蔣 娟，陳雯雯，張美琳，王興芳，徐靈莉

（重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院，重慶400030）

腫瘤與糖尿病已成為危害人類健康的兩大慢性疾病。近年來，隨著腫瘤和糖尿病發(fā)病率的日趨增長，腫瘤合并糖尿病的患者也逐漸增多。有報道顯示，8%～18%的惡性腫瘤患者患有糖尿病［1］。糖尿病是惡性腫瘤的高危因素［2］，糖尿病患者中腫瘤發(fā)病率達28.4%［3］。腫瘤與糖尿病兩者之間的關系越來越受到人們的關注。當兩種疾病并存時，又可相互影響、加重病情，無疑給患者帶來更大的痛苦，嚴重影響其生活質量。糖尿病合并腫瘤時，一方面，腫瘤會使血糖管理變得更加復雜，也常會引起機體糖代謝異常［4］；另一方面，放療、化療等腫瘤治療手段所產(chǎn)生的不良反應也加重了糖尿病患者血糖的波動，加之治療所導致的厭食、消瘦、惡心、嘔吐等癥狀，進一步增加了患者低血糖的發(fā)生風險。低血糖是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，持續(xù)的低血糖可增加心腦血管意外的危險，危及患者生命，其危害遠遠超過高血糖。因此，腫瘤合并糖尿病患者低血糖的管理在患者安全管理中顯得尤為重要。在腫瘤?？漆t(yī)院，如何保障患者安全、避免低血糖風險事件是醫(yī)護人員關注和努力的方向。精細化管理是一種現(xiàn)代化的管理模式，是通過各種管理方法和手段將管理工作的每一個環(huán)節(jié)做到精確化、數(shù)據(jù)化，提高組織的執(zhí)行力和效率［5］。作為腫瘤?？漆t(yī)院，我院將精細化管理運用于腫瘤合并糖尿病住院患者的低血糖管理中，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 應用精細化管理理念找準關鍵問題

我院是一所三級甲等腫瘤專科醫(yī)院， 全院共有15 個科室、26 個病區(qū)，核定床位1 480 張。醫(yī)院護理部于2012 年組織成立了由4 名糖尿病專科護士及6 名腫瘤?？谱o士組成的糖尿病?？菩〗M，后成員逐年擴增（2019 年小組成員達23 名），并在每個病區(qū)均設有1 名糖尿病聯(lián)絡專員。為準確了解全院腫瘤患者低血糖的發(fā)生情況，糖尿病?？菩〗M對相關數(shù)據(jù)進行了回顧分析。以血糖≤3.9 mmol/L［6］為低血糖判斷標準，回顧2017 年1—11 月資料發(fā)現(xiàn)，全院腫瘤合并糖尿病患者共發(fā)生低血糖事件67 例，并對患者的性別、年齡、疾病類型，低血糖發(fā)生時間、地點、癥狀、治療方案等資料進行深入分析。糖尿病專科小組成員通過對相關數(shù)據(jù)進行分析、繪制魚骨圖，找出低血糖發(fā)生的主要原因，并識別低血糖風險管理中存在的問題。 結果顯示，72.65%的低血糖事件患者年齡≥60 歲；且根據(jù)魚骨圖分析總結出影響腫瘤合并糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因可分為5 個方面：管理流程、治療方案、疾病特殊性、檢查流程及人力因素。具體原因包括：化療或放療因素（如食欲減退引起進食量減少、惡心/嘔吐等），降糖方案因素（未及時停用降糖藥、未及時調整降糖方案等），手術因素（術前禁食、術后能量補充不足等），疾病因素（如腹部腫瘤術后胃腸功能紊亂、盆腔腫瘤消化致吸收障礙等），檢查因素（如腹部B 超、胃鏡等特殊檢查/治療需禁食或延時就餐，或因檢查安排過多、耗時過長而耽誤進食等），護士因素（低年資或實習護士對低血糖早期缺乏識別能力、對患者及家屬宣教不到位等）以及物品因素（未及時/隨身準備食物）等。

2 精細化管理的實施

2.1 管理環(huán)節(jié)精細化①樹立精細化管理理念。糖尿病專科小組通過查閱資料、組織各科室糖尿病聯(lián)絡員開展精細化管理知識業(yè)務學習等形式，讓護理人員從思想上認識到精細化管理對患者安全、護理質量及病區(qū)管理的重要性，樹立精細化管理的服務意識，為后續(xù)實施全面、全程的精細化管理打好基礎。②建立精細化的風險管理流程。組織各科室糖尿病聯(lián)絡員討論和制訂腫瘤合并糖尿病患者低血糖風險管理流程，包括風險識別、風險評估、風險分析、策略實施、效果評價，以形成規(guī)范，提高管理效率［7］。③實施精細化的分層管理模式。醫(yī)院建立了“糖尿病專科小組—糖尿病聯(lián)絡員—責任護士”的三級分層管理模式。糖尿病專科小組負責對全院腫瘤合并糖尿病患者的護理質量進行質控，并對病區(qū)低血糖事件進行專項質控，通過PDCA 循環(huán)促進護理質量持續(xù)改進。小組成員中，糖尿病?？谱o士與腫瘤專科護士之間定期討論腫瘤合并糖尿病相關護理問題，共同制訂及修改護理方案，以保障患者的住院護理安全。糖尿病聯(lián)絡專員不定期對責任護士的工作進行檢查指導，督促護理措施的落實，并收集分析本科室低血糖事件相關資料。責任護士負責及時評估患者腫瘤的類型、血糖控制情況、飲食情況、降糖方案、治療方案等，對存在的高危因素進行分析，并積極采取相應的措施預防低血糖的發(fā)生。護士長、糖尿病?？菩〗M成員督促糖尿病聯(lián)絡專員落實職責，進行全面的風險管理及質量監(jiān)控，以確保患者得到系統(tǒng)、專業(yè)的護理服務。

2.2 高危環(huán)節(jié)精細化管理（1）加強化療重點環(huán)節(jié)風險管理。化療是惡性腫瘤的主要治療手段之一，但化療藥物會對胰腺產(chǎn)生一定損傷，可造成胰島素分泌減少、加重糖代謝紊亂，增加低血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥的發(fā)生風險，嚴重時可致患者死亡［10］。因此，我院在精細化管理中將化療作為高危環(huán)節(jié)，加強化療風險管理。①化療前：責任護士需認真了解患者的病情、化療方案、降糖方案及血糖檢測情況，評估患者對化療及低血糖知識的掌握情況。②化療中：加強巡視，注意觀察化療藥物對血糖的影響，同時觀察患者消化道反應情況、評估其進食情況；嚴密監(jiān)測血糖波動情況，遵醫(yī)囑調整血糖控制方案，避免血糖發(fā)生較大波動等［1］。③化療后：定期監(jiān)測血糖，觀察患者有無惡心/嘔吐等不適，并根據(jù)患者食欲等及時調整降糖方案。（2）加強手術重點環(huán)節(jié)風險管理。①手術前：評估患者的手術時間、手術方案、禁食時間及要求，定期監(jiān)測血糖變化，加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者的低血糖癥狀等。②手術后：注重術后能量補充，并注意了解血糖波動情況，加強巡視，關注患者肛門排氣情況，待胃腸功能恢復后，指導患者及時進餐。

2.3 高?；颊咦R別的精細化管理老年、血糖波動大、治療依從性差、胃腸功能紊亂、消化道反應明顯、飲食規(guī)律紊亂、使用胰島素、使用影響血糖的化療及非化療藥物等情況的患者均屬于發(fā)生低血糖的高危人群。治療期間，應加強對患者尤其是高危人群的巡視，對于老年及身體狀況欠佳的患者，加強知識宣教及預防措施的落實，仔細查看患者是否存在低血糖征兆，一旦發(fā)生及時處理。

2.4 專題培訓及健康教育的精細化管理①對護士開展專題培訓及警示教育。積極開展低血糖風險管理專題培訓及腫瘤合并糖尿病相關知識的培訓，以提高護理人員業(yè)務素質。糖尿病專科小組每季度對其間發(fā)生的低血糖事件進行整理、剖析、討論。②豐富患者健康教育形式。鼓勵各科室積極開展形式多樣、內容豐富、針對性強的健康教育活動，為患者提供相關知識學習與咨詢的途徑?；颊呷肟坪?，主管護士對其進行個體化的綜合評估，并進行床旁個體化教育，鼓勵其參加糖尿病健康教育俱樂部等。定期組織糖尿病健康教育俱樂部活動，利用現(xiàn)場演示、視頻示教等方式向患者講解糖尿病自我管理知識。同時，科室設計制作了生動形象的卡通溫馨提示卡懸掛于患者床頭，制作了形象且通俗易懂的知識漫畫張貼于走廊；制作了健康教育手冊放于健康宣教欄上?？剖曳e極采取多樣化的方式讓患者及家屬能夠形象地掌握低血糖的預防、表現(xiàn)及處理，以便做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早處理的自我管理。

2.5 飲食監(jiān)督及管理個體化糖尿病治療過程中需要嚴格控制膳食的熱量，腫瘤又屬于高耗能疾病，加之腫瘤患者在化療或放療期間容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、食欲減退等不良反應，因此腫瘤合并糖尿病患者的飲食管理更需精細化與個體化。責任護士需指導患者在保證營養(yǎng)均衡的基礎上，重新分配攝入碳水化合物、蛋白質和脂肪的比例，以有效控制血糖水平，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 護理工作指引的細化科室進一步細化工作指引，針對胰島素、降糖口服藥、糖皮質激素等易造成血糖波動的藥物，制作藥物指引提示卡，以方便低年資護士及實習護士隨時查看。同時優(yōu)化低血糖處理流程，幫助護士快速識別患者低血糖，并指引其做出相應的處理。此外，進行低血糖處理應急演練，以提高護士對低血糖事件的應急處置能力。

2.7 建立低血糖保衛(wèi)站及愛心急救卡科室通過建立低血糖保衛(wèi)站、在護士站設立糖果屋等措施，確保住院患者在緊急情況下或必要時可及時拿取糖果以糾正低血糖。同時，制作愛心急救卡，卡片上記錄有患者的住院科室、緊急聯(lián)系電話等。指導患者在住院期間行空腹檢查時隨身攜帶急救卡，以便發(fā)生低血糖時能得到及時救助。

2.8 通過多部門協(xié)作提高患者就醫(yī)體驗在院方支持下，護理部與各檢查室及營養(yǎng)科進行積極溝通協(xié)調，通過多部門協(xié)助，提高了患者的就醫(yī)體驗。營養(yǎng)科通過制訂腫瘤合并糖尿病飲食食譜，提高了餐飲質量及患者訂餐率，并確保了送餐的及時性。對于擬行特殊檢查的患者，責任護士需與檢查室提前預約，并在檢查申請單上注明“糖尿病低血糖高?！弊謽?，檢查室將給予積極協(xié)調，盡量減少患者等待和延時就餐的時間。

3 效果評價

3.1 評價對象選擇2017 年1 月—2018 年11 月收治于重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院的腫瘤合并糖尿病患者作為研究對象。納入標準：住院24 h 以上，無溝通障礙、思維正常且自愿參加本研究的腫瘤合并糖尿病患者（所有患者組織病理學診斷為惡性腫瘤；糖尿病診斷符合2011 年美國糖尿病協(xié)會制定的2 型糖尿病診斷標準［8］）。排除標準：腫瘤相關性低血糖（胰島素瘤和罕見的非胰島細胞瘤［9］）患者，以及意識不清、不合作或語言交流障礙者。以2017 年1—11 月實施精細化管理前收治的273 例患者作為對照組，以2018 年1—11 月實施精細化管理措施后收治的291 例患者作為觀察組。對照組273 例患者中，男151 例，女122 例，平均年齡（68.66±7.60）歲；觀察組291 例患者中，男162 例，女129 例，平均年齡（70.20±8.90）歲。兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 評價指標以血糖≤3.9 mmol/L 為低血糖判斷標準，統(tǒng)計比較精細化管理前后腫瘤合并糖尿病患者住院期間低血糖的發(fā)生率。發(fā)生率=（發(fā)生低血糖的例數(shù)/同期住院腫瘤合并糖尿病患者總數(shù)）×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0 對所得數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料采用例數(shù)、構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 評價結果實施精細化管理前，273 例腫瘤合并糖尿病患者中，發(fā)生低血糖67 例，低血糖發(fā)生率為24.54%，實施精細化管理策略后，291 例患者中發(fā)生低血糖24 例，低血糖發(fā)生率8.25%，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=27.639，P＜0.001）。

4 討論

4.1 精細化管理理念在腫瘤合并糖尿病患者低血糖風險管理中的應用思路精細化管理是一種先進的管理理念，實施精細化策略可使風險管理的每個環(huán)節(jié)做得比原來更精準、更細化、更有效，通過“精、準、細、嚴”的管理措施達到降低風險的目的?！熬奔淳媲缶?，在低血糖的風險管理中，科室護理團隊盡自己所能把病區(qū)安全管理及護理服務做到最好的狀態(tài)，追求護理質量的持續(xù)改進，保障患者安全?！皽省奔礈蚀_無誤，即為實施方案及記錄數(shù)據(jù)的準確［10］?？剖以谑占治龅脱窍嚓P數(shù)據(jù)的基礎上，對低血糖發(fā)生的原因進行深入討論分析，準確了解問題、分析原因，以更好地指導管理改進?！凹殹奔醇毣瘜嵤┝鞒碳肮芾順藴剩龅搅鞒毯椭贫扔袚?jù)可依。“嚴”即嚴格管理，對已經(jīng)實施的各項管理制度和政策要嚴格執(zhí)行［10］?？剖以诜治?、識別護理過程中存在的問題后，制訂了嚴格的防范制度與細致化的護理措施，糖尿病?？菩〗M嚴格督促護理措施的落實并對護理質量的持續(xù)改進進行跟蹤。通過對各項工作流程的細化，增強了護理人員的細節(jié)觀念，減輕了患者在住院期間可能出現(xiàn)的低血糖風險，提高了護理工作過程的安全性及可控性。

4.2 精細化管理在腫瘤合并糖尿病患者低血糖風險管理中的運用效果

4.2.1 可有效降低患者低血糖事件的發(fā)生率，促進護理質量持續(xù)改進結果顯示，實施精細化管理策略后，腫瘤合并糖尿病患者的低血糖發(fā)生率由24.54%將至8.25%，差異有統(tǒng)計學意義。表明精細化管理措施有助于降低患者低血糖風險事件的發(fā)生率，從而保障了患者的住院安全。精細化管理通過規(guī)范化、程序化和標準化的管理實踐，將各項工作進一步分解、細化、落實、量化、改進、提升，有效保證了各項管理措施在各個環(huán)節(jié)的落實［11］。糖尿病合并腫瘤患者的精細化風險管理，著重于護理環(huán)節(jié)、流程及服務的細化，通過對風險因素的評估與分析，將低血糖風險降至最低狀態(tài)，是提高糖尿病合并腫瘤患者護理安全與護理質量的重要環(huán)節(jié)。精細化管理實施過程中，一方面，管理者以患者安全為目標，全面梳理和完善低血糖預防中各項規(guī)范、流程、應急預案等，使護理工作有預見、有防范，有利于護士從被動預防轉變?yōu)橹鲃宇A防；另一方面，責任護士、責任組長及糖尿病專科小組的層層監(jiān)控，以及病房、營養(yǎng)科、檢驗科等多部門的有效協(xié)作，使低血糖護理措施更具有針對性和實用性，有利于有效控制低血糖風險事件。

4.2.2 有助于提升護理服務質量，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗精細化護理管理的開展，加深了護士對低血糖風險的認知，使其能夠更及時、全面、準確地了解患者病情，并及時發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題；使護士的責任心有所提升，主動學習、主動服務的觀念有所加強。精細化管理的開展緊扣“以人為本”的服務理念，科室在此基礎上推出了糖果屋、低血糖保衛(wèi)站、愛心急救卡、健康教育俱樂部等一系列特色服務措施，不僅有助于低血糖事件的預防和處理，還進一步深化了護理服務內涵、調動了患者的主觀能動性、密切了護患關系、提高了患者的就醫(yī)體驗和滿意度。

5 小結

本研究在對腫瘤合并糖尿病患者住院期間低血糖風險事件分析的基礎上，構建并實施了以問題為核心、以結果為導向，以預防、干預為重點的精細化管理模式，進一步提高了護理人員的精細化管理意識、風險識別能力及風險應對能力，最大限度減少或規(guī)避了低血糖風險事件，提升了護理質量，保障了患者的住院安全。