白智群，黃崑，王學(xué)梅

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，沈陽 110001）

甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤［1］，發(fā)病率逐年上升［2］。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌最常見的病理類型，約占80%～90%［3-5］。甲狀腺癌發(fā)病率增長以PTC增長為主，其中，微小癌增長率最大［2］。超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢（fine-needle aspiration，F(xiàn)NA）是目前最常用且最有效的診斷甲狀腺癌的方法，但仍有15%～35%的甲狀腺結(jié)節(jié)無法通過FNA得到明確的診斷［5］。研究［6-7］表明，BRAFV600E基因突變是加速PTC發(fā)生和發(fā)展及評估其預(yù)后情況的重要標(biāo)記物［8］。因此，本研究擬探討FNA和BRAFV600E基因突變檢測對甲狀腺乳頭狀微小癌的診斷效能。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年11月至2018年8月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)的甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者360例。所有患者術(shù)前均行三維彩色多普勒超聲檢查TI-RADS分級、FNA及BRAFV600E基因檢測。甲狀腺結(jié)節(jié)直徑均＜1 cm。其中，男97例，女263例，年齡19～64歲，平均（46±11）歲。術(shù)后病理診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫160例（對照組），甲狀腺乳頭狀微小癌200例（病例組）。

1.2 研究方法

行常規(guī)超聲檢查以判斷是否適合穿刺及確定穿刺目標(biāo)后，進(jìn)行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)的FNA檢查，同時(shí)行BRAFV600E基因突變檢測。行超聲引導(dǎo)下FNA時(shí)，采用日立HI VISION Avius，患者取仰臥位。先行常規(guī)超聲進(jìn)行穿刺結(jié)節(jié)定位，以確定進(jìn)針角度及深度。消毒、鋪單，由一名醫(yī)師定位，另一名醫(yī)師手持24G穿刺針進(jìn)行穿刺，進(jìn)針反復(fù)提插旋轉(zhuǎn)10～20次后快速拔針，將抽出的細(xì)胞裝入液基瓶中，送病理科進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)檢查。消毒并包扎穿刺部位，囑患者按壓穿刺部位2 h，經(jīng)常規(guī)超聲確認(rèn)無出血壓迫等并發(fā)癥后離開。每例患者穿刺3針，2針行細(xì)胞學(xué)檢查，1針行BRAFV600E基因檢測。BRAFV600E基因檢測方法為ARMS法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 超聲TI-RADS分級、FNA和BRAF V600E基因突變檢測結(jié)果

對照組160例中，TI-RADS4a級124例，TI-RADS4b級36例；FNA陰性160例，陽性0例；BRAFV600E陰性160例，陽性0例。病例組200例中，TI-RADS4a級30例，TI-RADS4b級135例，TI-RADS4c級35例；FNA陰性106例，陽性94例；BRAFV600E陰性88例，陽性112例（圖1、2）。

圖1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，BRAF V600E陰性

圖2 甲狀腺微小癌，BRAF V600E陽性

2.2 不同檢查方法的特異度、敏感度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值

單獨(dú)三維彩色多普勒超聲診斷結(jié)節(jié)的特異度、敏感度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為77.5%、85.0%、81.67%、82.5%、80.5%；單獨(dú)FNA診斷結(jié)節(jié)的特異度、敏感度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為100%、47.0%、70.6%、100%、60.2%；單獨(dú)BRAFV600E基因檢測診斷結(jié)節(jié)的特異度、敏感度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為100%、56.0%、75.6%、56.0%、64.5%；FNA聯(lián)合BRAFV600E基因檢測診斷結(jié)節(jié)的特異度、敏感度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為77.5%、96.0%、87.8%、84.2%、93.9%。

FNA聯(lián)合BRAFV600E基因檢測診斷結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度分別與單獨(dú)FNA或單獨(dú)BRAFV600E基因檢測比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

3 討論

近年來，甲狀腺乳頭狀微小癌發(fā)病率明顯升高。盡管甲狀腺乳頭狀微小癌是否應(yīng)手術(shù)還存在爭議，但其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，僅在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率就高達(dá)24%～64%，并有較高的復(fù)發(fā)率和死亡率［9-10］。因此，對存在轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀微小癌建議手術(shù)治療。目前，診斷甲狀腺乳頭狀微小癌的手段以彩色多普勒超聲為主，單純彩色多普勒超聲診斷準(zhǔn)確率約為75%～90%［11］，漏診率與誤診率較高。

BRAF基因是甲狀腺癌的癌基因，BRAFV600E基因突變與PTC的腺體包膜外浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤高TNM分期密切相關(guān)，可導(dǎo)致PTC的包膜侵襲率增高［12］。BRAFV600E基因檢測敏感度很低，僅為45%，但特異度卻可高達(dá)99.5%［13-15］。因此，本研究采用超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)FNA聯(lián)合甲狀腺結(jié)節(jié)BRAFV600E基因突變檢測，以提高甲狀腺乳頭狀微小癌的診斷準(zhǔn)確率。結(jié)果顯示，單獨(dú)行BRAFV600E基因檢測的特異度為100%、敏感度56%、準(zhǔn)確度75.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。而FNA聯(lián)合BRAFV600E基因檢測的特異度為77.5%、敏感度96.0%、準(zhǔn)確度87.8%，其準(zhǔn)確度與單獨(dú)應(yīng)用FNA或單獨(dú)應(yīng)用BRAFV600E基因檢測比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明聯(lián)合應(yīng)用彌補(bǔ)了FNA和BRAFV600E低準(zhǔn)確度的不足，從而大大提高了甲狀腺乳頭狀微小癌的檢出準(zhǔn)確度。

本研究中，有3例患者超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)為TI-RADS4b級，但病理為濾泡細(xì)胞和含鐵血紅素，BRAFV600E檢測陰性，因此，考慮為出血后機(jī)化小結(jié)節(jié)。這種情況很容易和甲狀腺微小癌相混淆，此時(shí)，F(xiàn)NA結(jié)合BRAFV600E基因檢測是一個合理的鑒別依據(jù)。

本研究的局限性在于樣本量偏少，在今后的研究中還需要增加樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。除此之外，本研究沒有探討B(tài)RAFV600E基因突變的結(jié)節(jié)與其侵襲性和預(yù)后的關(guān)系，在以后的工作中會將其作為重點(diǎn)加以研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下FNA與BRAFV600E基因突變檢測對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值，可作為PTC診斷的輔助檢查手段。