張億琴，周春燕，周芳芳，楊 艷，孟寧寧，沈常霞

（揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225009）

隨著口腔醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，口腔科診療器械的種類越來越多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜的精密器械使用率也越來越高，這給口腔器械的清洗消毒帶來新的挑戰(zhàn)。在口腔診療過程中，患者的唾液、血液、牙齒碎屑等很容易隱藏或粘附在牙科手機(jī)、牙齦分離器、擴(kuò)大針等精密器械上，一方面可使這些精密器械難以清洗、容易損壞，另一方面如器械清洗消毒不到位也極易引起患者交叉感染。因此，提高口腔器械清洗質(zhì)量、降低器械耗損率成為口腔器械消毒供應(yīng)管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也被列為醫(yī)院感染管理科重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容［1-2］。我院于2016 年11 月開始對(duì)口腔科器械清洗消毒進(jìn)行改革，由消毒供應(yīng)中心進(jìn)行集中處理，并持續(xù)對(duì)管理流程進(jìn)行優(yōu)化，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料及現(xiàn)存問題分析

1.1 一般資料我院為一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，現(xiàn)有開放床位近2 500 張，口腔科日均門診量100～120 人次，日均口腔手術(shù)15～20 臺(tái)，所用口腔器械全部由消毒供應(yīng)中心集中處理。我院消毒供應(yīng)中心（以下簡稱為“中心”）現(xiàn)有工作人員40 名，包括護(hù)士長1 名、護(hù)士16 名、消毒員7 名及輔助工人16 名。中心設(shè)有口腔器械消毒供應(yīng)人員6 名（均為兼班），包括收班護(hù)士、清洗員、質(zhì)檢護(hù)士、包裝護(hù)士、消毒員及發(fā)班護(hù)士各1 名。

1.2 現(xiàn)存問題分析2016 年11 月—2017 年8 月，中心共回收口腔器械23 544 件，均按常規(guī)流程完成清洗、消毒、質(zhì)檢、包裝、滅菌及發(fā)放等。經(jīng)分析，現(xiàn)有消毒處理流程中存在的問題主要包括以下5 個(gè)方面。①操作不合理導(dǎo)致滅菌失敗，如牙科手機(jī)油包（可能由于牙科手機(jī)清洗機(jī)注油量不穩(wěn)定、控油措施不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致滅菌后紙塑包裝袋內(nèi)殘留油斑形成油包）。一旦出現(xiàn)油包將視為滅菌失?。?］。②清洗不合格導(dǎo)致牙托、潔牙手柄、牙鉗、根管治療夾、 冠狀剪等器械返洗， 返洗率達(dá)3.3%，返洗器械中牙托、潔牙手柄占比50%以上。在為期10 個(gè)月的調(diào)查期間，消毒處理的23 544 件口腔器械中出現(xiàn)反洗器械768 件，常見的返洗原因包括：牙托表面印模材料殘留（使用普通醫(yī)用清洗劑難以去除），潔牙手柄未拆開清洗（手柄處墊圈易成為清洗盲點(diǎn)），牙鉗、根管治療夾、冠狀剪等器械的關(guān)節(jié)及凹槽部位清洗不合格等。③清洗過程中易發(fā)生小器械遺失。如車針、擴(kuò)大針、成形片夾等細(xì)小器械在手工及超聲清洗過程中容易發(fā)生丟失。④消毒方法或裝置不合理導(dǎo)致器械損耗。如牙科手機(jī)清洗消毒中存在：干燥方法不合理（放置于普通籃筐進(jìn)行常規(guī)時(shí)間的干燥后管腔內(nèi)仍有水分及油滴殘留）、氣槍壓力過大（易導(dǎo)致牙科手機(jī)損壞）、按常規(guī)方法裝載（易擠壓碰撞導(dǎo)致?lián)p壞）等現(xiàn)象。⑤部分口腔器械尚缺乏質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)檢不規(guī)范。如牙科手機(jī)性能檢測標(biāo)準(zhǔn)不明確、缺乏手機(jī)性能檢測儀，潔牙手柄質(zhì)檢流程未細(xì)化、未對(duì)墊圈進(jìn)行質(zhì)量檢測等。

2 口腔器械消毒供應(yīng)流程優(yōu)化的實(shí)施

2.1 成立流程優(yōu)化管理小組由護(hù)士長、總責(zé)任護(hù)士、質(zhì)控組長、口腔科亞專業(yè)組長組成口腔器械消毒供應(yīng)流程優(yōu)化管理小組。護(hù)士長分配各項(xiàng)任務(wù)，及時(shí)了解工作進(jìn)展、督促落實(shí)及指導(dǎo)成員工作，最終形成口腔器械流程優(yōu)化管理方案并組織實(shí)施?？傌?zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)流程修訂及對(duì)新修訂流程的培訓(xùn)工作，質(zhì)控組長負(fù)責(zé)督查器械清洗質(zhì)量及性能檢測，并反饋至科室質(zhì)控群，口腔科亞專業(yè)組長負(fù)責(zé)每日器械清洗質(zhì)量記錄，并與口腔科醫(yī)師及護(hù)士溝通聯(lián)系。小組成員基于對(duì)以上口腔器械消毒流程存在問題的匯總分析，進(jìn)一步對(duì)消毒供應(yīng)流程進(jìn)行修訂優(yōu)化。

2.2 明確流程優(yōu)化重點(diǎn)①牙科手機(jī)清洗消毒流程的優(yōu)化。通過調(diào)節(jié)清洗機(jī)注油量、增設(shè)專用壓力閥、使用壓力氣槍吹干牙科手機(jī)內(nèi)孔腔，以及制作S 型牙科手機(jī)專用干燥載物架等措施，進(jìn)一步規(guī)范牙科手機(jī)清洗及干燥的方法，減少油包產(chǎn)生。②普通口腔器械清洗流程的優(yōu)化。通過增加器械關(guān)鍵部位刷洗步驟、使用針對(duì)性清洗劑（如使用專用清洗劑對(duì)牙托進(jìn)行預(yù)處理）、合理擺放器械在清洗機(jī)中的位置（如污染較重或構(gòu)造較復(fù)雜、清洗難度高的器械應(yīng)放置于清洗機(jī)下層，污染較輕或構(gòu)造較簡單的器械放置于清洗機(jī)最上層，并盡量避免對(duì)角處放置器械過密）等措施，確保清洗質(zhì)量、減少返洗次數(shù)。③細(xì)小口腔器械清洗流程的優(yōu)化。在細(xì)小器械的預(yù)清洗過程中增加使用漏勺，并將一些細(xì)小器械使用致密小籃筐裝載后進(jìn)行超聲清洗，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并收集遺落的器械，減少器械遺失。④清洗消毒裝載工具的優(yōu)化。針對(duì)牙科手機(jī)常規(guī)裝載清洗消毒過程中易受擠壓、碰撞等問題，中心設(shè)計(jì)制作了3 個(gè)牙科手機(jī)專用滅菌架，以減少器械耗損；并按照科室標(biāo)準(zhǔn)籃筐的尺寸設(shè)計(jì)制作了8 個(gè)M 型專用紙塑袋載物架，以保證滅菌過程中紙塑袋充分膨脹并確保包裝袋安全。⑤口腔器械清洗消毒質(zhì)檢流程的優(yōu)化。進(jìn)一步完善質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范對(duì)牙科手機(jī)縫隙、潔牙手柄拆卸螺紋等部位清洗質(zhì)量的檢查。

2.3 開展人員專項(xiàng)培訓(xùn)（1）培訓(xùn)形式。采用觀看視頻與實(shí)景培訓(xùn)相結(jié)合的方式，對(duì)相關(guān)人員采取分批、分層培訓(xùn)；利用實(shí)景、視頻、?？茦I(yè)務(wù)PPT 講座、釘釘軟件直播授課、問卷星理論考核、微信群等形式開展多元化、碎片化培訓(xùn)，實(shí)時(shí)分享存在的問題及改進(jìn)措施，以提高各級(jí)人員對(duì)口腔器械集中處理的能力及水平。護(hù)士長組織口腔亞專業(yè)成員將流程優(yōu)化重點(diǎn)項(xiàng)目拍攝成視頻，以便相關(guān)人員自行觀看學(xué)習(xí)?？傌?zé)任護(hù)士對(duì)清洗員、護(hù)士及消毒員開展實(shí)景培訓(xùn)。培訓(xùn)期間，護(hù)士長、質(zhì)控組長負(fù)責(zé)現(xiàn)場指導(dǎo)、檢查和考核，并對(duì)培訓(xùn)情況進(jìn)行階段性小結(jié)。（2）培訓(xùn)內(nèi)容。根據(jù)消毒供應(yīng)人員各自負(fù)責(zé)的工作重點(diǎn)開展針對(duì)性培訓(xùn)。首先，組織口腔器械消毒供應(yīng)人員分批到口腔科門診了解器械使用過程，由口腔科主任現(xiàn)場講解口腔器械的特點(diǎn)、性能要求及醫(yī)師的個(gè)性化需求等。其次，根據(jù)各自崗位特點(diǎn)展開重點(diǎn)培訓(xùn)。①針對(duì)護(hù)士，重點(diǎn)培訓(xùn)口腔器械清洗消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范，使其熟悉器械結(jié)構(gòu)、性能，熟練掌握各項(xiàng)操作流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)等。②針對(duì)清洗員，重點(diǎn)培訓(xùn)口腔器械手工清洗及機(jī)械清洗流程，使其能熟練使用牙科手機(jī)氣槍、漏網(wǎng)、清洗刷、手機(jī)專用載物架等清洗及干燥工具，并熟悉各類器械刷洗的力度與方法，重視對(duì)凹槽、網(wǎng)眼、縫隙等部位的刷洗，確保對(duì)牙科手機(jī)等精密器械輕拿輕放，并防止細(xì)微尖銳器械刺傷及掉落等。③針對(duì)消毒員，重點(diǎn)培訓(xùn)正確識(shí)別口腔器械包裝是否完好，確保其掌握專用牙科手機(jī)載物架的使用方法及注意事項(xiàng)等。

3 口腔器械消毒供應(yīng)流程優(yōu)化的效果評(píng)價(jià)

3.1 評(píng)價(jià)對(duì)象以2016 年11 月—2017 年8 月按常規(guī)流程清洗、消毒、質(zhì)檢、包裝、滅菌及發(fā)放的23 544 件口腔器械作為流程優(yōu)化前組，以2017 年9 月—2018 年6 月按照優(yōu)化后流程回收處理的24 198 件口腔器械作為流程優(yōu)化后組。采用普查及抽樣檢查的方法，比較流程優(yōu)化前后兩組器械清洗消毒質(zhì)檢指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況。清洗后的口腔器械均進(jìn)行放大鏡檢測，流程優(yōu)化前檢測器械23 544 件，流程優(yōu)化后檢測24 198 件；各組每日均從已清洗器械中抽取1 件進(jìn)行ATP 檢測，流程優(yōu)化前檢測308 件，優(yōu)化后檢測301 件；牙科手機(jī)按送檢數(shù)的20%抽檢，流程優(yōu)化前檢測1 142 件，優(yōu)化后檢測1 385 件。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.2.1 器械清洗質(zhì)量（1）清洗合格率。 采用觀察法（包括目測及使用放大鏡觀察）及ATP 生物熒光檢測法對(duì)清洗、消毒、干燥后的器械進(jìn)行質(zhì)量檢測。①觀察法：通過目測或使用帶光源的放大鏡對(duì)干燥后的口腔器械進(jìn)行檢查，觀察器械表面、螺旋結(jié)構(gòu)處、關(guān)節(jié)處有無污漬、水漬等殘留或銹斑，并用75%的酒精棉簽、紗布等檢查牙科手機(jī)接口、縫隙及內(nèi)腔，觀察有無異物脫落及污漬殘留［4］。遵循口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行合格與否的判斷。②ATP 生物熒光檢測法：采取定量抽查的方式，即每天隨機(jī)抽取1 件器械對(duì)其表面采樣后進(jìn)行ATP 生物熒光檢測，以RLU≤150（廠家推薦的基準(zhǔn)值）作為檢測合格的判讀標(biāo)準(zhǔn)［5］。（2）器械返洗率。被質(zhì)檢人員認(rèn)定為清洗不合格的器械將被退回至去污區(qū)重新進(jìn)行清洗，質(zhì)檢員同時(shí)在日常監(jiān)測登記本上記錄返洗器械數(shù)量，并同步進(jìn)行電腦文件存檔。以返洗器械數(shù)量占送洗器械總數(shù)的百分比作為器械返洗率。

3.2.2 器械遺失情況口腔科醫(yī)師每日送消器械前后需清點(diǎn)數(shù)量，如發(fā)現(xiàn)器械遺失及時(shí)拍照反饋至科室質(zhì)控微信群，記錄人員根據(jù)醫(yī)師反饋統(tǒng)計(jì)相關(guān)器械丟失及損壞情況。以遺失器械的數(shù)量占總送洗器械數(shù)量的千分比作為器械遺失率。

3.2.3 牙科手機(jī)性能采用定量抽查法監(jiān)測牙科手機(jī)性能，每天隨機(jī)抽查當(dāng)日回收牙科手機(jī)總數(shù)的20%。檢測時(shí)，先將牙科手機(jī)與檢測儀器連接（快速手機(jī)需接轉(zhuǎn)換接口，慢速手機(jī)可直接安裝檢測），再踏下腳開關(guān)、調(diào)節(jié)霧量閥，重點(diǎn)檢查手機(jī)頭殼有無變形損壞，檢測手機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況、水霧化是否正常等［6］。如手機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)異常、水霧量極小或無水霧，則可能為清洗不當(dāng)致手機(jī)渦輪損壞。如有性能異常則按損壞記錄并進(jìn)行相應(yīng)處理。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 評(píng)價(jià)結(jié)果消毒供應(yīng)流程優(yōu)化后，口腔器械清洗質(zhì)量合格率、返洗率、遺失率及牙科手機(jī)損壞率等指標(biāo)均較流程優(yōu)化前有所減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），詳見表1-2。

4 討論

4.1 口腔器械消毒供應(yīng)流程優(yōu)化的意義口腔器械是與人體口腔密切接觸的醫(yī)療器械，其器械維護(hù)及消毒滅菌效果直接影響著醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全。我院消毒供應(yīng)中心之前采用的口腔器械常規(guī)清洗消毒處理方法已暴露出一定不足，如對(duì)于結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械存在清洗盲點(diǎn)，對(duì)于牙科手機(jī)油斑的處理效果欠佳，易發(fā)生油斑聚集于手機(jī)內(nèi)部渦輪、管腔處等現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致致病微生物滋生，增加了清洗難度等。口腔相關(guān)器械如清洗不徹底，極易增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，特別是牙科手機(jī)，再次使用時(shí)可通過回吸污染治療椅造成交叉感染［7-8］。同時(shí)，器械返洗、遺失及損壞也造成了一定的人力、物力、財(cái)力資源的消耗。為此，本研究對(duì)口腔器械清洗、消毒及干燥流程進(jìn)行了一系列優(yōu)化。

4.2 口腔器械消毒供應(yīng)流程優(yōu)化的效果

4.2.1 有利于提高口腔器械清洗質(zhì)量、 降低清洗成本通過規(guī)范相關(guān)操作、設(shè)計(jì)及購置相關(guān)器具等措施，有效實(shí)現(xiàn)了口腔器械的全方位、徹底清洗。通過調(diào)節(jié)清洗機(jī)注油量對(duì)牙科手機(jī)進(jìn)行控油，減少了浪費(fèi)；通過使用專用干燥架等提高清洗質(zhì)量，使器械返洗率下降，返洗件數(shù)由流程優(yōu)化前的758 件（3.26%）下降至優(yōu)化后的218 件（0.9%）（見表1）。經(jīng)科室效益核算統(tǒng)計(jì)，有效降低了返工的人力資源消耗，減輕了清洗員及質(zhì)檢員的工作量，節(jié)約醫(yī)用清洗劑等耗損約18 300 元。

4.2.2 有利于減少口腔器械遺失及損壞、延長使用壽命以往按常規(guī)流程處理口腔器械的過程中，經(jīng)常發(fā)生小器械在手工清洗及干燥時(shí)丟失現(xiàn)象。流程優(yōu)化后，通過在預(yù)洗、超聲清洗、漂洗等操作中使用漏網(wǎng)、致密小籃筐等輔助工具，有效減少了器械的遺失。表2 顯示，流程優(yōu)化后，車針、擴(kuò)大針、成形片夾等器械遺失率由原先的5.39‰減少至1.40‰。在優(yōu)化牙科手機(jī)清洗及裝載流程方面，通過使用牙科手機(jī)專用滅菌架及紙塑袋載物架，強(qiáng)調(diào)輕拿輕放，并避免各環(huán)節(jié)（包括清洗、控油、干燥、包裝、裝卸載、發(fā)放）中發(fā)生摔打、磕碰［9］等，極大減少了牙科手機(jī)損壞的幾率，延長了器械使用壽命。 表2 顯示， 流程優(yōu)化后， 牙科手機(jī)損壞率由2.89%降至1.16%，并減少口腔器械購置費(fèi)用約15 600元，約占口腔器械總購置費(fèi)用的19%。

表1 流程優(yōu)化前后口腔器械清洗質(zhì)量比較

表2 流程優(yōu)化前后口腔器械返洗、遺失及牙科手機(jī)性能情況比較

5 小結(jié)

本研究針對(duì)口腔器械清洗質(zhì)量不穩(wěn)定、精密器械易損壞等消毒供應(yīng)中心管理難點(diǎn)問題，通過制訂、優(yōu)化各項(xiàng)操作流程等一系列舉措，有效提高了口腔器械清洗質(zhì)量，使器械返洗率、遺失率及損壞率明顯下降，一方面減少了因器械清洗不當(dāng)引起的患者交叉感染，另一方面也在一定程度上減少了器械損耗和人力成本，體現(xiàn)了口腔科器械集中處理的優(yōu)勢。