黃國萍，和曉琴，李 慧，高 麗，王鈺婷，吳 杰，孫 虹

（1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650021）

1 病歷摘要

患者男，33歲，因軀干、四肢丘疹、結(jié)節(jié)3月余，于2019年4月6日來云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科就診，要求住院治療。患者3月前無明顯誘因雙肘部出現(xiàn)黃紅色丘疹、結(jié)節(jié)，皮疹逐漸增多延及軀干，偶感瘙癢，至當?shù)蒯t(yī)院就診，具體診治不詳，后皮損逐漸增多，部分皮損可自行消退，以背部、肘膝關(guān)節(jié)伸側(cè)較多，近期納眠可，大便、小便正常，平素有飲酒嗜好，喜食肥甘厚味。既往史：有“痛風”病史；否認其他疾病史，家族中無類似病例。

體格檢查：系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：軀干、四肢泛發(fā)大小約（0.2～0.5）cm黃紅色丘疹、結(jié)節(jié)，部分融合，可見淡黃色小葉樣結(jié)構(gòu)，以背部、肘關(guān)節(jié)伸側(cè)較多（見圖1），舌紅，苔薄黃，脈弦滑。血生化：直接膽紅素8.3（μmol/L）↑、前蛋白30（g/L）↓、膽堿酯酶14035（U/L）↑、谷丙轉(zhuǎn)氨酶50（U/L）↑、谷草/谷丙1.6↑、肌酸激酶同工酶42（U/L）↑、乳酸脫氫酶231（U/L）↑、膽固醇10.34（mmol/L）↑、甘油三酯35.26（mmol/L）↑、高密度脂蛋白膽固醇0.72（mmol/L）↓、載脂蛋白 AI 0.6（g/L）、肌酐 54（μmol/L）、尿酸 460（μmol/L）、葡萄糖 18.56（mmol/L）↑、C-反應(yīng)蛋白9.21（mg/L）↑；小便常規(guī)、大便常規(guī)、血沉、凝血4項、梅毒、抗-HIV未見明顯異常。（右前臂）皮損組織病檢（見圖2）：纖維組織細胞瘤。特殊染色：VG（+）。皮損免疫組化：CD4/CD79a/CD68/CD163（+）、Ki-67（陽性細胞約15%）、CD8/CD20（-）；右前臂組織：纖維黃色瘤。

診斷：發(fā)疹性黃瘤病。

西醫(yī)治療：予口服枸地氯雷他定片，抗過敏止癢；予口服維生素E軟膠囊，補充維生素E；予口服阿托伐他汀鈣片（立普妥）10mg/d，降脂治療。

圖1 發(fā)疹性黃瘤病患者軀干、肘部皮損

圖2 發(fā)疹性黃瘤病患者皮損組織病理及免疫病理像

中醫(yī)治療：入院后予大柴胡湯加減，以行氣活血、軟堅散結(jié)，具體方藥如下：柴胡30g、黃芩15g、白芍30g、姜半夏15g、枳實15g、大黃10g、大棗15g、生姜 15g、炒山楂 30g、雞內(nèi)金 10g、莪術(shù) 15g、三棱15g、地龍15g。大柴胡湯以和解少陽的小柴胡湯與輕下陽明熱結(jié)的小承氣合方加減而成，方中重用柴胡疏解少陽，黃芩清泄少陽郁熱，大黃、枳實內(nèi)泄陽明熱結(jié)、行氣消痞，白芍柔肝緩急，半夏、生姜和胃降逆、化痰，大棗調(diào)脾胃、和營衛(wèi)。加用三棱、莪術(shù)活血逐瘀，炒山楂行氣化瘀、化濁降脂，雞內(nèi)金健胃消食，地龍活血通絡(luò)，行氣活血化痰，共同促進皮損消退?；颊咦≡浩陂g服用上方3劑，6天后無新發(fā)皮疹，丘疹、結(jié)節(jié)部分消退出院。囑其低脂、低嘌吟飲食，出院后繼續(xù)內(nèi)服上方，1周后電話隨訪，患者訴皮損大部分消退。

2 討論

發(fā)疹性黃瘤病（Eruptive xanthoma），屬中醫(yī)“黃瘤病”范疇，中醫(yī)認為黃瘤病的發(fā)生主要與飲食不節(jié)、脾的運化失常，蘊濕化痰阻滯于肌腠，日久痰凝血瘀而發(fā)為本病。西醫(yī)學是指由真皮、皮下組織及肌腱中含脂質(zhì)的組織細胞（泡沫細胞，又稱黃瘤細胞）聚集而形成的一種棕黃色或橘黃色皮膚腫瘤樣變[1]。屬代謝障礙性皮膚病，是一種典型的、但較少見的急性高三酰甘油血癥，亦是典型的Ⅰ型高脂蛋白血癥先天性脂蛋白酶缺乏和Ⅳ型高脂蛋白血癥家族性混合性高脂血癥的繼發(fā)表現(xiàn)[2]，臨床上主要分為以下7種類型：瞼黃瘤、腱黃瘤、結(jié)節(jié)性黃瘤、發(fā)疹性黃瘤、結(jié)節(jié)性發(fā)疹性黃瘤、小結(jié)節(jié)性黃瘤、扁平黃瘤。

發(fā)疹性黃瘤病的發(fā)生主要與脂質(zhì)代謝異常相關(guān)。中醫(yī)認為，此例患者主要考慮與痰瘀內(nèi)蘊相關(guān)，平素嗜食肥甘厚味、生活不規(guī)律，痰濕內(nèi)生、氣血運行不暢，痰瘀互結(jié)，日久郁結(jié)皮膚，故見丘疹、結(jié)節(jié)，舌紅，苔薄黃，脈弦滑，為血瘀痰凝之證，病位在肝、脾二經(jīng)，病性屬虛實夾雜，予內(nèi)泄熱結(jié)、和解少陽之大柴胡湯。大柴胡湯出自《傷寒雜病論》，現(xiàn)代藥理研究表明，大柴胡湯有調(diào)節(jié)脂代謝、保肝、利膽、抗炎、抗凝血、調(diào)節(jié)免疫的作用[3]。此例患者應(yīng)用大柴胡湯聯(lián)合降脂藥物取得明顯療效。