國醫(yī)大師熊繼柏辨治肺炎咳喘臨證經(jīng)驗

劉通 曾光 黃惠勇

〔摘要〕 國醫(yī)大師熊繼柏根據(jù)肺炎咳喘的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)將其分為麻杏石甘湯證、宣白承氣湯證、定喘湯證、瀉白散證、小青龍湯證、射干麻黃湯證、葶藶大棗瀉肺湯證、五子五皮飲證，并且用上述方劑進(jìn)行加減治療，實踐證明，療效顯著。

〔關(guān)鍵詞〕 肺炎;咳喘;麻杏石甘湯證;宣白承氣湯證;小青龍湯證;熊繼柏

〔中圖分類號〕R256.1 ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.06.001

〔Abstract〕 According to the etiology， pathogenesis and clinical manifestations of pneumonia cough and asthma， National TCM Master Professor XIONG Jibo divided pneumonia into syndromes of Maxing Shigan Decoction， Xuanbai Chengqi Decoction， Dingchuan Decoction， Xiebai Powder， Xiaoqinglong Decoction， Shegan Mahuang Decoction， Tingli Dazao Xiefei Decoction， Wuzi Wupi Decoction， and the disease is treated by modification of above prescriptions， which has proved to be effective in practice.?

〔Keywords〕 pneumonia; cough and asthma; syndrome of Maxing Shigan Decoction; syndrome of Xuanbai Chengqi Decoction; syndrome of Xiaoqinglong Decoction; XIONG Jibo

國醫(yī)大師熊繼柏“熟讀經(jīng)典，立足臨床，用經(jīng)典指導(dǎo)臨床”，其知行合一的中醫(yī)治學(xué)觀，對當(dāng)下中醫(yī)人才培養(yǎng)和臨床實踐具有指導(dǎo)性。肺炎咳喘為肺炎咳嗽與喘證的合稱，泛指肺氣上逆，咳嗽，氣急，氣短不續(xù)為主癥的一類疾病。其病因多為外邪侵襲，臟腑功能失調(diào)，痰濁壅盛及正氣虛弱，為臨床常見病證?？却Y，可見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、喘息型支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、支氣管哮喘、肺氣腫、肺心病、慢性阻塞性肺病等[1]。熊教授對肺炎咳喘的診治具有獨特的見解，療效顯著。本文以肺炎咳喘為例，介紹熊繼柏教授辨治學(xué)術(shù)特色，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中并無肺炎病名，根據(jù)臨床癥狀，肺炎可以歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”“肺脹”等病證范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對咳嗽的成因、癥狀及證候分類、證候轉(zhuǎn)歸及治療等已作了較系統(tǒng)的論述，闡述了氣候變化、六氣影響及肺可以導(dǎo)致咳嗽，如《素問·宣明五氣》說：“五氣所病……肺為咳?！薄端貑枴た日摗犯且黄撌隹人缘膶Ｆ赋觥拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也?！睆娬{(diào)了肺臟受邪以及臟腑功能失調(diào)均能導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生，對咳嗽的癥狀按臟腑進(jìn)行分類，分為肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等，并指出了證候轉(zhuǎn)歸和治療原則?？人苑滞飧锌人耘c內(nèi)傷咳嗽，外感咳嗽病因為外感六淫之邪;內(nèi)傷咳嗽病因為飲食、情志等因素致臟腑功能失調(diào)，為內(nèi)生病邪。本病臨床多見外感病，外邪或從皮毛，或從口鼻而入，皆可犯肺。《河間六書·咳嗽論》謂：“寒、暑、濕、燥、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽?！毙皻忾]肺，肺失宣發(fā)肅降，故可見發(fā)熱、惡寒、咳嗽等癥;痰熱壅肺，可見高熱、劇咳、煩躁、痰鳴等癥;熱毒閉肺，可見高熱、劇咳、煩躁、喘促等癥;小兒可因邪熱引動肝風(fēng)，可出現(xiàn)抽搐、神昏等癥;或肺氣郁閉，致心血不暢，可出現(xiàn)唇甲發(fā)紺，甚至出現(xiàn)面白肢冷、心煩不安、脈微欲絕等內(nèi)閉外脫證。病位在肺，常累及脾，可以內(nèi)竄心、肝，主要的病理因素是痰熱，基本病機(jī)是肺氣郁閉[2]。

2 辨證論治

2.1 ?辨證要點

辨證首當(dāng)辨寒熱虛實，肺炎咳喘病位主要在肺，發(fā)生變證時要辨在心或是在肝，涉及他臟不離心、肝、脾、腎。病機(jī)主要為邪氣閉肺、肺失宣降、痰熱壅肺、熱毒閉肺。病程后期要辨脾氣虛與肺陰虛。

2.2 ?辨證分型

2.2.1 ?麻杏石甘湯證（風(fēng)熱閉肺證） ?臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，微惡寒，咳嗽，氣喘，口渴，胸悶，咯吐黃痰。舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。辨證要點：喘促、高熱并見。

治法：宣泄肺熱。

處方：麻杏石甘湯。

基本藥物：炙麻黃、杏仁、生石膏、生甘草，可加用桑白皮、浙貝母。

2.2.2 ?宣白承氣湯證（肺熱腑實證） ?臨床表現(xiàn)：喘促不寧，痰涎壅滯，大便閉結(jié)，脈右寸實大。辨證要點：咳喘、痰多，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩或者苔黃燥。

治法：清熱通腑，清肺化痰。

處方：宣白承氣湯合小陷胸湯。

基本藥物：生石膏、生大黃、苦杏仁、瓜蔞皮、黃連、法半夏。

2.2.3 ?瀉白散證（肺中郁熱證） ?臨床表現(xiàn)：氣喘咳嗽，皮膚蒸熱，日晡尤甚，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。

治法：清瀉肺熱，止咳平喘。

處方：瀉白散。

基本藥物：桑白皮、地骨皮、粳米、生甘草，可加浙貝母。

2.2.4 ?定喘湯證（風(fēng)寒外束，痰熱內(nèi)蘊證） ?臨床表現(xiàn)：咳喘痰多氣急，質(zhì)稠色黃，或微惡風(fēng)寒，舌苔黃膩，脈滑數(shù)者。辨證要點：咳喘痰多、氣急，或微惡風(fēng)寒，舌苔黃，脈滑數(shù)。

治法：宣降肺氣，清熱化痰。

處方：定喘湯。

基本藥物：白果、炙麻黃、蘇子、款冬花、杏仁、蜜桑白皮、黃芩、法半夏、生甘草?？诳首院拐撸杉由?。

2.2.5 ?小青龍湯證（外寒里飲證） ?臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗，喘咳，痰涎清稀而量多，胸痞，或干嘔，或痰飲喘咳，不得平臥，或身體疼重，頭面四肢浮腫，舌苔白滑，脈浮。

治法：解表散寒，溫肺化飲。

處方：小青龍湯。

基本藥物：炙麻黃、白芍、細(xì)辛、干姜、桂枝、五味子、法半夏、炙甘草。心煩或口渴者，可加生石膏;疲乏氣短者，可加人參。

2.2.6 ?射干麻黃湯證（寒飲郁肺哮喘證） ?臨床表現(xiàn)：咳嗽，氣喘，喉間痰鳴似水雞聲，或胸中似水鳴音，或胸膈滿悶，或吐痰涎，苔白膩，脈弦緊或沉緊。

治法：溫肺化飲，下氣祛痰。

處方：射干麻黃湯。

基本藥物：射干、炙麻黃、生姜、細(xì)辛、紫菀、款冬花、法半夏、五味子、大棗。

2.2.7 ?葶藶大棗瀉肺湯證（水飲停肺證） ?臨床表現(xiàn)：胸中脹滿，痰涎壅塞，喘咳不得臥，甚則一身面目浮腫。

治法：瀉肺祛痰，利水平喘。

處方：葶藶大棗瀉肺湯，可以合用三子養(yǎng)親湯。

基本藥物：葶藶子、大棗、紫蘇子、白芥子、炒萊菔子。

2.2.8 ?五子五皮飲證（痰飲喘腫并重證） ?臨床表現(xiàn)：咳喘痰多，氣促，胸脅脹痛、腹脹，面足浮腫。辨證要點：常用于肺心病之胸滿氣促，下肢水腫者。

治法：健脾化濕，理氣消腫。

處方：五子五皮飲。

基本藥物：紫蘇子、炒萊菔子、白芥子、葶藶子、車前子、桑白皮、茯苓皮、大腹皮、陳皮、生姜皮。

3 病案舉隅

3.1 ?支氣管肺炎案

患兒，女，3歲，2019年11月7日就診，咳嗽、喘息、氣急，伴高熱，有痰，舌苔薄黃，紋淡紫。

診斷：風(fēng)熱咳喘。

處方：麻杏石甘湯合貝夏止嗽散加減。炙麻黃3 g，杏仁5 g，生石膏10 g，川貝母5 g，法半夏5 g，桔梗5 g，炙紫菀5 g，百部5 g，白前8 g，陳皮5 g，生甘草5 g，7劑。患兒服下第1劑藥后熱退，7劑藥服完后咳嗽消失。

按：暴喘發(fā)熱為急癥，小兒多見，見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性肺炎，其中包括病毒性肺炎，常發(fā)熱高達(dá)40 ℃以上，西醫(yī)治療需1周以上，而麻杏石甘湯治療效果很好，其使用奧妙在于藥物用量。外邪傷肺，壅遏肺氣，氣從熱化而成暴喘發(fā)熱，而肺主皮毛，主宣發(fā)，故須順其宣發(fā)之性，使邪有出路，向外透發(fā)?！秱摗返?62條：“汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯?！迸R床上許多喘證均有大熱，且熱勢甚高，麻杏石甘湯是否可用呢？張仲景的本意是：麻黃宣散肺氣，石膏清泄肺熱，二者相配，此時麻黃的作用不是宣散表寒，而是借助其宣發(fā)之力宣散肺熱，重在宣散肺熱，因此石膏用量要大。張仲景的麻杏石甘湯中“石膏半斤，麻黃4兩，石膏劑量二倍于麻黃[3]”。熊教授特別指出：“高熱發(fā)喘，其熱勢越高，石膏用量要越大，石膏與麻黃的比例可以為5∶1，在熱勢高時，甚至可達(dá)10∶1?！甭樾邮蕼€衍生出一個特殊方——五虎湯，《醫(yī)宗金鑒·喘證門·馬脾風(fēng)》曰：“暴喘傳名馬脾風(fēng)，胸高脹滿脅作坑，鼻竅煽動神悶亂，五虎一捻服最靈”。五虎湯即麻杏石甘湯加茶葉，用于暴喘發(fā)熱，其效甚捷[4-5]。

3.2 ?肺部炎性結(jié)節(jié)案

唐某，男，33歲，2019年4月6日初診。訴咳嗽、咯黃痰，痰中帶血，胸脅作痛，舌苔薄黃膩，脈滑。外院檢查肺部CT發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)（性質(zhì)未定）。

診斷：痰熱咳嗽，兼有肝火。

處方：咳血方合小陷胸湯減法半夏：訶子10 g，炒瓜蔞殼8 g，浮海石15 g，青黛粉8 g，黃連5 g，白茅根15 g，梔子炭10 g，川貝母8 g，三七粉6 g。30劑，水煎服，分兩次溫服。藥后復(fù)診，患者咳血已止，仍有痰，舌苔薄黃膩，脈滑。復(fù)查肺部CT提示：肺結(jié)節(jié)較前吸收，考慮炎性病變。處方：咳血方合桑貝小陷胸湯。桑白皮15 g，浙貝母40 g，黃連5 g，炒瓜蔞殼6 g，法半夏6 g，浮海石10 g，梔子炭8 g，青黛粉8 g，訶子10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，20劑?；颊咚幒蟀Y狀平復(fù)。

按：患者咳嗽、咯黃痰、舌苔薄黃膩，脈滑，辨為肺內(nèi)有痰熱;CT發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)，也是痰熱結(jié)胸的表現(xiàn)。又見咳痰帶血，胸脅作痛，為肝火犯肺，灼傷肺絡(luò)所致。肺為清虛之臟，木火刑金，肺津受灼為痰，清肅之令失司，則咳嗽痰稠;肝火灼肺，損傷肺絡(luò)，血滲上溢，故見痰中帶血;病位在肺、肝，病性為實熱證，病機(jī)為痰熱結(jié)胸，肝火犯肺。治當(dāng)清化痰熱、清肝瀉火，使火清氣降，肺金自寧。方選小陷胸湯合咳血方。小陷胸湯出自《傷寒論》，用于治療痰熱結(jié)聚在胸膈的病證，“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”（《傷寒論·辨太陽病脈證并治》）。本例患者雖未出現(xiàn)心下痛，臨床癥狀是咳黃痰，但是病機(jī)為痰熱結(jié)聚在胸膈，因此，采用治療痰熱結(jié)胸的經(jīng)方小陷胸湯?？妊匠鲎浴兜は姆ā?，具有清肝寧肺，涼血止血之功效，主治肝火犯肺之咳血證[6]。吳昆在《醫(yī)方考·血證門》云：“咳嗽痰血者，此方蜜丸噙化。肺者，至清之臟，纖芥不容，有氣有火則咳，有痰有血則嗽?？日哂新曋?，嗽者有物之義也。青黛、山梔所以降火，瓜蔞、海粉所以行痰，訶子所以斂肺。然而無治血之藥者，火去而血自止也。”初診時，患者有咯血的癥狀，去掉溫燥之法半夏，加入白茅根加強涼血止血功效，加入三七粉化瘀止血，川貝母潤肺化痰。諸藥合用，共奏清肝寧肺、清熱化痰之功，使木不刑金，肺復(fù)宣降，痰化咳平，其血自止。復(fù)診時患者咳血已止，仍有咳痰，故將原方中的小陷胸湯改為桑貝小陷胸湯以清除痰熱，并加杏仁、桔梗宣肺止咳。

3.3 ?肺炎合并呼吸衰竭案

王某，男，68歲，2019年6月8日就診。就診時癥見：喘促不寧，張口抬肩，胸膺仰息，大汗出，痰少，不發(fā)熱，口不干，發(fā)病1月余。患者從呼吸科病房被家屬用輪椅推到門診，醫(yī)院診斷為：慢性阻塞性肺病急性發(fā)作，肺心病，肺大泡，支氣管擴(kuò)張，呼吸衰竭，冠心病，高血壓病。診察見舌質(zhì)鮮紅，苔少，脈滑。

診斷：喘證，肺熱熾盛，內(nèi)閉外脫。

處方：生脈散合三石湯。西洋參15 g，麥冬30 g，五味子6 g，生石膏12 g，寒水石10 g，滑石10 g，杏仁10 g，甘草6 g，7劑。7日后患者復(fù)診，仍然坐輪椅來門診，但是已經(jīng)恢復(fù)平靜呼吸，精神好轉(zhuǎn)，不咳不喘，病房醫(yī)生根據(jù)患者的情況，停止使用呼吸機(jī)及抗生素。舌質(zhì)由鮮紅色轉(zhuǎn)為稍紅，苔薄黃，脈細(xì)。診斷：氣陰兩虛，兼有痰熱。處方：生脈散合桑貝散。西洋參10 g，麥冬30 g，五味子6 g，桑白皮20 g，川貝母8 g，杏仁10 g，20劑。患者藥后癥狀平穩(wěn)。

按：患者一診時表現(xiàn)為喘促不寧，大汗出，舌質(zhì)鮮紅，苔少，脈滑，病機(jī)為肺熱熾盛，邪熱內(nèi)閉，正氣欲脫，病性是熱盛;同時表現(xiàn)為大汗出，張口抬肩，胸膺仰息，兼有肺氣欲脫，為虛實夾雜證。此時若只用清熱法，元氣將脫，如果專養(yǎng)肺陰，補肺氣，那么火熱更甚。治法上，首先要清肺熱，其次要救肺氣。方擬生脈散合三石湯。生脈散救肺之氣陰，《溫病條辨·暑溫》曰：“汗多脈散大，喘喝欲脫，生脈散主之。”而三石湯則是溫病學(xué)家吳鞠通治療暑熱彌漫三焦，致使三焦氣機(jī)受阻的主方，由滑石、石膏、寒水石、杏仁、通草、金銀花、竹茹組成。熊教授治療肺熱熾盛時，重用三石（滑石、石膏、寒水石），目的是清肺熱，配合杏仁宣肺氣，虛實兼顧，直中病機(jī)，故而取效[7]。二診時病機(jī)轉(zhuǎn)為肺熱未盡，而氣陰兩虛，用生脈散補益氣陰，桑白皮清肺熱，川貝母潤肺化痰，杏仁宣肺止咳以取效。

3.4 ?寒咳案

楊某，男，32歲，門診病例。2019年4月15日初診，患者訴從小反復(fù)咳嗽，遇冷空氣發(fā)作，本次因感冒后出現(xiàn)咳嗽、喘息、咯少量白色痰已有6個月，經(jīng)中西醫(yī)治療，效果不明顯，伴有神疲乏力，口咽干。外院診斷為：肺部感染。診查見：舌苔薄白，脈細(xì)滑。

診斷：風(fēng)寒咳嗽，兼有氣虛。

處方：小青龍湯加人參、杏仁、桔梗、白前。人參10 g，炙麻黃5 g，細(xì)辛3 g，桂枝5 g，白芍10 g，干姜6 g，五味子 6 g，法半夏10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，白前10 g，炙甘草6 g，20劑。復(fù)診時咳嗽好轉(zhuǎn)。處以原方20劑，服藥后患者咳嗽消失。

按：患者反復(fù)咳嗽20余年，每次遇寒發(fā)作，辨證為寒證，又見咳嗽咯白痰，舌苔薄白，脈細(xì)滑，為痰飲內(nèi)停。外寒內(nèi)飲，水寒相搏，內(nèi)外相引，壅阻肺氣，肺失宣降，故咳嗽?；颊咭鸦疾?0余年，本次咳嗽持續(xù)半年余，又見形體消瘦，神疲乏力，脈細(xì)無力等癥，故而兼有氣虛之證，病性屬于虛實夾雜，即寒飲內(nèi)停，肺氣虧虛證?！端貑枴?biāo)本病傳論》云：“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨行?！敝畏ó?dāng)攻補兼施，祛邪而兼以扶正，俾邪去而正可安。主方選用小青龍湯加人參，溫化寒飲，兼顧正氣，方證合拍，因此取效[8]。

4 小結(jié)

肺炎是臨床常見疾病，在抗菌藥物應(yīng)用以前，細(xì)菌性肺炎對兒童及老年人的健康威脅極大，抗菌藥物的出現(xiàn)及發(fā)展曾一度使得細(xì)菌性肺炎病死率明顯下降。但是近年來，盡管應(yīng)用強力的抗菌藥物和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升。病毒性肺炎臨床治療缺乏有效的抗病毒西藥，而中醫(yī)可以發(fā)揮獨特的優(yōu)勢。引起肺炎的常見病毒有腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、冠狀病毒（包括SARS冠狀病毒、新冠肺炎病毒）等，熊教授辨治多種肺炎病癥，靈活運用宣肺、化痰、清熱、通腑、解毒、開竅諸法，辨證施治，因證選方，能明顯提高療效，降低病死率[9-10]。

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