王 芳，季維輝，聞紅梅

（1.上海市金山區(qū)漕涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201507；2.上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201514）

腹膜透析因其成本費用低、可居家治療等優(yōu)點，在臨床上已得到廣泛應用。然而，居家腹膜透析患者往往因缺乏相關知識及操作不當?shù)龋?易發(fā)生各種并發(fā)癥［1］。展薇等［2］2005 年對96 例居家腹膜透析患者的長期跟蹤隨訪報道顯示， 患者腹膜炎的發(fā)生率高達71.88%。 可見，居家腹膜透析患者的自我護理現(xiàn)況堪憂。 社區(qū)衛(wèi)生服務機構（以下簡稱“社區(qū)”）作為醫(yī)院和家庭的中間環(huán)節(jié)，有著承上啟下的作用，可以有效避免患者從醫(yī)院直接到家庭出現(xiàn)的護理脫節(jié)現(xiàn)象［3］。有研究表明，延續(xù)性護理服務是提高腹膜透析患者生活質量和長期生存率的重要保障， 可有效降低患者的再入院率和病死率［4］。上海市金山區(qū)漕涇社區(qū)衛(wèi)生服務中心已于2011 年啟動了針對腹膜透析患者的社區(qū)護理工作，并于2017 年在區(qū)衛(wèi)生健康委員會的組織下，與區(qū)內其他10 家兄弟單位一起接受了上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院金山分院開展的居家腹膜透析患者護理培訓。 為進一步夯實社區(qū)居家腹膜透析患者的社區(qū)延續(xù)護理服務， 本研究于2019 年1—3 月組織金山區(qū)11 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理人員對轄區(qū)內登記在冊的居家腹膜透析患者進行問卷調查，旨在分析目前居家腹膜透析患者護理問題現(xiàn)狀，為制訂針對性的社區(qū)護理方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象以2019 年1—3 月在上海市金山區(qū)11 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心登記在冊的所有居家腹膜透析患者為對象。11 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心均有相關護理人員接受過區(qū)級居家腹膜透析患者護理培訓，且已開展居家腹膜透析患者護理實踐。患者納入標準：①正常居家腹膜透析時間≥3 個月；②病情穩(wěn)定，且近1 個月未發(fā)生腹膜炎、肺部感染等急性感染性疾?。虎勰挲g≥18 歲；④有一定閱讀、溝通能力；⑤本人及其監(jiān)護人同意參與本次調查。排除標準：①同時接受其他透析者；②伴有嚴重心腦血管疾病、活動性肝炎、惡性腫瘤或有手術史且未痊愈者；③有嚴重智力或認知障礙者；④有精神疾病或精神疾病家族史者；⑤患者透析操作全部由家人完成、本人不知曉者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)的理論模型［5］，結合文獻回顧和專家咨詢，自行編制“居家腹膜透析患者護理問題調查表”。奧馬哈問題分類系統(tǒng)是奧馬哈系統(tǒng)中的一部分，包括環(huán)境、心理社會、生理和健康相關行為4 大領域，共42 個問題。本研究結合居家腹膜透析患者的自身特點，刪除了原始一級指標“環(huán)境”，增加了新的一級指標“認知”，并將經濟、保險等三級指標劃入基本情況部分。同時，根據文獻回顧篩選出42 個與居家腹膜透析患者相關的護理問題，并結合患者臨床特征增加了腹部壓痛和反跳痛、透出液混濁、腹膜炎、未能規(guī)范加熱透析液等護理問題。初始調查表經上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院金山分院和8 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心腹膜透析護理人員論證后形成終稿。最終形成的調查表共25 個條目，分為基本情況和護理問題兩部分。①基本情況：包括居住轄區(qū)、性別、年齡、文化程度、收入、醫(yī)療保險類型、確診慢性腎病時長、腹膜透析累計時長等。②護理問題：包含生理領域（4 條目）、心理社會領域（5 條目）、認知領域（7 條目）以及行為領域（9 條目）4 個維度。其中，心理社會領域、認知領域、行為領域采用Likert 5 級評分，完全不清楚、很少清楚、部分清楚、基本清楚、完全清楚,依次賦值1～5 分；生理領域的癥狀和疾病種類對應選項0～4 種，分別賦值5～1 分，分值越低表示患者呈現(xiàn)的護理問題越嚴重。

1.2.2 調查方法11 名經培訓的護理人員（11 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心各1 名）擔任調查員，于2018 年12 月—2019 年4 月對各自轄區(qū)內的居家腹膜透析患者開展問卷調查。采用自填問卷的方式進行調查，調查對象均知情同意，問卷當場發(fā)放與回收。共發(fā)放問卷91 份，收回有效問卷91 份，有效回收率為100.0%。

1.2.3統(tǒng)計學方法采用描述性統(tǒng)計方法分析患者的一般資料，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布時采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（P25，P75）表示，兩組間差異分析采用t 檢驗或秩和檢驗（不符合參數(shù)檢驗條件時），多組間差異性分析采用方差分析或秩和檢驗（不符合參數(shù)檢驗條件時）；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述，組間比較采用卡方檢驗。結果以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般資料被調查的91 例金山區(qū)居家腹膜透析患者平均年齡分為（62.6±13.1）歲，確診慢性腎病的平均時間為（11.7±8.7）年，居家腹膜透析治療時間平均（5.2±2.7）年。其他一般資料詳見表1。

表1 91 例居家腹膜透析患者一般資料 ［n(%)］

2.2 居家腹膜透析患者的護理問題患者各領域評分按照中位數(shù)大小排序依次為： 心理社會領域[2.8（2.8，3.2）]、生 理 領 域[2.3（1.5，3.0）]、認 知領 域[1.9（1.4，2.0）]及行為領域[1.9（1.4，2.0）]。生理領域護理問題統(tǒng)計見表2，其余各領域得分情況見表3。

2.3 不同特征居家腹膜透析患者的護理問題比較秩和檢驗結果顯示：不同性別的居家腹膜透析患者在生理和認知領域的護理問題比較，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；居住于不同街道的患者，在生理、心理社會、認知及行為領域的護理問題均存在差異（P＜0.05）；不同家庭月收入患者的認知領域護理問題存在差異（P＜0.05）；不同住院次數(shù)患者在認知、行為領域的護理問題存在差異（P＜0.05）；不同合并癥數(shù)量患者的生理領域護理問題存在差異（P＜0.05）。具體見表4。

表2 居家腹膜透析患者生理領域護理問題統(tǒng)計 ［n(%)］

表3 居家腹膜透析患者心理社會、認知及行為領域護理問題得分情況

3 討論

3.1 居家腹膜透析患者的主要護理問題①皮膚問題及腹膜炎。表2 可見，被調查的91 例居家腹膜透析患者中，皮膚瘙癢、腹膜炎等護理問題占比較高，分別為58.2%和34.1%。有研究表明，皮膚問題在腹膜透析患者中的發(fā)生率高達61.11%。皮膚問題往往與年齡、糖尿病、腹膜透析時間、皮膚干燥、居住環(huán)境（城市）、睡眠質量、家務勞動過多、免疫力低下、合并不良情緒，及血磷、鈣磷乘積及血清PTH 水平相關［6］。②消化道癥狀及水腫。慢性腎功能衰竭患者常因消化/水合功能紊亂等易出現(xiàn)惡心嘔吐、消化不良、食欲減退等癥狀。功能衰竭本身可導致機體調節(jié)血壓的功能受損以及清除機體多余水分的能力下降［5］，進而易導致患者發(fā)生高血壓、水腫等循環(huán)問題。這些均會或多或少影響患者的生活質量。此次調查僅34.1%的患者認為腹膜透析治療對生活無影響，也再次印證了這一點。③心理社會問題。從各維度護理問題的評分高低來看，心理社會領域的得分最高，生理領域次之。居家腹膜透析患者的情感支持大多來源于配偶、子女等家屬，但若缺乏醫(yī)務人員、心理醫(yī)生等的專業(yè)指導和支持，不利于患者長期與疾病斗爭。因此如何提高外在社區(qū)資源（包括延續(xù)護理服務）對患者的可及性是下一步亟須解決的重點問題。④認知行為問題。有研究表明，居家腹膜透析患者若長期伴有營養(yǎng)不良、睡眠障礙等健康行為問題，會進一步導致其殘余腎功能喪失、生活質量降低、疲乏和體力下降等不良后果［7］。居家腹膜透析患者的護理問題雖然存在于不同領域，相關問題的發(fā)生原因可能不盡相同，但生理、心理社會、認知和行為幾方面又是彼此聯(lián)系、互為因果的［8］。

表4 不同特征居家腹膜透析患者各維度護理問題差異比較 ［M（P25，P75）］

3.2 居家腹膜透析常見問題的影響因素分析①性別。表4 顯示，女性居家腹膜透析患者出現(xiàn)的生理領域護理問題比男性更少（P<0.05）。張曉燕［1］的研究也得出類似結果，并認為這可能是由于女性對護理問題的認知優(yōu)于男性，因此可以更好地管理相關癥狀等。②居住社區(qū)。居住于不同街道患者的生理和心理社會領域護理問題間存在差異（P<0.05）。這可能是由于不同居住環(huán)境的人口特征和衛(wèi)生條件等差異造成的［9-11］。金山工業(yè)區(qū)、漕涇地區(qū)等受房屋拆遷等影響，臨時租借居所人員較多，環(huán)境質量相對較差，更易對患者的身心產生不利影響。部分患者由于居住環(huán)境偏遠、居住地周圍缺乏合適的鍛煉場所等，導致醫(yī)療服務的可及性較差［8］；而運動不足又會對患者的預后和轉歸產生不利影響。③其他。家庭月收入、住院次數(shù)、合并癥數(shù)量等也是影響居家腹膜透析患者認知領域護理問題的重要因素。有研究表明，對腹膜透析認知越低的患者，其治療依從性越差［12］。對疾病及治療的認知不足也會導致患者住院次數(shù)、合并癥數(shù)量增多，兩者互為因果、互相影響。因此，社區(qū)護理人員在提供相關延續(xù)護理服務時，不能只關注患者生理癥狀和心理負擔的改善，還需要考慮到不良的行為問題和錯誤的自我認知對疾病結局的影響。

4 小結

結果顯示，上海市金山區(qū)居家腹膜透析患者現(xiàn)階段的護理問題主要集中在生理和心理社會兩方面。社區(qū)在提供相關延續(xù)護理服務時，尤其需要關注患者的皮膚問題、循環(huán)問題、心理問題等，以滿足居家腹膜透析患者的需求。另，本研究主要針對上海市金山區(qū)下轄街道，相關數(shù)據和結果在其他地域的適用性有待驗證。