袁琳 楊曉帆 鐘微微

[摘要] 目的 探討經(jīng)顱超聲在帕金森病合并癡呆癥狀中的聲像圖表現(xiàn)。 方法 選取2018年1月～2019年2月在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院診斷為帕金森病合并癡呆（PDD+）患者（n=54）、帕金森病不伴有癡呆癥狀（PDD-）患者（n=48）及年齡、性別、受教育程度相匹配同期健康對(duì)照者（n=36）進(jìn)行經(jīng)顱超聲檢查，對(duì)比分析其中黑質(zhì)回聲、第三腦室寬度變化的特點(diǎn);采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表將PDD+組分為輕度癡呆（≥21分）、中度癡呆（10～20分）、重度癡呆（≤9分）3個(gè)亞組，分析各亞組間超聲參數(shù)變化特征。 結(jié)果 與對(duì)照組相比，PDD+組和PDD-組黑質(zhì)高回聲陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.085，P<0.001）;與PDD-組和對(duì)照組相比，PDD+組第三腦室寬度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.919，P<0.001）;輕度癡呆、中度癡呆和重度癡呆間超聲參數(shù)變化均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 在中國(guó)，PD患者黑質(zhì)高回聲陽(yáng)性率更大，PDD+患者的第三腦室更寬。經(jīng)顱超聲測(cè)量中黑質(zhì)高回聲陽(yáng)性對(duì)患者是否是PD有幫助，進(jìn)而測(cè)量第三腦室對(duì)PD患者是否具有癡呆癥狀有幫助。

[關(guān)鍵詞] 帕金森病;癡呆;經(jīng)顱超聲;第三腦室

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）13-0119-04

[Abstract] Objective To investigate the ultrasonographic findings of transcranial ultrasound in the symptoms of Parkinson's disease with dementia. Methods Patients who were diagnosed with Parkinson's disease combined with dementia （PDD+） （n=54） and patients with Parkinson's disease without dementia （PDD-） （n=48） and healthy controls （n=36） with matched age， gender， and education level at the same period in the Hongqi Hospital affiliated to Mudanjiang Medical College from January 2018 to February 2019 were selected and underwent transcranial ultrasonography. The characteristics of substantia nigra echo and third ventricle width change was compared and analyzed. The PDD+ group was divided into 3 subgroups of mild dementia （≥21 points）， moderate dementia （10-20 points）， severe dementia （≤9 points） using simple mental state evaluation scale. The changes of ultrasound parameters among the subgroups were analyzed. Results There was significant difference in the positive rate of substantia nigra hyperechoic area between the PDD+ group and the PDD-group（χ2=26.085， P<0.001）. There was significant difference in the width of third ventricle between the PDD+ group and the PDD-group and the control group （F=11.919， P<0.001）. There was no statistically significant difference in ultrasound parameters between mild dementia，moderate dementia， and severe dementia（P>0.05）. Conclusion In China， the positive rate of substantia nigra hyperechoic area in patients with PD is greater， and the third ventricle is wider in patients with PDD+. The high echogenicity of the substantia nigra by the transcranial ultrasound measurement is helpful to evaluate whether the patient is PD or not. And the measurement of the third ventricle is helpful to evaluate symptoms of dementia in PD patients.

[Key words] Parkinson's disease; Dementia; Transcranial ultrasound; Third ventricle

帕金森?。≒arkinsons disease，PD）是以中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的變性、缺失和路易小體的形成為主要病理特征的一類(lèi)神經(jīng)退行性疾病。除了典型運(yùn)動(dòng)癥狀之外，多種非運(yùn)動(dòng)癥狀也越來(lái)越被關(guān)注[1]，如抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙等。其中認(rèn)知障礙是PD患者最常見(jiàn)和致殘的非運(yùn)動(dòng)癥狀，晚期癡呆癥狀發(fā)生率高達(dá)80%[2，3]。近年來(lái)一些國(guó)外學(xué)者利用經(jīng)顱超聲（transcranial sonography，TCS）檢查發(fā)現(xiàn)第三腦室寬度變化與帕金森病患者的癡呆癥狀有一定相關(guān)性[4，5]，但是國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究很少且無(wú)一致性結(jié)論[6，7]，此外，國(guó)內(nèi)外關(guān)于PD患者不同癡呆嚴(yán)重程度中的經(jīng)顱超聲表現(xiàn)目前尚未有明確報(bào)道。本研究在前人的基礎(chǔ)上探討TCS在帕金森病合并癡呆癥狀中的聲像圖表現(xiàn)，進(jìn)而評(píng)估其癡呆嚴(yán)重程度，分析不同程度下的聲像圖表現(xiàn)，為帕金森病癡呆患者的早期診斷提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月～2019年2月在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院診斷為帕金森病合并癡呆癥狀（Parkinsons disease with dementia，PDD+）患者，帕金森病不伴有癡呆癥狀（Parkinsons disease without dementia，PDD-）的患者，以及年齡、性別、受教育程度相匹配同期健康對(duì)照組。最初160例受試者入組，其中17例因雙側(cè)顳窗均透聲不良排除在外，5例因兩名超聲醫(yī)生測(cè)量結(jié)果不一致被排除在外，最終138例納入實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)。PDD+組54例，PDD-組48例，對(duì)照組36例。三組受試者之間年齡、性別、受教育年限方面無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表1。依據(jù)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（Mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分結(jié)果（≥21分輕度癡呆，10～20分為中度癡呆，≤9分為重度癡呆）將PDD+組進(jìn)行癡呆程度的評(píng)定，分為輕度癡呆、中度癡呆、重度癡呆3個(gè)亞組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有PD患者符合國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)（Movement disorder society，MDS）帕金森病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)2015[8]。PDD+組患者符合帕金森病癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：非典型性和繼發(fā)性帕金森綜合征（即多系統(tǒng)萎縮，進(jìn)行性核上性麻痹和腦損傷）;路易體癡呆、阿爾茨海默氏病、嚴(yán)重抑郁/焦慮和其他神經(jīng)精神障礙;對(duì)維生素B12缺乏或甲狀腺疾病等認(rèn)知功能衰退的可逆性障礙。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所有患者在檢查前均簽署知情同意書(shū)。

1.3 儀器與方法

收集所有PD患者的病史信息，包括性別、年齡、受教育年限、病程。收集健康對(duì)照組的一般資料，包括性別、年齡、受教育年限。由兩位專(zhuān)業(yè)神經(jīng)心理測(cè)評(píng)員對(duì)所有受試者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，包括蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA，北京版）、MMSE。

使用Logiq E9（GE，美國(guó)）多普勒超聲波診斷儀，選用探頭型號(hào)（S5-1 MHz）相控陣探頭，穿透深度14～16 cm，動(dòng)態(tài)范圍為45～55 db，時(shí)間增益補(bǔ)償和圖像亮度為自動(dòng)調(diào)節(jié)。由兩位對(duì)患者不知情且超過(guò)5年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生分別對(duì)動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行分析測(cè)量，多次測(cè)量取平均值作為結(jié)果，兩人測(cè)量結(jié)果不一致者5例被排除在研究之外。TCS檢查根據(jù)經(jīng)顱多普勒超聲國(guó)際探查規(guī)范[10]，沿聽(tīng)眶線軸向掃描中腦水平橫斷面，見(jiàn)圖1A。在中腦平面向上傾斜移動(dòng)10°～15°得到丘腦平面，見(jiàn)圖2A。對(duì)側(cè)重復(fù)。

1.3.1 黑質(zhì)（substantia nigra，SN）回聲測(cè)定? SN回聲強(qiáng)度按Bartova P等[11]將圖像結(jié)果分為5級(jí)，如下：Ⅰ級(jí)：均勻分布的低回聲，與腦干回聲相同。Ⅱ級(jí)：散在點(diǎn)狀、細(xì)線狀稍強(qiáng)回聲，較腦干回聲稍高。Ⅲ級(jí)： 斑片狀中等強(qiáng)度回聲，中腦腦池回聲低。Ⅳ級(jí)：斑片狀增強(qiáng)回聲，與中腦周?chē)X池回聲相同。Ⅴ級(jí)：斑片狀增強(qiáng)回聲，較中腦周?chē)X池回聲高。當(dāng)黑質(zhì)回聲強(qiáng)度≥Ⅲ級(jí)時(shí)測(cè)量高回聲面積，黑質(zhì)高回聲面積≥0.20 cm2或者SN高回聲面積/同側(cè)中腦總面積（S/M）≥7%視為陽(yáng)性[12]，見(jiàn)圖1B。

1.3.2 第三腦室（third ventricle，TV）寬度測(cè)量? 通過(guò)測(cè)量?jī)蓚€(gè)高回聲線內(nèi)邊界之間的距離來(lái)評(píng)估。寬度與年齡有關(guān)，60歲以下人群第三腦室寬度不超過(guò)7 mm，60歲以上人群則不超過(guò)為10 mm[13]，超過(guò)為第三腦室增寬，見(jiàn)圖2B。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布時(shí)用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比（%）表示，等級(jí)資料用頻數(shù)表示，計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析，應(yīng)用LSD進(jìn)行多重比較，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組受試者的臨床資料比較

三組之間在年齡、性別、受教育年限方面沒(méi)有顯著差異，與PDD-組相比，PDD+組病程更長(zhǎng)（t=5.791，P=0.002），PDD+組的MoCA及MMSE評(píng)分均低于PDD-組和對(duì)照組（P<0.001），PDD-組MoCA及MMSE評(píng)分與對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組受試者的超聲參數(shù)比較

與對(duì)照組相比，PDD+組（χ2=24.931，P<0.001）和PDD-組（χ2=14.824，P<0.001）SN+檢出率更高，而在PDD+組和PDD-組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

與PDD-組（P<0.001）和對(duì)照組（P<0.001）相比，PDD+組第三腦室寬度顯著增大，而PDD-組和對(duì)照組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.668）。增寬的TV擴(kuò)大率在PDD+組、PDD-組、對(duì)照組三組間無(wú)顯著性差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 PDD+組臨床亞組的超聲參數(shù)比較

輕度癡呆組、中度癡呆組、重度癡呆組與SN陽(yáng)性率、TV寬度、TV擴(kuò)大率差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

研究表明SN（+）在無(wú)論是否伴有癡呆癥狀的中國(guó)帕金森病患者中都明顯高于對(duì)照組，這與以往國(guó)內(nèi)外使用TCS研究帕金森病患者的結(jié)果相一致[14，15]，但是黑質(zhì)高回聲的確切原因仍然未知，有研究表明其誘發(fā)的重要因素為腦內(nèi)的鐵沉積[16]。研究還發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀PD危險(xiǎn)人群和存在黑質(zhì)高回聲陽(yáng)性的PD患者中血清鐵水平都降低，這從側(cè)面也說(shuō)明黑質(zhì)高回聲可能反映了體內(nèi)鐵代謝的異常[17]。

以往有研究表明，黑質(zhì)高回聲陽(yáng)性的老年人在神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試中的結(jié)果比黑質(zhì)高回聲陰性的水平低[18]，Yu SY等[19]也認(rèn)為SN中與高回聲相關(guān)的多巴胺的缺失與帕金森患者的認(rèn)知障礙相關(guān)，但是相反，我們發(fā)現(xiàn)伴或不伴有癡呆癥狀的PD患者黑質(zhì)高回聲陽(yáng)性沒(méi)有明顯差異，這提示SN（+）在PD患者的癡呆癥狀中起著不太重要的作用。

本研究結(jié)果顯示，在中國(guó)人口中，與PDD-組和對(duì)照組相比，PDD+組第三腦室寬度明顯增加，這與之前的國(guó)內(nèi)的研究一致[6，7]。已有研究報(bào)道證實(shí)TCS測(cè)量的TV寬度與計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振結(jié)果有很高的符合度[4]。近來(lái)研究表明帕金森病癡呆癥狀可能是大腦皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)的路易小體堆積與阿爾茨海默病的病理基礎(chǔ)的結(jié)合[20]，這些可能導(dǎo)致了周?chē)Y(jié)構(gòu)的萎縮，形成了某些PD患者的癡呆癥狀。國(guó)內(nèi)關(guān)于TV擴(kuò)大率的研究是存在分歧，本研究認(rèn)為PDD+組、PDD-組和對(duì)照組間無(wú)顯著差異，但是國(guó)內(nèi)有學(xué)者[7]認(rèn)為癡呆癥狀的PD患者和沒(méi)有癡呆癥狀的PD患者在TV擴(kuò)大率方面具有顯著差異。我們分析產(chǎn)生分歧的主要原因是我們以國(guó)際上規(guī)定7 mm/10 mm作為第三腦室增寬的臨界值，國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為在中國(guó)人口中以6.8 mm作為臨界值具有較高的敏感性和特異性[6]，這為我們下一步研究指明了方向。

研究的創(chuàng)新點(diǎn)是采用國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)（MDS）工作小組對(duì)PDD的患者推薦MMSE[21]進(jìn)行了癡呆程度的評(píng)定，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明超聲參數(shù)與癡呆程度無(wú)明顯差異。本研究是以國(guó)際上9、21為臨界值進(jìn)行癡呆程度判定，該臨界值是否適用于我國(guó)PDD患者，尚無(wú)明確結(jié)論，還需以后進(jìn)一步研究[22-23]。研究主要的局限性在于顳窗掃查，研究中有10.6%（17/160）的納入者因?yàn)殡p側(cè)顳窗穿透不良而排除在外。同時(shí)TCS檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性在很大程度上依賴(lài)于操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，這也是所有超聲檢查共有的局限性，為了盡可能降低誤差，兩人評(píng)估測(cè)量結(jié)果不一致者5例也被排除在外，此外樣本量較小也是研究的局限性，未來(lái)我們將多量表、大樣本量的進(jìn)行研究。

本研究表明利用TCS檢查是一種簡(jiǎn)單、易行非常具有潛力的臨床使用工具，通過(guò)觀察SN（+）對(duì)鑒別患者是否是帕金森病有幫助，進(jìn)而測(cè)量TV寬度對(duì)PD患者是否具有癡呆癥狀有幫助，因此，聯(lián)合SN和TV對(duì)于帕金森病癡呆癥狀具有一定預(yù)測(cè)作用。

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（收稿日期：2019-09-05）