趙雯倩，李璐璐，張蒙悅，白雪，李小妹

乳腺癌的發(fā)病率和病死率在女性腫瘤患者中均居首位[1]，嚴重影響了女性身心健康。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者，尤其是處于化療期的患者存在諸多心理問題，其中心理痛苦尤為嚴重[2]。有研究報告，相較于其他癌癥患者，乳腺癌患者的心理痛苦檢出率明顯較高，在70%左右[3]，嚴重影響了乳腺癌患者的治療和康復。新一代認知行為療法[4-7]指出，造成心理痛苦的原因由內環(huán)境和外環(huán)境兩部分構成，其內環(huán)境中心理環(huán)境的典型病理模型為心理僵化，包括經(jīng)驗性回避、認知融合、價值不清等心理狀態(tài)。經(jīng)驗性回避[8]是指人們試圖控制或者改變自身內在經(jīng)驗(如想法、情緒、軀體感覺、記憶或自動行為等)，在腦海中出現(xiàn)的形式、頻率或者對情境的敏感性。而認知融合是指人們的行為受語言法則和思維內容過度控制的傾向[9]。認知融合和經(jīng)驗性回避具有“相互推演”的相關關系，即二者相互作用，加重患者的負性心理情緒，導致與個人價值觀或者目標不一致的行動，使患者無法全身心地關注自己當下的體驗，缺乏對自身體驗的客觀感知，即正念覺知[10]水平下降。提示控制外部環(huán)境以及生理因素對患者心理狀態(tài)的影響之外，還應關注患者心理僵化狀態(tài)對其心理痛苦的作用。但目前國內鮮有針對乳腺癌患者的心理僵化相關的研究，本研究通過納入經(jīng)驗性回避、認知融合以及正念覺知等心理僵化相關心理學指標，對乳腺癌患者展開調查，旨在了解術后化療期乳腺癌患者的心理痛苦現(xiàn)狀及內在影響因素，為干預性研究提供參考。

1 對象與方法

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料。自行設計，包括患者年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、子女狀況、就業(yè)狀況、宗教信仰、醫(yī)保方式等。②心理痛苦溫度計(Distress Thermometer，DT)。用于評價患者過去1周內的心理痛苦水平，是一個標有0～10分11個刻度的視覺模擬直尺式單一條目量表，0表示無痛苦，1～3分為輕度痛苦，4～6分為中度痛苦，7～9分為重度痛苦，10表示極度痛苦，分數(shù)越高表示心理痛苦程度越重。NCCN推薦≥4分表示有臨床意義的心理痛苦[13]。有學者[14]指出在中國人群中，DT得分分界點為4分時，敏感度(0.87)和特異性(0.72)最佳。③中文版接納與行動問卷第二版(Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition，AAQ-Ⅱ)。由Hayes等[15]編制，張婍等[16]漢化及調試。該量表共7個條目，采用1(從未)～7(總是)點計分，將7條目得分相加，分數(shù)越高，經(jīng)驗性回避程度越高，漢化后內部一致性為0.80。④中文版認知融合問卷(Cognitive Fusion Questionnaire，CFQ)[17]。共9個條目，每個條目采用7點計分：1=從未，7=總是。得分越高，認知融合程度越高。該量表在漢化及調試過程中內部一致性α系數(shù)為0.92，2周重測信度為0.67。⑤正念注意覺知量表(Mindfulness Attention Awareness Scale，MAAS)[18]。共15個條目，每個條目采用6點計分：1=幾乎總是，6=幾乎從不；得分越高，正念覺知程度越高。該量表在漢化及調試過程中內部一致性α系數(shù)為0.93，驗證性因素分析的結果表明所有項目的區(qū)分度都大于0.3，具有良好的區(qū)分效度[19]。上述量表已征得原作者及中文版作者的同意，在本研究中使用上述量表。

1.2.2調查方法 由經(jīng)過培訓的3名護理研究生進行調查。調查前充分知情同意，解釋本次調查的目的、意義。征得患者同意后，采用匿名的方式填寫問卷，對不同患者疑問的解答保持研究人員間的一致。問卷現(xiàn)場發(fā)放并收回，并及時檢查問卷質量，每份問卷耗時約30 min。本研究共發(fā)放204份問卷，回收有效問卷204份，有效回收率為100%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計描述、t檢驗、方差分析、Spearman相關性分析及多元線性逐步回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1患者一般資料 患者年齡20～65(48.00±9.72)歲。學歷：小學以下21例，初中60例，高中/中專49例，大專47例，本科以上27例?；橐鰻顩r：未婚5例，已婚199例。197例有子女。月收入：<5 000元161例，5 000～7 000元38例，>7 000元5例。醫(yī)療費用支付方式：城市居民醫(yī)保31例，新農合85例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保84例，自費4例。腫瘤分期：0期1例，Ⅰ期73例，Ⅱa期44例，Ⅱb期40例，Ⅲa期26例，Ⅲc期20例。手術方式：改良根治術74例，單純切除術83例，保乳手術24例，局部切除術23例。腋窩有轉移97例，無轉移107例。

2.2術后化療期乳腺癌患者心理痛苦現(xiàn)狀 204例術后化療期乳腺癌患者心理痛苦得分0～7(4.80±1.04)分，陽性198例，檢出率97.1%。引起患者心理痛苦的因素中，按照出現(xiàn)頻率由高到低排序，排名前十的問題見表1。其中的擔憂、緊張、睡眠問題、悲傷屬于情緒問題。

表1 術后化療期乳腺癌患者心理痛苦相關問題出現(xiàn)頻率(n=204)

2.3術后化療期乳腺癌患者經(jīng)驗性回避、認知融合及正念覺知水平 經(jīng)驗性回避(31.49±4.69)分，認知融合(40.50±5.26)分，正念覺知(51.49±7.63)分。

2.4術后化療期乳腺癌患者心理痛苦的影響因素 單因素分析結果顯示，僅不同婚姻狀況(t=3.756，P=0.017)的患者心理痛苦得分差異具有統(tǒng)計學意義?；颊叩男睦硗纯嗯c經(jīng)驗性回避、認知融合與呈正相關(r=0.183、0.177，均P<0.05)，與正念覺知呈負相關(r=-0.175，P<0.05)。以患者心理痛苦評分為因變量，以婚姻狀況(未婚=0，已婚=1)、經(jīng)驗性回避、認知融合、正念覺知為自變量，進行多元逐步回歸分析，結果見表2。

表2 心理痛苦評分的多元線性回歸分析結果(n=204)

3 討論

3.1乳腺癌患者心理痛苦水平較高 本研究中，乳腺癌患者的心理痛苦水平檢出率為97.1%，得分為(4.80±1.04)分。顯著高于既往研究對整體癌癥人群(63.5%，4.65±2.45)[20]，以及其他癌癥人群，如肺癌(47.8%，中位數(shù)為4)[21]、結直腸癌(50.4%，4.13±2.45)[22]等的心理痛苦檢出率。同時也高于其他類似研究的結果，如首次化療的乳腺癌患者(72.63%，4.92±2.23)[3]和術后初期的乳腺癌患者(74.1%，4.47±1.41)[23]?？赡苁怯捎谌橄侔┗颊呷巳号曰颊哒冀^大多數(shù)，有學者認為女性癌癥患者的情感更加脆弱，在強烈的危及生命的不良事件如癌癥的刺激下較男性更容易產生心理痛苦[24]。同時，乳腺癌的手術方式多為乳腺腺體整體切除，極大地損害了女性患者的身體功能，尤其是乳房作為女性的第二性征，乳房缺失對女性患者的心理打擊不亞于肢體殘缺。乳腺癌術后患者普遍存在與體像有關的心理障礙，極大地影響了女性患者的心理健康。且本研究納入的研究對象均處于化療期，化療不良反應等生理問題較術后初期及初次化療的患者多且嚴重，或加重了其心理痛苦程度。

本研究結果顯示，患者描述與心理痛苦有關的頻率最高的十類問題為：擔憂、緊張、睡眠問題、悲傷、便秘、疼痛、疲乏、惡心、進食、頭暈。其中擔憂、緊張、睡眠問題、悲傷屬于情緒問題。由此可見，除了化療相關不良反應引起的軀體癥狀容易造成乳腺癌患者的心理痛苦之外，不良的負性心理情緒體驗是引起乳腺癌患者心理痛苦的最主要原因。如何幫助患者應對和降低這些負性心理情緒或可成為未來研究關注的重點。

3.2乳腺癌患者心理痛苦的影響因素

3.2.1婚姻狀況 單因素分析及多元線性回歸分析結果顯示，已婚的乳腺癌患者心理痛苦水平相對較高，提示女性的社會和家庭負擔相對較重，其患癌后所面臨的來自家庭和社會的壓力也可能是造成其心理痛苦較高的原因。因此，為患者提供足夠的社會家庭支持或有利于降低乳腺癌患者心理痛苦水平。

3.2.2經(jīng)驗性回避 本次結果顯示，術后化療期乳腺癌患者經(jīng)驗性回避水平與心理痛苦水平呈正相關。既往研究結果顯示，患癌后，患者多采取回避的方式應對疾病[25-26]。經(jīng)驗性回避水平高的患者表現(xiàn)為對疾病治療、護理、轉歸等相關內容采取回避甚至忽視的態(tài)度，以避免疾病對自身心理的影響。然而研究證明回避行為不僅無法降低不良負性情緒的影響，反而會通過負強調的作用，加重患者的心理問題[27-28]，即經(jīng)驗性回避水平的增高會加重心理痛苦程度，與本研究結果類似。

3.2.3認知融合 認知融合水平越高的乳腺癌患者，心理痛苦水平越高。這可能與患者的錯誤認知有關。認知融合水平高的患者表現(xiàn)為受自身知識水平和認知思維定式的影響，將一些特有的專業(yè)名詞和概念與一些具體的意象形成相對固化的內在聯(lián)系，如癌癥患者常常將“癌癥”等同于“死亡”，同時伴有焦慮、絕望等負面情緒?；颊邔膊〉恼J知往往會由于主觀意識的影響而產生錯誤認知，從而加重其心理負擔。因此，通過正規(guī)的疾病相關知識講座的活動，可以糾正患者的錯誤認知，降低認知誤區(qū)對患者心理痛苦的影響。

3.2.4正念覺知 相關性分析結果顯示，患者的正念覺知水平與心理痛苦水平呈負相關。正念覺知水平低的患者缺乏對自身體驗的客觀覺知能力，往往會夸大或忽略自身的實際情況。如化療患者過分關注和夸大化療后疼痛的問題，而忽視化療后白細胞水平下降的問題，從而采取與疾病康復和預防不相關的無效行動，如過分依賴鎮(zhèn)痛藥物，拒絕注射重組人粒細胞集落刺激因子等藥物，導致不良反應加重，進而加重心理痛苦水平。提示護理人員應鼓勵患者采取積極應對，使患者盡快適應患癌后的生活，積極進行生活、治療以及康復的相關行為，降低其心理痛苦水平。但多因素分析正念覺知未進入回歸方程，有待進一步探討。

4 小結

乳腺癌作為女性腫瘤中發(fā)病率和病死率均較高的癌癥之一，嚴重威脅女性患者的身心健康。癌癥本身的強烈情感刺激以及化療期間的身心負擔更加加重了乳腺癌患者的不良情緒體驗和心理痛苦。術后化療期的乳腺癌患者的心理痛苦與經(jīng)驗性回避、認知融合、正念覺知以及婚姻狀況相關，幫助患者消除其不良心理情緒反應，降低患者的經(jīng)驗性回避和認知融合水平，積極提高患者的睡眠質量和正念覺知意識都將有利于緩解患者的心理痛苦。本研究的局限性：本研究的研究對象均為術后化療期的患者，化療期間的不良反應可能對其心理痛苦的影響較大，對本研究的結果產生影響;其次，本研究中還有一些因素未涉及，如患者的性格特性、心理彈性等，有待進一步研究。