李明， 閆星泉， 南欣榮，

1.山西醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院，山西 太原（030001）； 2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院口腔科，山西 太原（030001）

隨著醫(yī)療美容技術(shù)和生物材料科學的發(fā)展，透明質(zhì)酸已成為市場上較為常用和理想的皮膚填充材料之一。透明質(zhì)酸又稱玻尿酸，廣泛分布于人和動物體內(nèi)，其分子是由β?D?葡萄糖醛酸和β?D?N?乙酰氨基葡萄糖的雙糖單位聚合而成的高分子多糖物質(zhì)，具有良好的組織相容性和可降解性［1?2］。2003 年美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）正式批準透明質(zhì)酸作為美容除皺產(chǎn)品進入市場，用于矯正皺紋和凹陷、美化面部器官及調(diào)整面部輪廓。雖然已有的報道認為其在注射美容應用是安全和有效的，但對其并發(fā)癥不可忽視。自1996 年瑞士Q?Med AB 公司生產(chǎn)美容注射用透明質(zhì)酸以來，其臨床使用僅有幾十年歷史［3］?，F(xiàn)總結(jié)2014 年3 月至2018 年12 月山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院口腔科收治的5 例因透明質(zhì)酸充填注射而引發(fā)的面頰部腫物患者，現(xiàn)對其臨床特點及防治措施進行總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

5例患者臨床資料如表1所示。本組患者均為女性，年齡25～36 歲，平均年齡31 歲。所有患者均在1～4 年前進行過面部透明質(zhì)酸美容產(chǎn)品注射，腫物發(fā)生部位均為面頰部，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。就診原因均為發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)面頰部腫塊形成，伴或不伴有疼痛。入院后系統(tǒng)檢查無異常，查體可見腫物較大者致面頰部隆起，頰部組織內(nèi)可觸及大小不等的結(jié)節(jié)狀腫塊，質(zhì)地較軟或中等，界限不清，動度一般，與頰部周圍組織有明顯黏連，無麻木感，可有或無觸痛，張口無受限，雙側(cè)頰部黏膜及表面皮膚未見異常。

1.2 輔助檢查

患者均行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、心電圖及胸片等常規(guī)檢查，結(jié)果均未見異常。5 例患者術(shù)前均進行頜面部CT 和MRI 檢查。CT 平掃對腫物顯示不明顯，MRIT1、T2WI 呈高信號、T2 脂肪抑制呈低信號，T2 加權(quán)成像可較好地顯示腫物位置及界限，提示病變位于上頜骨后外側(cè)、咬肌前緣、頰肌后緣大小不等的不規(guī)則占位，邊界欠清晰，考慮脂肪瘤可能（圖1a～1b）。

1.3 手術(shù)過程

排除手術(shù)及全麻禁忌癥后，所有患者均于全麻下行“面頰部腫物切除術(shù)”，5 例病例中腫物均位于頰軟組織深部，靠近頰黏膜，口內(nèi)經(jīng)患側(cè)頰脂墊下緣或偏前部，平行下頜牙平面做橫行切口（橫行切口可獲得更大的手術(shù)視野，減少組織損傷），避免損傷腮腺導管乳頭，切開頰肌向后鈍性分離即可顯露腫物，術(shù)中見腫物均呈淡黃色、實性結(jié)節(jié)狀、質(zhì)地較韌、無明顯包膜、部分腫物與頰脂墊黏連融合、與咬肌及頰肌纖維黏連不明顯（圖1c～1d），5 例病例中腫物大小分別為：2.0 cm × 1.0 cm× 1.0 cm；3.0 cm × 1.0 cm × 1.0 cm；1.5 cm × 1.0 cm×1.0 cm；2.0 cm×1.0 cm×1.5 cm 和3.0 cm×1.5 cm× 1.5 cm。切取部分腫物組織送冰凍檢查，排除惡性占位后沿腫物周圍鈍性分離將其完整摘除，沖洗止血，術(shù)腔內(nèi)置橡皮引流條，縫合切口。

2 術(shù)后及隨訪結(jié)果

Figure 1 MRI，intraoperative tumor status and pathological biopsy of cheek mass圖1 面頰部腫物患者的MRI、術(shù)中腫物情況與腫物病理切片圖

本組患者術(shù)后病理提示：纖維脂肪組織伴脂肪壞死，間質(zhì)內(nèi)可見慢性炎細胞浸潤。鏡下可見腫物外有較厚一層纖維包膜，局部較厚并向下折疊，部分構(gòu)成裂隙狀小囊；黃色脂肪細胞大小不等，細胞間可見小葉分隔，腫物周邊可見較多毛細血管，腫物中心有較多纖維組織并有部分灶性鈣化（圖1e～1f）。5 例患者均經(jīng)口內(nèi)頰黏膜入路完成手術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)感染、張口受限、頰部麻木及面癱等并發(fā)癥。4 例患者隨訪5 個月至2 年，腫物均未復發(fā)，1 例患者待隨訪。

3 討 論

3.1 透明質(zhì)酸注射充填相關(guān)并發(fā)癥

2010 年美國美容整形外科協(xié)會統(tǒng)計全美透明質(zhì)酸年注射充填治療例次達131 萬多例，報道的并發(fā)癥有局部紅腫、瘀青、過敏、感染等早期并發(fā)癥和充填物移位、過度矯正、皮下硬結(jié)或肉芽腫性結(jié)節(jié)等晚期并發(fā)癥［4］。有研究報道了6 例透明質(zhì)酸注射液后血管損害的病例，其臨床癥狀表現(xiàn)為Nicolau 綜合征，特點是注射后立即出現(xiàn)疼痛，出現(xiàn)青斑樣的改變，幾天后出現(xiàn)結(jié)痂和皮膚壞死［5］。Lee 等［6］報道了1 例透明質(zhì)酸注射后出現(xiàn)口角腫物的患者，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)腫物由上皮樣細胞和多核巨細胞構(gòu)成，類似于肉芽腫。透明質(zhì)酸注射引起最嚴重的血管損害是視網(wǎng)膜中央動脈栓塞，導致失明［7?8］。也有報道顯示透明質(zhì)酸類美容產(chǎn)品注射可引發(fā)偏癱及阻塞肺動脈形成非血栓性肺栓塞等罕見嚴重并發(fā)癥［9?10］。

3.2 病例特點

本探究患者臨床特點如下：①均為女性，平均年齡31 歲；②均在1～4 年前于非正規(guī)美容醫(yī)療機構(gòu)面部注射透明質(zhì)酸美容產(chǎn)品，否認自體脂肪或其他膠原蛋白類產(chǎn)品注射，因此有理由認為患者因注射了含有透明質(zhì)酸成分的美容產(chǎn)品而引起面頰部的腫物；③患者入院時往往隱瞞美容注射史，給臨床診治帶來困難，因此需詳細追問此類病人病史；④患者腫物發(fā)生部位均為單側(cè)或雙側(cè)面頰部，咬肌前緣、頰肌后緣處，腫物緩慢形成，伴或不伴有疼痛；⑤患者的影像學及病理表現(xiàn)與脂肪瘤相似，可與透明質(zhì)酸充填注射后引起的肉芽腫和皮下硬結(jié)相區(qū)別；⑥術(shù)中表現(xiàn)為界限不清的黃色結(jié)節(jié)狀腫塊，因部分腫物與頰脂墊黏連融合，術(shù)中需將腫物與頰脂墊一并摘除。

3.3 鑒別診斷

透明質(zhì)酸注射后引起的面頰部腫物雖屬良性，但其界限不清，需與口腔小唾液腺或間葉組織來源的腫瘤鑒別。①黏液表皮樣癌：好發(fā)于腮腺，小唾液腺常見于腭部，臨床表現(xiàn)與腫瘤細胞分化程度有關(guān)，高分化粘液表皮樣癌為生長緩慢的無痛性腫塊，很少出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，低分化黏液表皮樣癌生長迅速，常出現(xiàn)疼痛和面癱。②腺樣囊性癌：根據(jù)腫瘤細胞類型和排列方式分為篩狀型、冠狀型和實性型，除實性型外一般生長緩慢。腫瘤常伴有神經(jīng)癥狀和疼痛，浸潤性強，常越過皮質(zhì)骨侵犯骨髓腔，也易侵入血管，造成血行性轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位以肺部常見。③脂肪瘤：是一種常見的軟組織良性腫瘤，可發(fā)生于身體任何有脂肪的部位，好發(fā)于肩、背、頸、乳房和腹部，其次為四肢近端。腫瘤質(zhì)地較軟，界限較清，發(fā)生在皮下者多見，稱為淺表脂肪瘤，也可見于肢體深部和肌腹之間，稱為深部脂肪瘤，深部脂肪瘤多沿肌肉生長。

3.4 預防及治療

透明質(zhì)酸注射引起的腫物一般出現(xiàn)在注射時，腫物較局限并可自行消退，僅極少個體在注射后形成面頰部腫物，該并發(fā)癥較為罕見［11］，病因尚無明確報道。對于此類并發(fā)癥的預防，從充填劑中分離出不可降解的成分是非常重要的［12］。透明質(zhì)酸注射后的早期腫物多由生物合成的膠原蛋白和透明質(zhì)酸引起，這些腫物通常留在注射部位；晚期的腫物可能是由聚乳酸、羥基磷灰石鈣、藻酸鹽、凡士林、石蠟、硅油、羥乙基甲基丙烯酸酯碎片、聚甲基丙烯酸甲酯珠、聚丙烯酰胺或聚烷基酰亞胺凝膠造成［13］。此外，腫物的發(fā)生概率與填充物顆粒的表面積與體積有關(guān)，充填物的顆粒邊緣不規(guī)則也可誘發(fā)充填后腫物的發(fā)生，均質(zhì)的透明質(zhì)酸填充物很少誘發(fā)腫物。其次，注射時需盡量確保透明質(zhì)酸酶注射到需積存的層次，必要時可用超聲引導。也有報道認為透明質(zhì)酸注射后形成的腫物可能與細菌有關(guān)，當操作不當時，細菌生物膜黏附在填充物表面，這些細菌在生物膜中不受宿主免疫系統(tǒng)的監(jiān)控，因此處于穩(wěn)定狀態(tài)。一段時間后，它們可能被另一種填充物注射、外科手術(shù)、感染、創(chuàng)傷或未知原因激活而以炎性腫物的形式出現(xiàn)［14］。對于已形成腫物的患者，有文獻報道注射透明質(zhì)酸酶是有效的，但治療結(jié)果是不可預測的，有時是短暫的緩解癥狀［15］。本組5例患者術(shù)后腫物無復發(fā)，無其他并發(fā)癥，因此對此類并發(fā)癥不建議保守治療，應行手術(shù)切除。

綜上所述，透明質(zhì)酸充填注射致面頰部結(jié)節(jié)狀腫物較為罕見，手術(shù)是其有效治療措施，本組病例均行口內(nèi)頰黏膜入路切除。該并發(fā)癥發(fā)生機制尚不明確，仍需要更多的病例報道積累以及實驗室研究結(jié)果的證明。