)方式的療效可能存在影響，仍需要更多的臨床病例及多機(jī)構(gòu)研究來(lái)進(jìn)行亞組分析，特別是對(duì)于兒童大負(fù)荷腎結(jié)石（＞ 2 cm）的治療選擇，還應(yīng)不斷探討合適的治療方式。