鄺濤 周長征 鄺高艷 李洪輝 黃惠勇

〔摘要〕 目的 觀察膨脹式椎弓根螺釘（expanded pedicle screw， EPS）聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯治療骨質(zhì)疏松性老年腰椎管狹窄癥的療效及安全性。方法 將骨質(zhì)疏松性老年腰椎管狹窄癥患者47例，完善術(shù)前評估和準(zhǔn)備后，經(jīng)后正中入路行椎管減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，螺釘選用EPS，配合服用補(bǔ)腎活血湯治療3個月。術(shù)后1個月、3個月、6個月及12個月觀察患者臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，經(jīng)過治療患者的疼痛和生活質(zhì)量均得到改善，術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月疼痛視覺模擬評分（visual analogue score， VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index， ODI）均較治療前明顯改善（P<0.05），且術(shù)后6個月改善最顯著。術(shù)后12個月時按日本骨科協(xié)會（Japanese orthopaedic association， JOA）評分標(biāo)準(zhǔn)，顯效33例、有效9例，總有效率為89.4%（42/47）。在隨訪期間，所有患者的內(nèi)置物椎弓根螺釘均未出現(xiàn)斷裂，未出現(xiàn)感染以及其他的椎體骨折，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 EPS聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯治療骨質(zhì)疏松性老年腰椎管狹窄癥患者療效顯著，可減輕患者腰部疼痛并改善腰椎功能，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕 老年腰椎管狹窄癥;骨質(zhì)疏松癥;膨脹式椎弓根螺釘;補(bǔ)腎活血湯

〔中圖分類號〕R255.6 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.06.022

〔Abstract〕 Objective To observe the efficacy and safety of expansive pedicle screw （EPS） combined with Bushen Huoxue Decoction in the treatment of senile lumbar spinal stenosis with osteoporosis. Methods A total of 47 elderly patients with lumbar spinal stenosis with osteoporosis were treated with internal fixation of pedicle screw through posterior median approach after improving preoperative evaluation and preparation. The screw selected EPS. The treatment was combined with Bushen Huoxue Decoction for 3 months. Clinical efficacy and complications were observed at 1， 3， 6 and 12 months after operation. Results All patients were successfully received operation. The pain and quality of life of the treated patients were improved after the operation， and the visual analogue scale （VAS） and Oswestry disability index （ODI） at 1， 3， 6 and 12 months after operation were improved compared with those before treatment （P<0.05）， and the improvement was most obvious at 6 months after operation. At 12 months after operation according to Japanese Orthopaedic Association （JOA） scores， 33 cases showed efficacy and 9 cases were effective， with a total effective rate of 89.4% （42/47）. During follow-up， all patients had no rupture of the built-in pedicle screws， no infection and other vertebral fractures， and no obvious complications. Conclusion EPS combined with Bushen Huoxue Decoction can relieve pain in senile patients with osteoporosis and lumbar spinal stenosis pain and improve lumbar function. The safety is high， and it is worthy of clinical application.

〔Keywords〕 elderly lumbar spinal stenosis; osteoporosis; expanded pedicle screw; Bushen Huoxue Decoction

隨著我國人口老齡化，合并骨質(zhì)疏松的老年腰椎管狹窄癥發(fā)病率逐年增高，因?yàn)榛颊吣挲g普遍偏大，手術(shù)耐受性較差，臨床常用非手術(shù)治療，但經(jīng)過反復(fù)的非手術(shù)治療無效后一般需采用手術(shù)治療[1-2]。由于合并骨質(zhì)疏松，骨密度顯著降低，內(nèi)置物椎弓根螺釘?shù)陌殉至Σ蛔?，螺釘松動、脫落、拔出的風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。目前，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)固定的腰椎后路椎管減壓椎間融合術(shù)是治療腰椎管狹窄癥有效的常用手術(shù)方式，但容易發(fā)生螺釘松動，影響手術(shù)效果[4]。膨脹式椎弓根螺釘（expandable pedicle screw，EPS）設(shè)計(jì)為椎弓根釘前端可以呈放射狀膨脹，能夠有效增加椎弓根螺釘在椎體內(nèi)的把持力，減少螺釘松動、脫落、拔出的風(fēng)險(xiǎn)，近年來逐漸用于有骨質(zhì)疏松的患者，但是其療效也有諸多爭議[5]。中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松和老年性腰椎管狹窄癥具有悠久的歷史，補(bǔ)腎強(qiáng)筋、益氣活血療法具有較大的優(yōu)勢[6-7]。近年來我們采用EPS聯(lián)合補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、行氣活血之補(bǔ)腎活血湯治療合并有骨質(zhì)疏松的老年腰椎管狹窄癥患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 ?臨床資料

所觀察病例為2015年1月至2018 年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱科收治的骨質(zhì)疏松性老年腰椎管狹窄癥患者47例，其中男17例、女 30例，年齡65～87歲，平均68.7歲。入組患者均經(jīng)雙能X線吸收法診斷為骨質(zhì)疏松癥，根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)資料，47例患者中單節(jié)段狹窄22例、兩節(jié)段18例、3節(jié)段7例。

1.2 ?診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?參照《現(xiàn)代腰椎外科學(xué)》[8]和《腰椎間盤突出癥》[9]中老年腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥65歲;（2）腰腿疼痛、酸脹麻木、間歇性跛行;（3）腰椎過伸試驗(yàn)陽性;（4）相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的肌力及感覺減退;（5）跟腱、膝腱反射改變;（6）X線片顯示CD：AB>4.5;（7）CT或MRI提示腰椎管狹窄。以上（1）（2）項(xiàng)為必備，（3）（4）（5）項(xiàng)供參考，（6）（7）項(xiàng)必備1項(xiàng)。

1.2.2 ?中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) ?參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中痹癥、腰腿痛腎虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰部酸痛，腿膝無力，伴下肢筋肉拘急疼痛，遇勞則甚，休息后可緩解，舌質(zhì)淡或紫暗，舌苔薄白或白厚，脈弦細(xì)或沉細(xì)無力。

1.3 ?納入、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 ?納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且骨密度檢查為骨量減少或骨質(zhì)疏松;（2）具有經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療的明確指征，且術(shù)前評估能耐受手術(shù)者;（3）年齡≥65歲;（4）手術(shù)固定節(jié)段位于T12～S1之間;（5）知情同意使用EPS，依從性較好，能配合隨訪者。

1.3.2 ?排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）合并腫瘤、結(jié)核等，椎體有骨質(zhì)破壞者;（2）不能堅(jiān)持治療或加用其他治療，影響資料收集及療效評定者;（3）合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾病及精神病患者。

1.3.3 ?脫落標(biāo)準(zhǔn) ?（1）受試者依從性差，未按醫(yī)囑進(jìn)行治療者;（2）未完成1個療程治療，試驗(yàn)中自行退出者。

1.4 ?治療方法

1.4.1 ?手術(shù)治療 ?術(shù)前準(zhǔn)備：除腰椎X 線、CT、MRI、骨密度檢查外，術(shù)前均行血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶、血型、凝血常規(guī)、輸血常規(guī)等化驗(yàn)檢查，以及胸部正側(cè)位X片、常規(guī)心電圖、心臟彩超。有高血壓、糖尿病病史者，術(shù)前1周將血糖、血壓控制在正常范圍;術(shù)前按圍手術(shù)期抗生素方案規(guī)范使用抗生素，常規(guī)備血。

手術(shù)方法：全身麻醉，取后正中縱行切口，剝離椎旁組織，充分顯露術(shù)野。于病灶節(jié)段相關(guān)椎體置入EPS（北京富樂科技開發(fā)有限公司），方法如下：腰椎及骶椎進(jìn)釘點(diǎn)按“人字嵴”頂點(diǎn)法確認(rèn)，開路錐攻破進(jìn)釘點(diǎn)，用椎弓根探子按照合適的角度進(jìn)針，用探針確認(rèn)釘?shù)浪谋诙际枪切院?，置入定位針，C臂透確認(rèn)釘?shù)牢恢昧己茫⑦x擇合適螺釘長度。攻絲，擰入 EPS，并放置入膨脹內(nèi)芯。然后行病變部位椎板減壓，徹底松解受累神經(jīng)根，處理椎間隙，將手術(shù)切除的小關(guān)節(jié)、椎板、棘突骨去除軟組織，咬骨鉗咬碎，植于椎間隙，確認(rèn)不誤入椎管，測量并置入合適型號的椎間融合器，安裝合適長度預(yù)彎后的連接棒，擰緊螺帽。予以融合椎體間加壓，再次C臂透視，位置滿意后，徹底止血，探明無活動性出血后，置引流管后逐層縫合切口。

術(shù)后處理：術(shù)后24～48 h傷口引流量24 h少于50 mL時拔除傷口引流管。傷口愈合后切口拆線。聯(lián)合鈣劑以及維生素D3治療骨質(zhì)疏松，腰背肌訓(xùn)練從術(shù)后第3周開始。術(shù)后臥床2周后就可以在支具的保護(hù)下下地行走，術(shù)后及隨訪中均行腰椎正側(cè)、過伸、過屈位X線檢查。

1.4.2 ?中藥治療 ?術(shù)后第3天恢復(fù)正常飲食后開始服用補(bǔ)腎活血湯，藥物組成：熟地黃15 g，枸杞子20 g，肉蓯蓉10 g，淫羊藿10 g，杜仲15 g，覆盆子 ?10 g，山茱萸10 g，骨碎補(bǔ)10 g，菟絲子10 g，歸尾15 g，赤芍10 g，川芎10 g，乳香10 g，沒藥10 g，獨(dú)活10 g。隨癥加減：偏腎陰虛者，加女貞子10 g，山藥15 g，旱蓮草10 g;偏腎陽虛者，加巴戟天15 g，補(bǔ)骨脂15 g;瘀血重者，加三棱8 g，莪術(shù)8 g。每日1劑，水煎，分兩次服。連續(xù)治療3個月。

1.5 ?觀察指標(biāo)

所有患者均在術(shù)前1 d、術(shù)后1個月、3個月、6個月及12個月隨訪進(jìn)行疼痛視覺模擬評分（visual analogue score， VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index， ODI）的評定[11];術(shù)后12個月按日本骨科協(xié)會（Japanese orthopaedic association， JOA）評分標(biāo)準(zhǔn)[12]對患者腰椎功能進(jìn)行評估，改善率=（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/（29-術(shù)前評分）×100%。改善率≥75%為顯效，改善率≥25%為有效，改善率<25%或JOA評分低于術(shù)前為無效。

1.6 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用“x±s”表示，采用方差分析及t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?治療前后VAS評分及ODI 評分比較

術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月VAS 評分和ODI評分均較治療前明顯降低（P<0.05），且術(shù)后6個月降低最顯著，見表1。表明治療后患者的疼痛和生活質(zhì)量均得到改善。

2.2 ?臨床療效評價

術(shù)后12個月時按照 JOA 評分標(biāo)準(zhǔn)，顯效33 例、有效9例，總有效率、顯效率及有效率分別為89.4%（42/47）、70.2%（33/47）和19.1%（9/47），無效5例，占10.6%（5/47）。

2.3 ?并發(fā)癥及安全性評估

在手術(shù)后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，所有病人的內(nèi)置物椎弓根螺釘均未出現(xiàn)斷裂，未出現(xiàn)感染以及其他的椎體骨折。僅有2例服用中藥1周時發(fā)生腹瀉，囑其溫服藥物，分為3次飯后0.5 h服用后無腹瀉出現(xiàn)。所有患者無明顯并發(fā)癥發(fā)生，安全性較好。

3 討論

腰椎管狹窄癥主要是由于先天性因素或腰椎退行性病變引起的骨性椎管或側(cè)隱窩狹窄，或黃韌帶代償性肥厚，導(dǎo)致腰椎管狹窄壓迫馬尾神經(jīng)出現(xiàn)的一系列臨床癥狀[13-14]。絕大部分老年性腰椎管狹窄癥患者合并有骨質(zhì)疏松，患者臨床癥狀較重，嚴(yán)重影響日常工作和生活。本病因?yàn)榛颊吣挲g普遍偏大，手術(shù)耐受性較差，易產(chǎn)生并發(fā)癥，臨床常用非手術(shù)治療，但癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)過系統(tǒng)的非手術(shù)治療無效或者出現(xiàn)馬尾癥狀的患者需要行手術(shù)治療[15-16]。腰椎管減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)常用內(nèi)固定是釘棒系統(tǒng)，但由于老年人合并有骨質(zhì)疏松，普通椎弓根釘?shù)陌殉至Σ粔颍g(shù)后容易出現(xiàn)螺釘松動、脫落、拔出的常見并發(fā)癥[17-18]。因此，尋找一種能增強(qiáng)把持力的內(nèi)固定材料一直是脊柱科醫(yī)師和生物材料學(xué)專家研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

EPS是目前脊柱外科常用的內(nèi)固定材料，由于其螺釘前端呈放射狀膨脹，增加了螺釘與骨質(zhì)的接觸面積，螺釘在椎體骨質(zhì)中的把持力增加[19]。研究表明，EPS具有良好的固定穩(wěn)定性，把持力較普通椎弓根螺釘提高25%～48%[20]，可以適用于骨質(zhì)疏松的椎體固定，安全性能良好[21]。唐輝等[22]采用后路EPS治療骨質(zhì)疏松性老年椎管狹窄，結(jié)果顯示術(shù)后融合率高，并發(fā)癥少，取得良好臨床療效。

骨質(zhì)疏松性老年腰椎管狹窄癥屬中醫(yī)學(xué)“痹癥、腰腿痛”范疇，病機(jī)多為腎虛血瘀，本虛標(biāo)實(shí)。其發(fā)病內(nèi)因多為肝腎精血虧損、筋骨羸弱失養(yǎng)，外因多為風(fēng)寒濕侵襲、痹阻經(jīng)絡(luò)、氣血循行不暢，不通則痛，治療以補(bǔ)腎固本、祛瘀止痛為原則。補(bǔ)腎活血湯源自《傷科大成》，藥用熟地黃、杜仲、山茱萸、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎固本、強(qiáng)化腰腑，歸尾、紅花、乳香、沒藥、獨(dú)活以養(yǎng)血活血，祛瘀通經(jīng)。研究表明補(bǔ)腎活血法有改善微循環(huán)、抑制炎癥、增強(qiáng)免疫等作用，從而減輕患者疼痛，改善腰椎功能，達(dá)到治療的目的[23-24]。且補(bǔ)腎藥物在一定程度能降低骨吸收標(biāo)志物水平，減少骨吸收，緩解骨質(zhì)疏松[25]。本方案采用EPS聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯治療老年骨質(zhì)疏松性腰椎管狹窄癥，經(jīng)手術(shù)固定增加脊柱的穩(wěn)定性，配合中藥補(bǔ)腎活血湯補(bǔ)腎強(qiáng)筋、益氣活血，結(jié)果表明：47例患者中42例術(shù)后癥狀均有不同程度減輕或消失，僅5例改善不明顯，但無癥狀及功能障礙加重。與術(shù)前相比，術(shù)后VAS、ODI評分均有明顯改善;術(shù)后12個月時按照J(rèn)OA 評分標(biāo)準(zhǔn)，顯效率、有效率及總有效率分別為70.2%（33/47）、19.1%（9/47）和89.4%（42/47）。47例患者在隨訪期間均無明顯并發(fā)癥發(fā)生，安全性較好，值得臨床推廣。

綜上，EPS聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯可減輕老年骨質(zhì)疏松性腰椎管狹窄癥患者的腰部疼痛，改善其腰椎功能，臨床療效肯定，無明顯不良反應(yīng)，安全性較好，但其作用機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究，且本次僅為單中心的回顧性研究，有待進(jìn)一步的前瞻性多中心隨機(jī)對照研究。

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