持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低肝移植患兒腕帶佩戴缺陷率中的應(yīng)用分析

邸夢(mèng)雪，董環(huán)（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement CQI）是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，注重過(guò)程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理方法［1］。國(guó)際醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission international，JCI） 在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中提出，患者安全目標(biāo)的第一條為準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)公布的《2007 年患者安全目標(biāo)》中明確提出建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度［2］。

標(biāo)識(shí)腕帶（簡(jiǎn)稱“腕帶”）是患者身份準(zhǔn)確而可靠的識(shí)別標(biāo)記，腕帶的使用，是查對(duì)制度的“金指標(biāo)”［3］。因我科患兒年齡小，自主行為能力和表達(dá)能力弱，且易哭鬧，操作不配合，腕帶很難保持在原來(lái)的位置或容易字跡模糊、損壞，缺失率非常高。而患兒家屬與醫(yī)護(hù)人員的溝通也較成年人困難，如常常會(huì)受到患兒哭鬧的影響，疲倦且注意力集中在安撫患兒情緒，精力分散，不容易專心聽取醫(yī)護(hù)人員的談話，導(dǎo)致身份識(shí)別錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)增加［4］。 所以我科進(jìn)行患兒腕帶的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并運(yùn)用PDCA 的管理法則進(jìn)行評(píng)價(jià)，取得較滿意效果。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 已有的條件及基礎(chǔ)工作：我科主要收治平均月齡在4 ～ 8 個(gè)月嬰兒，為行肝移植手術(shù)治療者，身份識(shí)別及腕帶查對(duì)工作尤為重要。自2018 年 3 月，我科使用自制“兒童腕帶缺陷原因查檢表”對(duì)開始對(duì)在院患兒腕帶佩戴情況進(jìn)行相對(duì)客觀的統(tǒng)計(jì)和評(píng)估，制定了腕帶佩戴缺陷率＝（缺失數(shù)/查檢患兒數(shù)）×100%。合格的標(biāo)準(zhǔn)為：患兒均佩戴腕帶，腕帶信息正確、清晰，按醫(yī)院腕帶管理制度要求腕帶佩戴規(guī)范，便于核對(duì)。若其中一項(xiàng)不符合要求即判斷為缺陷。

2018 年4 月開始持續(xù)質(zhì)量改善項(xiàng)目，準(zhǔn)備工作包括：① 建立由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士及住院時(shí)間較長(zhǎng)的患兒家屬組成的腕帶管理團(tuán)隊(duì)。護(hù)士長(zhǎng)在規(guī)范腕帶使用流程和落實(shí)中起主導(dǎo)作用， 監(jiān)督、審核腕帶管理情況。責(zé)任組長(zhǎng)及腕帶管理員共同完成腕帶管理的調(diào)查和分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋與溝通，采取干預(yù)措施，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好腕帶管理工作。② 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士患者身份識(shí)別制度的培訓(xùn)。③ 強(qiáng)化對(duì)患兒家屬的宣教，規(guī)范宣教內(nèi)容等。

1.2 患兒佩戴腕帶存在問(wèn)題及原因分析：通過(guò)腕帶佩戴管理情況分析，總結(jié)改進(jìn)前患兒腕帶缺陷率的原因并制作魚骨圖，如圖1。

圖1 兒童腕帶缺陷率原因魚骨圖

2 結(jié) 果

在國(guó)際病人安全管理目標(biāo)中規(guī)定，使用姓名及住院號(hào)進(jìn)行身份確認(rèn)是患者接受安全有效的治療和護(hù)理的基本保證，明確規(guī)定不能使用床號(hào)來(lái)辨別患者身份［5］。參照此要求，為加強(qiáng)住院患兒的安全管理，針對(duì)腕帶佩戴實(shí)際存在的問(wèn)題和原因，依據(jù)PDCA 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)步驟，制訂持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案。

2.1 計(jì)劃階段（Plan）

2.1.1 初步分析：根據(jù)查檢表統(tǒng)計(jì)，與患兒家屬深入溝通，收集2018 年3 月總檢查數(shù)為709 次， 缺陷數(shù)為166 例，缺陷率為23.41%。缺陷原因主要包括：“自行取下”“佩戴執(zhí)行力弱”“水腫患兒，佩戴困難”“皮膚不適”等原因（圖2）。其中“自行取下”原因中包括：佩戴過(guò)松；腕帶造成患兒穿脫不便，遂取下；家屬不重視占主要原因 （圖3）?！芭宕鲌?zhí)行力弱”原因中：患兒入院或轉(zhuǎn)入護(hù)士未給與佩戴；患兒皮膚不適；家屬不配合不重視；腕帶字跡易模糊更換時(shí)造成缺陷率增加等原因（圖4）。

圖2 改善前腕帶佩戴缺陷原因柏拉圖

圖3 “自行取下”缺陷原因分析柏拉圖

圖4 “佩戴執(zhí)行力弱”缺陷原因分析柏拉圖

2.1.2 目標(biāo)制訂：① 臨床操作中，護(hù)士全面執(zhí)行患者身份識(shí)別制度。② 護(hù)士能掌握嬰幼兒腕帶佩戴方法，正確佩戴腕帶。③ 護(hù)士能主動(dòng)地對(duì)患兒家屬進(jìn)行腕帶的健康宣教。④ 將兒童專用腕帶應(yīng)用于臨床。⑤ 改進(jìn)前腕帶缺陷率為23.41%，遵循80/20 法則。我們將改善重點(diǎn)確認(rèn)為77.71%。擬定降低腕帶佩戴缺陷率改善目標(biāo)降至 11.04%。

2.1.3 具體實(shí)施計(jì)劃：①2018 年4 月完成護(hù)士 《患者身份識(shí)別制度》培訓(xùn)。②4 月完善患兒腕帶佩戴流程，制訂佩戴標(biāo)準(zhǔn)與方法。③5 月護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士開始實(shí)施腕帶佩戴的質(zhì)控及考核，結(jié)果納入績(jī)效成績(jī)。④5 月與供應(yīng)科協(xié)調(diào)，定制兒童專用腕帶。⑤6 ～ 10 月具體實(shí)施、評(píng)價(jià)、完成腕帶管理流程。⑥11 ～ 12 月進(jìn)行總結(jié)、分析、再改進(jìn)。

2.2 實(shí)施階段（Do）：2018 年6 ～ 10 月，對(duì)我科住院患兒實(shí)施的腕帶管理。① 腕帶教育：在患兒入院/轉(zhuǎn)入4 h 內(nèi)完成對(duì)家屬首次腕帶教育，發(fā)放入院宣教手冊(cè)，介紹腕帶是各項(xiàng)診療操作識(shí)別患兒身份的重要手段及意義。② 佩戴前評(píng)估：患兒入院4 h 內(nèi)完成，特別是佩戴部位皮膚情況和患兒過(guò)敏史。③ 佩戴核對(duì)：主班與責(zé)任護(hù)士雙核對(duì)，根據(jù)病歷填寫信息，逐一與患兒家屬進(jìn)行再次核對(duì)，無(wú)誤后方可佩戴。④ 佩戴部位：統(tǒng)一佩戴在腳踝處。 ⑤ 佩戴方法：將腕帶信息欄字體面戴在患兒腳腕外側(cè)，佩戴松緊度以腕帶頭端緊繞患兒腕部1 周后松開1 格鎖扣為下限，以不自然滑脫為上限，根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整。⑥ 腕帶選擇：與供應(yīng)科協(xié)調(diào)， 制定兒童專用腕帶，防過(guò)敏、表面光滑、有韌性，其兩端有不可逆的一次性搭扣，一次成形不重復(fù)使用，確保標(biāo)識(shí)對(duì)象的唯一性和正確性。顏色分藍(lán)、紅兩種，紅色用于有過(guò)敏史患兒。⑦ 操作中查對(duì)：責(zé)任護(hù)士每次操作前必須查對(duì)患兒腕帶上姓名、ID 等信息，告知家屬?zèng)]有核實(shí)腕帶信息，暫不 予操作，讓家屬知曉腕帶的重要性和安全性。 ⑧ 易敏患兒使用安全型別針固定腕帶。對(duì)于年齡＜3 歲及過(guò)敏體質(zhì)患兒，使用安全別針將腕帶別在外衣上，并統(tǒng)一佩戴于右上臂部位，便于操作及患兒休息時(shí)不驚擾患兒就可以進(jìn)行查對(duì)，向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)更換外衣時(shí)及時(shí)正確佩戴即可。安全別針有別于傳統(tǒng)普通別針，更安全，顏色更漂亮，固定 得更加牢固。⑨ 因治療穿刺等原因取下腕帶時(shí)，取下者必須重新為患兒補(bǔ)戴腕帶，記錄于腕帶考核質(zhì)控結(jié)果中。⑩ 辦理出院時(shí)責(zé)任護(hù)士取下患兒 腕帶。

2.3 檢查階段（Check）

2.3.1 質(zhì)量控制及階段小結(jié)。護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)抽查腕帶佩戴落實(shí)情況，結(jié)果納入護(hù)士工作質(zhì)量查檢的內(nèi)容之中。責(zé)任組長(zhǎng)用“兒童腕帶缺陷原因查檢表”每日檢查，反饋意見及建議；腕帶管理員每月統(tǒng)計(jì)缺陷率并針對(duì)性參與改進(jìn)內(nèi)容。

2.3.2 效果評(píng)定：肝移植患兒腕帶佩戴缺陷率由通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)由23.41%下降至8.6%。達(dá)到目標(biāo)值以下，取得初步成效。

2.4 處理階段（Act）：根據(jù)評(píng)價(jià)反饋，發(fā)現(xiàn)術(shù)前低蛋白血癥患兒易水腫，足部皮膚薄亮，腕帶處皮膚易出現(xiàn)勒痕。針對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，使用安全別針將腕帶別在頸部肩胛骨上方，區(qū)別于皮膚不適的患兒（右上臂），防止患兒抓撓，隔絕與皮膚的直接接觸，水腫好轉(zhuǎn)后佩戴于足部。另外，在臨床醫(yī)療操作核對(duì)過(guò)程中，不僅是護(hù)士，還需要醫(yī)生和各輔助科室全面執(zhí)行腕帶管理工作，保證醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行兒童身份識(shí)別制度，進(jìn)而將腕帶管理向“醫(yī)生-護(hù)士-病患模式”轉(zhuǎn)變。

3 討 論

3.1 依據(jù)兒童腕帶的自生特點(diǎn)，提高腕帶管理的科學(xué)性：標(biāo)識(shí)腕帶在臨床操作中為規(guī)范護(hù)理管理提供了可靠依據(jù)，也是對(duì)護(hù)理流程的補(bǔ)充和完善。我科 更換小兒專用腕帶后，患兒皮膚不適癥狀較前減少，黃雅麗等［6］關(guān)于兒外科患兒身份識(shí)別腕帶調(diào)查結(jié)果顯示，腕帶大小和形狀對(duì)患兒依從性產(chǎn)生影響，可見兒科患兒腕帶使用依從性有其自生特點(diǎn)。需充分考慮患兒生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，尋找更優(yōu)質(zhì)柔軟的材質(zhì)、且大小適宜的腕帶，腕帶內(nèi)容應(yīng)使用PDA、電子腕帶、指紋識(shí)別儀、自制臂式住院信息卡以及水膠體額標(biāo)等，以改進(jìn)身份識(shí)別腕帶的使用性能，杜絕相關(guān)的安全隱患［7-8］。隨著醫(yī)院信息管理系統(tǒng)向移動(dòng)終端延伸，未來(lái)在醫(yī)療系統(tǒng)中使用自動(dòng)識(shí)別系統(tǒng)，無(wú)論對(duì)于治療還是在成本上都是非常有 益的［9］。

3.2 PDCA 有效實(shí)現(xiàn)對(duì)兒童腕帶管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理模式，成為21 世紀(jì)現(xiàn)代管理中不可缺少的內(nèi)容，其含義是工作指標(biāo)的持續(xù)性提高和不斷改善服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)水平。目前臨床上已將循證醫(yī)學(xué)思想、品管圈活動(dòng)、PDCA 循環(huán)應(yīng)用到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中［10］。

我科借鑒了PDCA 循環(huán)的理論進(jìn)行兒童腕帶管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以該理論為管理框架，采用柏拉圖分析法，清晰地反映出在質(zhì)量形成過(guò)程中基礎(chǔ)環(huán)節(jié)與過(guò)程環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題，與胡燕等［11］關(guān) 于兒科患兒腕帶佩戴缺陷率的研究中原因相似， 有效地降低了肝移植患兒腕帶佩戴缺陷率，促進(jìn)了身份識(shí)別制度的落實(shí)，但腕帶管理應(yīng)向醫(yī)生-護(hù)士-病患模式轉(zhuǎn)變，這也是下一步需要改進(jìn)之處。