楊曉芬

【關(guān)鍵詞】 雙氯芬酸鈉栓;過敏性休克;臨床病例

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.068

雙氯芬酸鈉栓屬于消炎鎮(zhèn)痛類藥， 其適應(yīng)癥為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、手術(shù)后疼痛及各種原因所致的發(fā)熱。雙氯芬酸鈉類藥物最常見的不良反應(yīng)主要為胃腸反應(yīng)， 神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率<1%， 在臨床上應(yīng)用較為廣泛[1]。雙氯芬酸鈉制劑的不良反應(yīng)報(bào)告呈逐年上升趨勢(shì)， 主要表現(xiàn)為[2]：全身性損害如過敏性休克、血小板減少性或過敏性紫癜;消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮膚及附件、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面不良反應(yīng)。

1 病例資料

患者， 女， 年齡78歲， 因“雙側(cè)腰背部脹痛時(shí)間>1 d”， 于2019年1月4日門診予“腎結(jié)石”收入院， 入院診斷為：①腎結(jié)石;②腦動(dòng)脈供血不足。患者1 d前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)雙側(cè)背腰部疼痛， 疼痛呈間斷性脹痛， 無腹部疼痛， 無放射性疼痛， 伴頭暈、頭痛、眼花， 頭痛以額部輕微脹痛為主， 搖頭時(shí)癥狀加劇， 伴視物旋轉(zhuǎn)， 活動(dòng)或體位改變后加劇;無一過性黑朦;無耳鳴、惡心、嘔吐、發(fā)熱、心慌、胸痛等不適。

1月4日予注射用頭孢噻肟鈉1 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注抗感染， 注射用腦蛋白水解物0.75 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注營養(yǎng)腦細(xì)胞， 丹參川芎嗪注射液5 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注改善循環(huán)， 注射用維生素C 1.0 g+注射用維生素B 6400 mg+葡萄糖氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注補(bǔ)充營養(yǎng)， 患者未發(fā)生不良反應(yīng)。

1月5日， 患者自訴小腹部及腰骶部疼痛伴尿頻、尿急、尿痛1 d， 于10：04進(jìn)行婦科會(huì)診， 查體：腹部平坦， 小腹有壓痛， 無反跳痛及肌緊張， 左側(cè)腰背部輕叩擊痛， 壓痛， 輔助檢查：婦科彩超結(jié)果顯示：①符合絕經(jīng)后子宮聲像;②盆腔積液。結(jié)合患者輔查及體征考慮泌尿道感染。10：50因患者訴腹部疼痛， 呈持續(xù)性疼痛， 疼痛劇烈， 遂予雙氯芬酸鈉栓直腸給藥緩解小腹部和腰骶部疼痛， 11：15患者檢查結(jié)束返回病房， 向護(hù)士訴四肢麻木， 伴面色蒼白、頭暈、惡心、盜汗、呼吸困難等不適， 查體：體溫36.4℃， 血壓40/20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 心率136次/min， 呼吸頻率12次/min。

患者神志模糊， 意識(shí)不清， 呼吸音減弱， 可聞及少許濕性啰音， 醫(yī)師考慮雙氯芬酸鈉栓藥物過敏反應(yīng)， 立即取出雙氯芬酸鈉栓， 并建立靜脈通道， 給予高流量面罩吸氧， 11：20予鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌內(nèi)注射抗過敏， 11：21予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg肌內(nèi)注射抗過敏， 11：25予0.9%氯化鈉注射液250 ml+葡萄糖酸鈣注射液1 g靜脈滴注抗過敏治療， 11：28查體：體溫36.6℃， 血壓40/20 mm Hg， 心率120次/min， 呼吸頻率15次/min，?立即肌內(nèi)注射腎上腺素1 mg升壓， 11：30予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜脈滴注。11：40查體：體溫36.8℃， 心率105次/min， 血壓79/48 mm Hg， 血氧飽和度99%， 呼吸頻率42次/min?；颊吆粑щy較前減輕。11：50查體：體溫36.6℃， 心率105次/min， 血壓101/56 mm Hg， 血氧飽和度99%， 呼吸頻率33次/min， 患者神志清醒， 精神逐漸好轉(zhuǎn)， 予改一級(jí)護(hù)理， 繼續(xù)輸液， 心電監(jiān)護(hù)及吸氧， 囑患者平臥休息。12：20查看患者， 無頭昏、頭痛， 無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)， 無惡心、嘔吐， 無心悸、乏力， 查體：體溫36.5℃， 心率78次/min， 血壓110/60 mm Hg， 呼吸頻率20次/min。

患者用雙氯芬酸鈉栓前的用藥情況：丹參川芎嗪注射液5 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注， 2 g注射用維生素C +400 mg注射用維生素B6 +250 ml葡萄糖氯化鈉注射液靜脈滴注， 未發(fā)生不良反應(yīng)。

2 討論

本例患者有藥物過敏史（半年前口服雙氯芬酸鈉腸溶片約5 min后出現(xiàn)皮疹， 瘙癢）， 無食物過敏史， 患者1月5日用雙氯芬酸鈉栓前所用藥品于1月4日和1月5日使用后均未發(fā)生不良反應(yīng)， 患者用雙氯芬酸鈉栓直腸給藥后25 min出現(xiàn)過敏性休克癥狀， 故可基本排除患者合并用藥引起;從雙氯芬酸鈉栓的藥代動(dòng)力學(xué)方面來看， 該藥直腸吸收快、完全， 0.5～2 h可達(dá)峰值， 該患者在用藥后25 h出現(xiàn)不良反應(yīng)， 符合用藥和不良反應(yīng)出現(xiàn)的合理時(shí)間關(guān)系;查閱患者所用藥品雙氯芬酸鈉栓說明書中過敏禁用的提示， 根據(jù)WHO藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)原則[3]關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)為很可能有關(guān)。根據(jù)《常見嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)技術(shù)規(guī)范及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于“過敏性休克不良反應(yīng)判定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”， 患者用藥后發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)心血管系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)為血壓迅速下降， 患者入院檢查血壓為122/70 mm Hg， 發(fā)生不良反時(shí)血壓降為40/20 mm Hg， 同時(shí)伴有盜汗， 面色蒼白， 四肢麻木， 呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為呼吸困難， 神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為頭暈， 消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為惡心， 符合藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告過敏性休克的判定標(biāo)準(zhǔn)。

有研究關(guān)于雙氯芬酸鈉栓引起休克的病例報(bào)告， 按照用藥原因分類主要有兩種類型。一種類型為因疼痛用雙氯芬酸鈉栓直腸給藥后引起休克， 涉及的病例報(bào)告有3例：閆敏等[4]報(bào)道， 患女， 20歲， 無藥物過敏史， 因工作中感痛經(jīng)難忍， 10：20給予雙氯芬酸鈉栓1粒（50 mg） 治療， 大約10 min后， 開始感到手足麻木， 全身瘙癢， 口唇發(fā)紺， 手足冰冷， 后自覺心慌， 將患者抬到床上平臥后， 檢查發(fā)現(xiàn)患者胸腹及四肢出現(xiàn)大量片狀紅斑、風(fēng)團(tuán)， 測(cè)血壓60/40 mm Hg， 脈搏細(xì)弱130次/min， 此時(shí)患者自覺視物不清， 并很快處于昏睡狀態(tài)。醫(yī)生考慮過敏性休克， 立即予保暖、肌內(nèi)注射腎上腺素和苯海拉明， 同時(shí)予吸氧， 快速建立靜脈雙通道， 予復(fù)方氯化鈉和5%葡萄糖+地塞米松滴入， 11：30患者清醒， 血壓恢復(fù)正常， 但自覺全身無力， 15：00患者紅斑癥狀完全消失， 自感體力恢復(fù)， 無訴任何不適;耿艷莉等[5]報(bào)道， 男性患者， 22歲， 無藥物過敏史， 因左側(cè)腰腹部絞痛給予雙氯芬酸鈉栓50 mg 塞肛治療， 85 min后出現(xiàn)皮膚瘙癢， 顏面部、雙手、雙前臂可見較多淡紅色丘疹， 予鹽酸異丙嗪肌內(nèi)注射、10%葡萄糖注射液+葡萄糖酸鈣注射液+維生素C靜脈輸液等處理， 癥狀無明顯緩解， 皮膚瘙癢加重， 全身散見淡紅色丘疹， 呼吸費(fèi)力， 并逐漸增大聯(lián)合成片， 雙瞼、口唇、舌頭水腫明顯， 血壓90/54 mm Hg， 遂立即予0.9%氯化鈉注射液+鹽酸腎上腺素緩慢靜脈注射， 并予5%葡萄糖注射液+地塞米松注射液靜脈輸液， 同時(shí)予多功能監(jiān)護(hù)、吸氧等處理， 請(qǐng)皮膚科醫(yī)生會(huì)診后考慮藥疹， 過敏性休克。經(jīng)上述處理， 1 h后患者明顯好轉(zhuǎn)， 24 h后全身丘疹完全消失。崔菊等[6]報(bào)道， 2007年6月某患者（感冒藥過敏， 具體藥物不詳）因體外沖擊波碎石后疼痛使用雙氯芬酸鈉栓后出現(xiàn)過敏性休克， 經(jīng)采取抗過敏和抗組胺藥物治療、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧等措施， 隔日好轉(zhuǎn)。該患者直腸用藥后1 h后出現(xiàn)皮膚瘙癢， 顏面部及雙手前臂可見較多淡紅色丘疹， 舌頭出現(xiàn)明顯水腫， 喉頭輕度水腫， 自感呼吸費(fèi)力。另一種類型是患者因高熱用雙氯芬酸鈉栓直腸給藥后引起休克， 涉及的病例報(bào)告有2例：熊玲等[7]報(bào)道， 患者女， 55歲， 因發(fā)熱、嘔吐2月余（原因待查）入院， 因體溫持續(xù)39.5℃， 遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓50 mg塞肛， 35 min后患者突發(fā)胸悶、心悸、大汗淋漓、肌肉顫抖、軟弱無力， 面色蒼白、神志淡漠、四肢冰涼、四肢抽搐， 呼吸氣促、頭暈， 測(cè)血壓55/35 mm Hg， 葡萄糖2.60 mmol/L，?考慮低血糖休克， 予平臥， 吸氧， 補(bǔ)充葡萄糖， 心電監(jiān)護(hù)等措施處理后， 30 min后患者不良反應(yīng)癥狀逐漸緩解;陳迎[8]報(bào)道， 患者， 女， 77歲， 右半結(jié)腸切除術(shù)后5 d患者高熱40℃， 17：00予雙氯芬酸鈉栓1粒塞肛。17：40后發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白， 呼之不應(yīng)， 四肢濕冷， 大汗淋漓， 心率56 次/min， 血壓50/30 mm Hg?？紤]為體溫驟降， 大量出汗、體液喪失致低血容量性休克， 立即建立靜脈通道， 靜脈滴注林格液500 ml， 同時(shí)給予鼻導(dǎo)管給氧， 保持休克臥位， 調(diào)節(jié)室溫、保暖。18：00癥狀無緩解， 另建一靜脈通道， 輸入706代血漿500 ml擴(kuò)容， 并補(bǔ)充血容量。經(jīng)過積極搶救， 19：00患者意識(shí)恢復(fù)， 呼之能應(yīng)， 各項(xiàng)生命體征恢復(fù)正常。有5例報(bào)道顯示患者發(fā)生休克的時(shí)間均在用藥后2 h內(nèi)， 符合該藥的藥動(dòng)學(xué)特征。其中3例因疼痛使用雙氯芬酸鈉栓直腸給藥后出現(xiàn)的休克均考慮為過敏性休克， 主要表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)方面如血壓降低， 呼吸系統(tǒng)方面如喉頭水腫、呼吸困難， 皮膚黏膜方面如瘙癢、紅斑或丘疹等。故如患者如因疼痛用雙氯芬酸鈉栓直腸給藥后2 h內(nèi)出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)， 可考慮過敏性休克并及時(shí)采取有效的救治措施。其中2例因高熱使用雙氯芬酸鈉栓后1例考慮低血糖休克， 1例考慮低血容量休克，?2例報(bào)告不良反應(yīng)表現(xiàn)均有面色蒼白、大汗淋漓、血壓驟降， 因現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)告僅2例， 故具體發(fā)生機(jī)制及救治措施有待進(jìn)一步商榷。

雙氯芬酸鈉栓直腸給藥有效避免了常見的胃腸道不良反應(yīng)， 是臨床上常用的發(fā)熱止痛藥。雖然該藥導(dǎo)致休克的病例報(bào)告較少， 但如發(fā)現(xiàn)救治不及時(shí)仍然可能威脅患者生命安全， 故建議生產(chǎn)企業(yè)開展該藥導(dǎo)致休克的原因分析、發(fā)生機(jī)制和救治措施等方面的研究， 以保證患者用藥發(fā)生休克后能得到及時(shí)規(guī)范的救治， 同時(shí)建議醫(yī)務(wù)工作者給患者用藥前詳細(xì)詢問患者藥物過敏史， 認(rèn)真閱讀藥品說明書， 關(guān)注藥品說明書中的用藥禁忌， 嚴(yán)格用藥適應(yīng)癥， 做好患者用藥安全教育， 用藥后2 h應(yīng)密切觀察患者情況， 如發(fā)生過敏性休克或其他類型休克情況， 應(yīng)及時(shí)采取救治措施， 保證用藥安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 國家藥典委員會(huì). 《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（化學(xué)藥和生物制品卷）. （2015年版）. 中國醫(yī)藥科技出版社， 2017：981.

[2] 張美霞， 朱迎英. 含氯芬酸鈉抗炎藥的不良反應(yīng)回顧. 海峽藥業(yè)， 2013， 25（5）：294-296.

[3] 魏晶， 王瑜歆. 藥品與不良反應(yīng)報(bào)告因果關(guān)系評(píng)價(jià)方法概述. 中國藥物警戒， 2011， 8（10）：600-603.

[4] 閆敏， 吳苗苗. 雙氯芬酸鈉栓致過敏性休克1例. 中國誤診學(xué)雜志， 2011， 11（28）：6901.

[5] 耿艷莉， 龔云. 雙氯芬酸鈉栓致過敏性休克1例. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2008， 27（11）：1333.

[6] 崔菊， 劉俊. 雙氯芬酸鈉栓引起過敏性休克的護(hù)理. 鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2010， 29（1）：82.

[7] 熊玲， 萬麗. 雙氯芬酸鈉栓塞肛致低血糖休克一例. 山西醫(yī)藥雜志， 2015， 44（17）：2091.

[8] 陳迎. 雙氯芬酸鈉栓塞引起休克一例護(hù)理體會(huì). 基層醫(yī)學(xué)論壇， 2010， 14（12）：1154-1155.

[收稿日期：2020-02-24]