郭 穎，石大可，張世瑜，王曉寧，熊少潔

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱為“新冠肺炎”）是由新型冠狀病毒（COVID-19）引發(fā)的一種強(qiáng)傳染性呼吸道疾病。國家衛(wèi)生健康委員會已將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，執(zhí)行甲類傳染病防控措施［1］。2020 年1 月31 日，WHO 總干事譚德賽宣布，新冠肺炎屬于“國際緊急公共衛(wèi)生事件”［2］。目前認(rèn)為，新冠肺炎傳播途徑主要為飛沫傳播和密切接觸，尚不能排除氣溶膠和糞-口途徑傳播的可能［2］。證據(jù)顯示，傳染病流行期間，加強(qiáng)個人防控管理能有效減少與避免醫(yī)護(hù)人員發(fā)生感染［3］。據(jù)目前臨床實踐和媒體報道，醫(yī)院感染成為這次疫情廣泛傳播的重要因素之一，對疫情控制及醫(yī)務(wù)人員的健康造成極大影響。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院接到相關(guān)任務(wù)后積極組織，相繼派出6 批共152 名醫(yī)療隊員馳援武漢。援鄂醫(yī)療隊在院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部的整體部署下，積極探討新冠肺炎醫(yī)院感染的特點和規(guī)律，總結(jié)防護(hù)經(jīng)驗，加強(qiáng)人力資源與防護(hù)裝備的合理使用、調(diào)配與管理，在確?；颊哂行Ь戎蔚耐瑫r，通過區(qū)域的合理設(shè)置、個人防護(hù)細(xì)節(jié)把控等一系列措施，實現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員零感染，現(xiàn)將相關(guān)防護(hù)管理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 構(gòu)建院感三級管理組織架構(gòu)

科學(xué)、合理的感染防控流程是有效提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行力［4］、減少和避免院內(nèi)感染發(fā)生的基礎(chǔ)。我院援鄂醫(yī)療隊成立之初就組織成立了院感管理委員會、院感核心小組和院感管理小組。①院感管理委員會：成員包括醫(yī)療領(lǐng)隊、院感組長（由院感科專職醫(yī)生擔(dān)任）、醫(yī)療組長、護(hù)理組長、物資組長、各治療小組組長，定期召開例會討論院感相關(guān)問題。②院感核心小組：由院感組長、3 名院感專職護(hù)士、感染科醫(yī)師和護(hù)士組成，每周召開2 次例會，討論醫(yī)療隊院感相關(guān)問題及解決方案。③院感管理小組：由院感組長、3 名院感專職護(hù)士和主班護(hù)士組成，對各區(qū)域消毒措施落實情況進(jìn)行監(jiān)督，并對院感突發(fā)事件進(jìn)行相關(guān)處理。瑞金醫(yī)院第4 批援鄂醫(yī)療隊成員136 名，其中醫(yī)師30 名，護(hù)士100 名，院感醫(yī)師1 名，行政人員5 名，整建制接管武漢同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)一個重癥病房，病房額定床位50 張，根據(jù)床位數(shù)將醫(yī)護(hù)人員分成9 組，每組工作時間為4～6 h。醫(yī)療隊整體入住武漢某指定酒店，該酒店為4 層建筑，所有人員按小組分樓層，單人住宿。援鄂期間醫(yī)療隊針對駐地環(huán)境、人員管理等摸索出一些管理經(jīng)驗。

2 援鄂期間駐地感染控制管理

2.1.1 房間分區(qū)設(shè)置根據(jù)隔離技術(shù)規(guī)范，結(jié)合駐地酒店房間格局，將隊員房間內(nèi)空間設(shè)置為清潔區(qū)、衛(wèi)生間及緩沖區(qū)（玄關(guān)），房門外公共區(qū)域為潛在污染區(qū)。指導(dǎo)隊員根據(jù)衣物使用場所將衣物分類放置：醫(yī)院外出服應(yīng)加蓋放置于周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，存放于指定區(qū)域；普通外出服存放于緩沖區(qū)，進(jìn)房間衣物存放于清潔區(qū)。隊員自行負(fù)責(zé)清潔區(qū)及緩沖區(qū)的衛(wèi)生清潔工作。

2.1.2 公共區(qū)域清潔消毒根據(jù)新冠肺炎公共場所衛(wèi)生防護(hù)指南［5］對公共區(qū)域進(jìn)行消毒，如在酒店大堂、電梯門口及電梯內(nèi)等公共區(qū)域放置手消毒用品及紙巾，電梯按鍵覆蓋一次性保鮮膜并每日更換。設(shè)置專人專崗對公共區(qū)域進(jìn)行擦拭消毒及空氣噴灑消毒2 次/d，擦拭消毒選用1 000 mg/L 含氯消毒液，空氣噴灑消毒選用1 000 mg/L 含氯消毒液或苯扎氯銨溶液。

2.2 駐地人員管理

2.2.1 體溫監(jiān)測在酒店門口架設(shè)紅外線體溫測量儀，對進(jìn)入酒店的人員進(jìn)行快速測溫篩查。管理人員向隊員發(fā)放水銀體溫計，要求每位隊員每日早8 點及晚8 點自行各測1 次體溫。組長負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，如有體溫超過37℃者立即在線上報，并盡快行CT 檢查以了解肺部情況，若無法排除病毒性肺炎，則加做鼻拭子核酸檢測；同時要求發(fā)熱隊員在住所自行隔離，隔離期間所有生活物品及飲食由所在小組組長負(fù)責(zé)送達(dá)至房間門口，做好無接觸傳遞。若所有檢查正常，則體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)在房間內(nèi)休息72 h 后才能參與工作。若檢測結(jié)果為陽性，則需逐級上報，根據(jù)院區(qū)統(tǒng)一安排收治。援鄂期間，1 名醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)發(fā)熱，立即啟動在線逐級上報及CT 檢查，后證實為帶狀皰疹。

2.2.2 個人防護(hù)①避免呼吸道傳播。在公共區(qū)域活動時須帶好口罩，注意咳嗽禮儀，保持1 米以上的社交距離，禁止多人在房間內(nèi)聚集活動。②避免接觸傳播。所有隊員均安排單人住宿，且餐食分類打包、單人用餐，并用75%的酒精或次氯酸鈉消毒濕巾對手機(jī)、微波爐、電腦、門把手等頻繁接觸的物品表面進(jìn)行擦拭消毒。其間，反復(fù)提醒隊員注意個人手衛(wèi)生，有條件時應(yīng)采用流動水及洗手液洗手，無條件時使用快速手消毒劑，嚴(yán)格按照七步洗手法洗手，每個步驟不少于15 s［6］。③避免消化道傳播。駐地房間除必要下水外，其余下水通道均采用透明膠帶封閉，督促個人養(yǎng)成良好的衛(wèi)浴習(xí)慣，如廁后須蓋上馬桶蓋板沖水，避免排泄物飛濺。

2.2.3 人員培訓(xùn)①醫(yī)療隊員防護(hù)培訓(xùn)。援鄂期間，院感核心小組成員每天在駐地組織2 場穿脫防護(hù)服培訓(xùn)。每位隊員每周須至少參加1 次培訓(xùn)及1 次考核，做到培訓(xùn)全覆蓋、考核全通過。②后勤保障人員培訓(xùn)。后勤保障人員主要包括武漢當(dāng)?shù)鼐频旯ぷ魅藛T10 名及班車司機(jī)4 名。院感小組制訂培訓(xùn)計劃，每周開展1 次防護(hù)知識培訓(xùn)，包括指導(dǎo)后勤保障工作人員如何按要求正確佩戴一次性醫(yī)用口罩、如何正確有效手衛(wèi)生、注意社交禮儀等。每日用1 000 mg/L 的含氯消毒液對指定班車的車身、地面及車內(nèi)物體表面進(jìn)行噴灑消毒，并在班車上備快速手消毒液等。

2.2.4 工作安排為減少疲勞可能增加的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染風(fēng)險［7］，每日根據(jù)患者數(shù)、醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，在保證診療工作順利、安全、有效開展的前提下，合理增加醫(yī)護(hù)人員的休息時間，控制醫(yī)療隊員進(jìn)艙工作時間不超過6 h。

2.2.5 心理疏導(dǎo)①運動減壓。在開展體育器材需求調(diào)查的基礎(chǔ)上，結(jié)合駐地具體的活動及住宿條件，指導(dǎo)隊員進(jìn)行八段錦、瑜伽、踢毽子等室內(nèi)運動，并通過音樂、書法等緩解心理壓力。②心理評估及咨詢。配合援鄂前方指揮部聯(lián)合開展援鄂醫(yī)療隊工作期間全程心理問卷調(diào)查及隔離期間心理問卷的小程序線上調(diào)查，調(diào)查工具包括個人情況問卷、焦慮自評量表、抑郁自評量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)等。相關(guān)測評有利于隊員及時了解自身心理狀態(tài)并進(jìn)行自我調(diào)節(jié)。前方指揮部的心理醫(yī)師也可同步了解量表測評結(jié)果，且有心理專家進(jìn)入駐地對有需要的隊員做進(jìn)一步評估、咨詢訪談、放松指導(dǎo)和心理干預(yù)。一線隊員還可通過心理咨詢微信公眾號、咨詢熱線等多種手段和途徑獲得心理支持，以緩解壓力。問卷測試及咨詢訪談結(jié)果均未提示我院醫(yī)療隊隊員存在明顯的心理問題。

2.3 駐地-酒店往返的防護(hù)流程管理①駐地-醫(yī)院。每次離開駐地時，隊員于酒店指定區(qū)域更換醫(yī)院外出服，戴一次性醫(yī)用外科口罩和一次性圓帽，乘坐指定班車到達(dá)醫(yī)院。根據(jù)新冠肺炎防控指南［8］，隊員需更換病區(qū)工作服、戴好新的一次性圓帽及一次性醫(yī)用外科口罩后方可進(jìn)入新冠肺炎隔離病區(qū)的清潔區(qū)。②醫(yī)院-駐地。根據(jù)新冠肺炎防控指南［8］，從醫(yī)院離開時，隊員需更換醫(yī)院外出服，戴好一次性醫(yī)用外科口罩和一次性圓帽，乘坐指定班車回到駐地。在駐地酒店門口，使用1 000 mg/L 的含氯消毒液或苯扎氯銨消毒液噴灑外套、鞋底及個人隨身物品，使用快速手消毒劑進(jìn)行手衛(wèi)生消毒后更換新的一次性醫(yī)用外科口罩和一次性圓帽，于駐地指定區(qū)域內(nèi)更換普通外出服，將醫(yī)院外出服放置于有蓋整理箱內(nèi)，再次使用快速手消毒劑進(jìn)行手消毒后進(jìn)入駐地房間。在房間緩沖區(qū)脫下帽子、口罩并置于密閉袋內(nèi)密閉后丟棄于指定垃圾桶，在流動水下洗手沐浴，特別注意頭發(fā)及耳后的清洗。清潔衣物可使用60 ℃以上的熱水浸泡30 min 后再洗滌。

式中，［0，T］為數(shù)據(jù)的時間窗，a，b，cn（n＝1，2，…N）為需要確定的自由參數(shù)。線性項代表基線的恒定以及慢趨勢，而正弦級數(shù)的起點及終點均為0，反映的是強(qiáng)震期掉基線誤差后在最小二乘意義上最佳擬合GPS數(shù)據(jù)的方式確定自由參數(shù)。基線校正所選擇的自由參數(shù)個數(shù)取決于強(qiáng)震位移與GPS數(shù)據(jù)擬合誤差的要求。

3 隔離病區(qū)管理

我院第4 批援鄂醫(yī)療隊抵達(dá)武漢24 h 內(nèi)，整建制接管了武漢同濟(jì)醫(yī)院光谷醫(yī)院的一個新冠肺炎重癥病區(qū)，該病區(qū)前期已按傳染病要求進(jìn)行改建，改建后劃分出清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)。清潔區(qū)又劃分為醫(yī)療辦公區(qū)域、休息室、餐飲區(qū)、庫房及防護(hù)服穿戴室，半污染區(qū)為通道區(qū)域，污染區(qū)為進(jìn)出污染病房的一條“L”型通道和病房。病房內(nèi)共50 張床位，配置醫(yī)師30 名、護(hù)士100 名，護(hù)士采用4～6 h 排班管理，醫(yī)療隊于接管病區(qū)當(dāng)晚展開收治工作，首夜收治新冠重癥患者28 例。

3.1 區(qū)域劃分及環(huán)境管理清潔區(qū)房間若有條件通風(fēng)，首選通風(fēng)［4］。無通風(fēng)條件下，公共清潔區(qū)域處置采用二氧化氯消毒液霧化噴灑消毒，每日2 次。有人房間（如醫(yī)生辦公室、休息室、穿戴室等）24 h 開啟空氣消毒機(jī)（循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)或靜電吸附等離子空氣消毒機(jī)），無人房間（庫房、餐飲區(qū)等）每日進(jìn)行2 次紫外線照射消毒，每次1 h；物體表面（包括鼠標(biāo)、鍵盤）采用1 000 mg/L 的含氯消毒液或苯扎氯銨消毒液擦拭消毒，每日2 次。制訂《清潔區(qū)清潔、消毒和院感制度》，規(guī)范清潔區(qū)防護(hù)用品使用。相關(guān)人員統(tǒng)一著工作服、戴一次性醫(yī)用外科口罩和一次性圓帽，隊員分批次就餐，保持就餐室內(nèi)不超過3 人同時就餐、每人1 張就餐臺、背向而坐，交談時保持1 m 以上距離，規(guī)避暴露風(fēng)險［4］。

3.2 防護(hù)裝備的穿脫管理嚴(yán)格按照三級防護(hù)的要求及新冠防控要求穿脫防護(hù)服。①準(zhǔn)備工作。穿戴前應(yīng)選擇適合自己臉型的合格護(hù)目鏡，如有透氣孔，應(yīng)將氣孔旋轉(zhuǎn)閉合并做護(hù)目鏡除霧處理（用皂液或碘伏涂勻后待干）。穿防護(hù)服前應(yīng)先更換工作服，剪短指甲、不得佩戴任何飾品［4］，并做好手衛(wèi)生；選擇大小合適的手套及鞋套，使用前均需檢查完好性。②按要求穿戴。隔離服系帶應(yīng)在身體前方或側(cè)面,確保脫卸時系帶處于視野所在區(qū)域。戴一次性圓帽時須遮住耳朵、完全包裹頭發(fā)。N95 醫(yī)用防護(hù)口罩及一次性外科口罩均需經(jīng)氣密性檢測合格后方可使用，且口罩系帶應(yīng)系在一次性圓帽上，并避免脫卸時手部接觸頸部皮膚而增加接觸傳播的風(fēng)險。戴護(hù)目鏡時，其上緣應(yīng)壓住帽子、下緣壓住口罩，鼻部應(yīng)貼合口罩，不可產(chǎn)生空隙。手套及鞋套應(yīng)完全包裹住隔離服袖口及工作褲下口。如有松脫，內(nèi)層手套和鞋套可采用膠布固定，外層手套應(yīng)完全包裹住防護(hù)服袖口，不建議在防護(hù)服上進(jìn)行多層膠布固定，以避免脫卸時增加防護(hù)服破損的風(fēng)險。③按順序脫卸。脫卸時，從上而下解開隔離服系帶及防護(hù)服膠條和拉鏈，由內(nèi)而外翻轉(zhuǎn)包裹脫下隔離服及防護(hù)服,如遇系帶無法解開時，可由他人協(xié)助使用剪刀剪斷，不可暴力拉扯，以減少氣溶膠飛揚。護(hù)目鏡、一次性面屏、一次性圓帽脫卸時均從耳后方或頭后側(cè)進(jìn)行，不可接觸其正面，且口罩系帶不可散落在胸前。脫手套時污染的手套不可接觸清潔手套的內(nèi)面，清潔手套的內(nèi)面不可接觸污染手套的外面。丟棄防護(hù)服、浸泡護(hù)目鏡時均須輕放，所有容器應(yīng)加蓋，醫(yī)療廢棄垃圾應(yīng)及時清理，不可長時間暴露于空氣中。脫卸時每一個動作應(yīng)輕柔、緩慢，以減少氣溶膠飛揚。在脫卸過程中如有或疑似污染，應(yīng)立即停止，進(jìn)行手衛(wèi)生后方可繼續(xù)。

3.3 輔助防控管理措施①在緩沖區(qū)設(shè)院感專職護(hù)士崗位。由于接管病區(qū)為改建的傳染病病區(qū)，因條件限制，只有一條“L”型通道供醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出。醫(yī)療隊在“L”型通道內(nèi)根據(jù)穿脫防護(hù)服要求劃分出緩沖區(qū)1～4 區(qū)，醫(yī)療隊員在不同區(qū)域內(nèi)逐步脫下防護(hù)服后進(jìn)入清潔區(qū)。為確保防護(hù)服脫卸過程中醫(yī)療隊員的安全，院感小組在緩沖區(qū)4 區(qū)內(nèi)設(shè)24 h 院感專職護(hù)士崗位，以協(xié)助、督導(dǎo)出污染區(qū)的隊員脫卸防護(hù)服。②控制進(jìn)入緩沖區(qū)的人數(shù)。4 個緩沖區(qū)內(nèi)均設(shè)2 面全身穿衣鏡，縱向間隔距離1 m 以上，一面鏡子僅供一人脫防護(hù)服，避免多人聚集。因為單通行通道，院感小組要求所有人員行走時應(yīng)沿右側(cè)進(jìn)出，并嚴(yán)格執(zhí)行先敲門，確定門后區(qū)域無人情況下再進(jìn)入的原則，確保所有通道緩沖區(qū)為單向開放狀態(tài)。③出隔離區(qū)后嚴(yán)格清潔消毒。醫(yī)護(hù)人員出隔離病區(qū)后須采用75%的酒精清潔鼻腔、耳道，且動作應(yīng)迅速、輕柔，避免損傷局部黏膜，清潔后立即帶好口罩，避免呼吸道長時間暴露于空氣中,蘸取酒精時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，棉簽不可碰觸到瓶口邊緣，用后及時關(guān)閉瓶蓋，不可長時間暴露在空氣中,棉簽使用應(yīng)1 人1 次1 包，注意無菌操作。

3.4 隔離病區(qū)活動注意事項①穿戴好防護(hù)服后，頭部不可快速旋轉(zhuǎn)、做大幅度轉(zhuǎn)頭等動作；應(yīng)采用連同轉(zhuǎn)身的動作一起移動，以避免大幅動作增加防護(hù)服松脫、暴露風(fēng)險。②在隔離區(qū)工作期間如有不適，應(yīng)及時向隊友說明情況，并停止活動進(jìn)行休息，視緩解情況決定是否出艙，不可強(qiáng)行支撐；盡可能避免在艙內(nèi)摘脫口罩及其他防護(hù)用品。③不可在防護(hù)服上大面積涂鴉，以免防護(hù)服破損產(chǎn)生微氣孔而降低防護(hù)效果。④一旦防護(hù)服破損，應(yīng)立即離開污染區(qū)，并按要求逐步脫卸防護(hù)用品。

3.5 實施智能化院感管理在隔離病房緩沖區(qū)內(nèi)架設(shè)全景攝像機(jī)，通過傳感器實時捕捉緩沖區(qū)內(nèi)的環(huán)境和人體圖像，精確地識別人臉和人體行為姿勢，并通過人工智能算法，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在污染區(qū)的活動軌跡和脫卸防護(hù)服過程中可能出現(xiàn)的安全隱患，并進(jìn)行院感預(yù)警。院感組長及主班護(hù)士在穿戴區(qū)內(nèi)通過全景攝像頭同步督查、指導(dǎo)隊員進(jìn)出隔離區(qū)做好個人防護(hù)，及時提醒醫(yī)護(hù)人員加以關(guān)注并進(jìn)行必要的消毒措施，輔助醫(yī)護(hù)人員降低感染風(fēng)險，全程保障隊員安全。

4 完善職業(yè)暴露處置預(yù)案

4.1 職業(yè)暴露應(yīng)急物品準(zhǔn)備在隔離區(qū)治療室設(shè)置職業(yè)暴露處置箱，箱內(nèi)物品包括：N95 口罩2 個、外科口罩2 個、一次性圓帽2 個、防護(hù)面屏2 個、75%酒精1 瓶、0.5%碘伏1 瓶、3%過氧化氫2 瓶、0.9%生理鹽水2 瓶、紗布片5 片、棉棒5 包、酒精棉球2 瓶、隔離衣2 件、50 mL 一次性注射器2 個、5 mL 一次性注射器4 個、清潔剪刀1 把、外科手套8 副（6#、6.5#、7#及7.5#各2 副）。

4.2 各種職業(yè)暴露的處置①皮膚污染的處置：如皮膚疑似或發(fā)生污染，應(yīng)立即就地清除污染物，并在緩沖區(qū)4 區(qū)采用0.5%碘伏或3%過氧化氫擦拭消毒3 min，再用流動水沖洗干凈后按流程脫卸防護(hù)用品，最后至清潔區(qū)進(jìn)行上報。②眼結(jié)膜污染的處置：在緩沖區(qū)4 區(qū)采用大量生理鹽水或0.05%碘伏沖洗消毒眼部，并按流程脫卸防護(hù)用品后至清潔區(qū)上報。③針刺傷的處置：摘除雙層手套，對局部進(jìn)行離心擠壓，采用皂液和流動水沖洗，以75%酒精或0.5%碘伏消毒后用無菌紗布包扎傷口，更換新的雙層清潔手套后按流程脫卸防護(hù)用品，并至清潔區(qū)上報。④呼吸道暴露的處置：在緩沖區(qū)4 區(qū)摘除一次性醫(yī)用外科口罩和N95 醫(yī)用防護(hù)口罩，使用大量生理鹽水或3%過氧化氫溶液漱口，用0.5%的碘伏擦拭鼻腔后按流程脫卸防護(hù)用品，并至清潔區(qū)上報。⑤惡心嘔吐的處置：未嘔吐時，應(yīng)立即離開污染區(qū)，按流程脫卸防護(hù)用品后至清潔區(qū)休息；如在污染區(qū)內(nèi)發(fā)生嘔吐并未摘除口罩，應(yīng)立即進(jìn)入緩沖區(qū)4 區(qū)，按流程脫卸防護(hù)用品，在緩沖區(qū)3 區(qū)脫卸內(nèi)層防護(hù)用品，做顏面部及口鼻清潔處置后至清潔區(qū)上報，并做風(fēng)險評估；如在污染區(qū)內(nèi)發(fā)生嘔吐并摘除了口罩，應(yīng)立即進(jìn)入緩沖區(qū)4 區(qū)做顏面部及口鼻清潔處置，并按流程脫卸防護(hù)用品后至清潔區(qū)上報，后續(xù)按呼吸道職業(yè)暴露流程進(jìn)行處置。

5 小結(jié)

面對突發(fā)傳染病，科學(xué)、合理的院感防控措施是保持正常醫(yī)療秩序、最大限度保護(hù)醫(yī)療人員身心健康的基礎(chǔ)。經(jīng)過科學(xué)分區(qū)、嚴(yán)格防護(hù)、把控細(xì)節(jié)等一系列措施，我院醫(yī)療隊員在援鄂期間均未發(fā)生感染。工作期滿隔離期間，所有隊員行血常規(guī)檢查、鼻/咽拭子核酸檢測及肺部CT 檢查，結(jié)果均為陰性。