許冬青 王明森 王曉躍 李煥彬

【摘要】 目的 探討鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折并肩鎖關(guān)節(jié)脫位， 骨折愈合后的內(nèi)固定取出時(shí)機(jī)與肩鎖關(guān)節(jié)再發(fā)脫位的關(guān)系。方法 92例鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者， 均行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療， 根據(jù)術(shù)后在取出內(nèi)固定時(shí)間不同分為半年取出組（37例）和1年取出組（55例）。半年取出組在內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月取出內(nèi)固定， 1年取出組在內(nèi)固定術(shù)后1年取出內(nèi)固定。比較兩組患者術(shù)后臨床療效， 內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月、1年、2年視覺模擬評(píng)分法（VAS）與Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分， 再發(fā)脫位、再次手術(shù)情況。結(jié)果 兩組治療優(yōu)良率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。半年取出組患者內(nèi)固定術(shù)后1年VAS評(píng)分（1.49±1.01）分高于1年取出組的（0.98±1.14）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;半年取出組內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月、2年的VAS評(píng)分分別為（2.14±0.78）、（0.80±0.74）分， 與1年取出組的（2.31±0.92）、（1.04±0.83）分比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。半年取出組患者內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月、1年、2年的Neer評(píng)分分別為（85.00±3.12）、（86.95±9.93）、（86.54±9.37）分， 與1年取出組的（84.04±3.73）、（87.38±9.49）、（86.93±9.95）分比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在本研究治療后2年隨訪共觀察到16例患者， 再發(fā)脫位率為17.39%， 其中半年取出組再發(fā)脫位5例（13.51%）， 1年取出組再發(fā)脫位11例（20.00%）。有10例患者再次接受了肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)， 再次手術(shù)率為62.50%， 其中半年取出組再次手術(shù)4例， 1年取出組再次手術(shù)6例。兩組再發(fā)脫位、再次手術(shù)情況比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。半年取出組患者再發(fā)脫位、再次手術(shù)患者Neer評(píng)分分別為（66.80±2.38）、（65.75±0.50）分， 與1年取出組患者的（74.09±10.78）、（66.00±0.89）分比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 鎖骨鉤鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的鎖骨遠(yuǎn)端骨折， 骨折愈合率高， 雖然存在取出鋼板后肩鎖關(guān)節(jié)再發(fā)脫位風(fēng)險(xiǎn)， 但取出內(nèi)固定時(shí)機(jī)對(duì)再發(fā)脫位風(fēng)險(xiǎn)的影響不大。

【關(guān)鍵詞】 鎖骨鉤鋼板;鎖骨遠(yuǎn)端骨折;肩鎖關(guān)節(jié)脫位;術(shù)后再發(fā)脫位

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.005

【Abstract】 Objective? ?To discuss the correlation between the removal timing of internal fixation with clavicle hook plate for the treatment of distal clavicle fracture with acromioclavicular joint dislocation and the recurrence of dislocation. Methods? ?A total of 92 patients with distal clavicle fracture with acromioclavicular joint dislocation were divided into half-year removal group （37 cases） and 1-year removal group （55 cases） according to the different removal time of internal fixation. 6 months after the surgery， the internal fixation was removed in the half-year removal group， and 1 year after the surgery， the internal fixation was removed in the 1-year removal group. The clinical efficacy， visual analogue scale （VAS） score and Neer shoulder function score 6 months，?1 year and 2 years after internal fixation， recurrence of dislocation and reoperation were compared between the two groups. Results? ?There was no statistically significant difference in excellent rate of treatment between the two groups （P>0.05）. 1 year after internal fixation， VAS score （1.49±1.01） points of half-year removal group was higher than that of 1-year removal group （0.98±1.14） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 6 months and 2-year after internal fixation， VAS score of half-year removal group were （2.14±0.78） and （0.80±0.74） points respectively， which had no statistically significant difference compared with those of 1-year removal group （P>0.05）. 6 months， 1 year and 2-year after internal fixation， Neer score of half-year removal group were （85.00±3.12）， （86.95±9.93） and （86.54±9.37） points， which had no statistically significant difference compared with those of 1-year removal group （84.04±3.73）， （87.38±9.49） and （86.93±9.95） points （P>0.05）. A total of 16 patients were observed a 2 years of follow-up， and the recurrence rate of dislocation was 17.39%， including 5 cases （13.51%） in the half-year removal group and 11 cases （20.00%） in the 1-year removal group.?10 cases received reoperation， and reoperation rate was 62.50%， including 4 cases in half-year removal group and 6 cases in 1-year removal group. There was no statistically significant difference in recurrence rate of dislocation and reoperation rate between the two groups （P>0.05）. Neer score of patients with recurrent dislocation and reoperation in half-year removal group were （66.80±2.38） and （65.75±0.50） points， which had no statistically significant difference compared with those of 1-year removal group （74.09±10.78） and （66.00±0.89） points （P>0.05）. Conclusion? ?Clavicular hook plate screw internal fixation shows high fracture healing rate for the treatment of distal clavicle fractures with acromioclavicular joint dislocation. Although there is a risk of acromioclavicular joint dislocation after removing the plate， the timing of removing the internal fixation has little effect on the risk of recurrence of dislocation.

【Key words】 Clavicular hook plate; Distal clavicle fracture; Acromioclavicular joint dislocation; Recurrence of dislocation

鎖骨遠(yuǎn)端骨折一旦合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位， 其手術(shù)治療指征明確[1， 2]。對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端骨折， 經(jīng)過適當(dāng)?shù)墓潭ㄖ委煟?其骨折愈合率較高[3]。即便存在部分未愈合患者， 多數(shù)不愈合患者沒有任何不適癥狀， 僅有癥狀性鎖骨骨折不愈合患者需要手術(shù)治療[4]。合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者， 由于存在鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位兩個(gè)不穩(wěn)定因素， 手術(shù)治療有助于同期復(fù)位固定兩處不穩(wěn)定部位， 進(jìn)而促進(jìn)功能康復(fù)。應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療該類型復(fù)雜骨折脫位， 臨床使用十分廣泛， 文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)告了不少的術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)再發(fā)脫位并發(fā)癥[5]。但是術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)再發(fā)脫位的原因并不完全清楚， 為此， 本研究探討了內(nèi)固定取出時(shí)機(jī)與術(shù)后再發(fā)脫位等并發(fā)癥的關(guān)系。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年6月～2016年5月本院收治的92例鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者， 其中男52例， 女40例;年齡18～49歲， 平均年齡（31.02±8.85）歲。根據(jù)術(shù)后取出內(nèi)固定時(shí)間不同分為半年取出組（37例）和1年取出組（55例）。其中半年取出組男22例， 女15例;平均年齡（29.35±8.42）歲;日常生活摔傷9例， 運(yùn)動(dòng)損傷15例， 車禍損傷13例。1年取出組男30例， 女25例;平均年齡（32.15±9.03）歲;運(yùn)動(dòng)損傷16例， 日常生活摔傷16例， 車禍損傷23例。兩組一般資料比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查及CT檢查確診為鎖骨遠(yuǎn)端骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折;②多發(fā)傷;③合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙;④同期合并需要長(zhǎng)期治療的慢性基礎(chǔ)病。

1. 2 方法

1. 2. 1 內(nèi)固定手術(shù)方法 全部患者均由同一主刀醫(yī)師主導(dǎo)完成切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)。全身麻醉滿意后， 患者取半坐臥位。以鎖骨肩峰端為中心， 作弧形切口， 必要時(shí)可沿三角肌及胸大肌間溝向外稍延展， 但應(yīng)注意保護(hù)頭靜脈。切開肩峰及鎖骨遠(yuǎn)端的骨膜， 在骨膜下剝離三角肌。可顯露至鎖骨遠(yuǎn)端骨折端、肩鎖關(guān)節(jié)。直視下整復(fù)碎裂移位的鎖骨骨折端， 復(fù)位鉗臨時(shí)夾定后， 撬撥復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。復(fù)位滿意， 選擇長(zhǎng)度、形狀匹配的鎖骨鉤鎖定板， 鉤端置于肩峰下， 板端貼服于鎖骨中外部， 打入4鎖定螺釘鎖定。辨認(rèn)出斷裂的肩鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊和喙鎖韌帶， 縫線固定。再次透視， 見骨折端整復(fù)對(duì)位佳， 鉤鋼板及螺釘?shù)奈恢梅€(wěn)妥， 充分沖洗止血后閉合切口。

1. 2. 2 鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后處理 活動(dòng)時(shí)應(yīng)佩戴頸腕吊帶固定手術(shù)側(cè)上肢4周。術(shù)后第2天起患者每天進(jìn)行手部抓握訓(xùn)練。術(shù)后2周進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸展和屈曲活動(dòng)， 術(shù)后4周開始進(jìn)行肩部活動(dòng)訓(xùn)練。

1. 2. 3 內(nèi)固定去除方法 在X線確認(rèn)骨折愈合前提下， 半年取出組在內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月取出內(nèi)固定， 1年取出組在內(nèi)固定術(shù)后1年取出內(nèi)固定。手術(shù)切口根據(jù)原內(nèi)固定手術(shù)切口， 逐層分離顯露螺釘及鉤鋼板， 取出內(nèi)固定后， 經(jīng)X線確認(rèn)無(wú)內(nèi)固定殘留， 沖洗閉合傷口。

1. 2. 4 取出內(nèi)固定術(shù)后處理 術(shù)后佩戴頸腕帶懸吊固定上肢1個(gè)月。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)后臨床療效， 內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月、1年、2年VAS與Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分， 再發(fā)脫位、再次手術(shù)情況。

①臨床療效采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分， 評(píng)價(jià)項(xiàng)目涵蓋疼痛、功能、活動(dòng)范圍、解剖參數(shù)[6]， 并分為優(yōu)（Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分≥90分）、良（Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分80～89分）、中（Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分70～79分）、差（Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分<70分）4個(gè)療效等級(jí)， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。②患者疼痛采用VAS評(píng)分進(jìn)行測(cè)定。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 隨訪2年后， 半年取出組中優(yōu)15例， 良14例， 中4例， 差4例， 優(yōu)良率為78.38%;1年取出組中優(yōu)30例， 良15例， 中4例， 差6例， 優(yōu)良率為81.82%。兩組治療優(yōu)良率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后VAS、Neer評(píng)分比較 半年取出組患者內(nèi)固定術(shù)后1年VAS評(píng)分（1.49±1.01）分高于1年取出組的（0.98±1.14）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;半年取出組內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月、2年的VAS評(píng)分分別為（2.14±0.78）、（0.80±0.74）分， 與1年取出組的（2.31±0.92）、（1.04±0.83）分比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。半年取出組患者內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月、1年、2年的Neer評(píng)分分別為（85.00±3.12）、（86.95±9.93）、（86.54±9.37）分， 與1年取出組的（84.04±3.73）、（87.38±9.49）、（86.93±9.95）分比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者再發(fā)脫位、再次手術(shù)情況比較 在本研究治療后2年隨訪共觀察到16例患者， 再發(fā)脫位率為17.39%， 其中半年取出組再發(fā)脫位5例（13.51%）， 1年取出組再發(fā)脫位11例（20.00%）。有10例患者再次接受了肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)， 再次手術(shù)率為62.50%， 其中半年取出組再次手術(shù)4例， 1年取出組再次手術(shù)6例。兩組再發(fā)脫位、再次手術(shù)情況比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。半年取出組患者再發(fā)脫位、再次手術(shù)患者Neer評(píng)分分別為（66.80±2.38）、（65.75±0.50）分， 與1年取出組患者的（74.09±10.78）、（66.00±0.89）分比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位， 是鎖骨骨折最復(fù)雜的一種損傷類型。肩鎖關(guān)節(jié)是一處微動(dòng)關(guān)節(jié)， 其活動(dòng)度為5～8°[7]。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定， 依賴于肩鎖韌帶、三角肌和斜方肌在肩鎖關(guān)節(jié)的腱性附著部分、喙鎖韌帶。一旦發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位則意味著肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、囊內(nèi)纖維軟骨盤以及關(guān)節(jié)囊外穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞。就本質(zhì)而言， 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療， 應(yīng)以修復(fù)維持穩(wěn)定的軟組織為主， 但目前無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)以上結(jié)構(gòu)的有效重建修復(fù)。肩鎖關(guān)節(jié)脫位可選擇保守治療或手術(shù)治療， 主要決策因素為脫位程度。但肩鎖關(guān)節(jié)脫位一旦合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折， 多主張切開復(fù)位內(nèi)固定治療[8]。

鎖骨鉤鋼板是應(yīng)用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的內(nèi)固定器械。多個(gè)臨床研究評(píng)估并肯定了鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效[9， 10]。但不可否認(rèn)， 鎖骨鉤鋼板在臨床實(shí)踐中確實(shí)帶來肩峰下骨吸收、肩痛等手術(shù)并發(fā)癥[11]。以鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折后， 為了避免出現(xiàn)更嚴(yán)重的肩峰下吸收并發(fā)癥， 在達(dá)到骨折愈合目的后， 學(xué)者主張?jiān)缙谌〕鲣摪濉Ｐ枰貏e注意的是， 鎖骨鉤鋼板治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位病例， 在取出內(nèi)固定后， 存在一定再發(fā)脫位的風(fēng)險(xiǎn)[12]。取出內(nèi)固定后再發(fā)脫位的原因比較復(fù)雜， 其原因包括：①肩鎖關(guān)節(jié)依賴于內(nèi)固定維持復(fù)位狀態(tài);②維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的軟性結(jié)構(gòu)未修復(fù);③取出內(nèi)固定后發(fā)生的再發(fā)脫位損傷等。對(duì)于再發(fā)脫位的原因， 是否與鋼板取出時(shí)機(jī)存在必然聯(lián)系， 未有確切答案。

本研究結(jié)果顯示， 半年取出組患者內(nèi)固定術(shù)后1年VAS評(píng)分高于1年取出組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;半年取出組內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月、2年的VAS評(píng)分與1年取出組比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。半年取出組患者內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月、1年、2年的Neer評(píng)分與1年取出組比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？梢哉J(rèn)為兩組患者接受相同的鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)， 療效是滿意且一致的， 不因內(nèi)固定取出時(shí)機(jī)不同而影響療效。在本研究治療后2年隨訪共觀察到16例患者， 再發(fā)脫位率為17.39%， 其中半年取出組再發(fā)脫位5例（13.51%）， 1年取出組再發(fā)脫位11例（20.00%）。有10例患者再次接受了肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)， 再次手術(shù)率為62.50%， 其中半年取出組再次手術(shù)4例， 1年取出組再次手術(shù)6例。兩組再發(fā)脫位、再次手術(shù)情況比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。半年取出組患者再發(fā)脫位、再次手術(shù)患者Neer評(píng)分分別為（66.80±2.38）、（65.75±0.50）分， 與1年取出組患者的（74.09±10.78）、（66.00±0.89）分比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這提示早期（內(nèi)固定術(shù)后半年）取出內(nèi)固定， 相對(duì)比延期（內(nèi)固定術(shù)后1年）， 并不會(huì)增加再發(fā)脫位和再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。另一方面也意味著， 延長(zhǎng)內(nèi)固定時(shí)間， 并不減少再發(fā)脫位和再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)， 即使出現(xiàn)再發(fā)脫位和再次手術(shù)， 患者Neer評(píng)分變化情況并不因內(nèi)固定取出時(shí)機(jī)不同而存在差異。

對(duì)于再發(fā)脫位的原因， 基于本研究結(jié)果， 傾向于肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定解剖結(jié)構(gòu)的修復(fù)不完全， 穩(wěn)定性依賴于鎖骨鉤鋼板， 在取出鋼板后穩(wěn)定性顯著降低造成的結(jié)果。

綜上所述， 在鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折并肩鎖關(guān)節(jié)脫位， 應(yīng)結(jié)合術(shù)前損傷類型， 估計(jì)肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞及修復(fù)程度， 慎重建議患者鎖骨內(nèi)固定物的取出。此外， 取出內(nèi)固定時(shí)機(jī)不會(huì)影響肩鎖關(guān)節(jié)再發(fā)脫位風(fēng)險(xiǎn)。

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[收稿日期：2020-03-02]