吳英，簡(jiǎn)紅梅，謝君蓉，鄭登燁，任輝（.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科， 重慶 400038，.陸軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，重慶 400038）

肝移植手術(shù)具有手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)，加上免疫抑制劑的使用，肝移植圍術(shù)期管理復(fù)雜。優(yōu)化肝移植患者圍術(shù)期管理策略，加速患者康復(fù)，提高術(shù)后生存率意義重大［1］。目前，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方興未艾，它改變了傳統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理觀念，在胃腸外科、骨科等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用［2-4］。臨床實(shí)踐證實(shí)，ERAS 通過研究、教育、審計(jì)和循證醫(yī)學(xué)等手段，在手術(shù)前、中、后應(yīng)用優(yōu)化方案，減少因疾病和手術(shù)帶來的應(yīng)激，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而加速患者康復(fù)［5-6］。近年來，ERAS 逐步應(yīng)用于肝移植圍術(shù)期，盡管已經(jīng)制定相應(yīng)的加速康復(fù)管理專家共識(shí)［1］，但尚未得到普遍接受和推廣。本文結(jié)合近 年文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)肝移植ERAS 護(hù)理的臨床研究進(jìn)行 綜述。

1 ERAS 護(hù)理的概念

ERAS 的成功實(shí)施離不開臨床外科、麻醉、 營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理等多學(xué)科的協(xié)作，護(hù)理是不可或缺的組成部分，但目前尚未有統(tǒng)一和公認(rèn)的ERAS護(hù)理概念。張英梅等［7］認(rèn)為，ERAS 護(hù)理是指在圍術(shù)期應(yīng)用多種優(yōu)化方案減輕疾病和手術(shù)應(yīng)激，減少 并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。石澤亞等［8］認(rèn)為ERAS 護(hù)理以整體護(hù)理為基礎(chǔ)，融合最新的護(hù)理理念加以優(yōu)化，以循證護(hù)理為證據(jù)，以護(hù)理干預(yù)為措施，實(shí)施臨床路徑和護(hù)理程序，控制和減輕疾病的病理生理反應(yīng)，從而達(dá)到使患者加速康復(fù)的目的。邵清［9］認(rèn)為，ERAS 護(hù)理是以患者為中心，應(yīng)用循證護(hù)理方法降低患者圍術(shù)期身心創(chuàng)傷，以期加速患者康復(fù)并提升滿意度。

2 護(hù)理人員的主要任務(wù)

廣義上，ERAS 策略可以分為手術(shù)前、中、后3 個(gè)階段。主要內(nèi)容包括：① 術(shù)前：積極調(diào)整患者身心狀態(tài)，以便于更好地接受手術(shù)；② 術(shù)中：降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，盡可能減少影響患者生理功能的因素；③ 術(shù)后：運(yùn)用多模式綜合手段減少患者的疼痛體驗(yàn)，減輕惡心嘔吐癥狀，促使其盡早下床活動(dòng)，早期胃腸營(yíng)養(yǎng)等，從而促進(jìn)早日康復(fù)［10-11］。 ERAS 是一個(gè)涉及多學(xué)科協(xié)作的過程，需要相關(guān)人員的共同參與和緊密配合［12］。因此，必須要有一個(gè)專業(yè)人員來承擔(dān)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各學(xué)科之間的協(xié)調(diào)、銜接，實(shí)施評(píng)估和反饋措施以及監(jiān)控實(shí)施的效果。實(shí)踐中，與患者接觸最多的是護(hù)士，護(hù)士是ERAS 策略的主要執(zhí)行者，不但參與術(shù)前教育、 疼痛管理、早期胃腸營(yíng)養(yǎng)、下床活動(dòng)等等，并將患者實(shí)時(shí)狀態(tài)反饋給團(tuán)隊(duì)，協(xié)助改進(jìn)ERAS 措施［13］。因此護(hù)士是非常合適的協(xié)調(diào)人員。鄒潔等［14］對(duì) 1 例全腹腔鏡下活體肝移植供肝切除術(shù)患者實(shí)施了以護(hù)理為主導(dǎo)的ERAS 方案，包括圍術(shù)期知識(shí)、 手術(shù)概況、術(shù)前皮膚及腸道準(zhǔn)備，術(shù)后早期活動(dòng)、血栓預(yù)防，出院后隨訪等方面，效果顯著。徐虹霞等［15］設(shè)立導(dǎo)航護(hù)士角色，用于協(xié)調(diào)肝切除患者ERAS 中多學(xué)科協(xié)作，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)溝通，督導(dǎo)措施的落實(shí)，取得了很好的效果，筆者認(rèn)為值得推廣和借鑒，但其相關(guān)培訓(xùn)、認(rèn)證和評(píng)價(jià)體系還需進(jìn)一步完善。

3 ERAS 的應(yīng)用

3.1 患者的選擇：ERAS 團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員需參加方案的制訂，選擇合適的患者。并不是所有的肝移植患者都適合進(jìn)行快速康復(fù)。研究表明，再次肝移植手術(shù)者、出現(xiàn)急性肝功能衰竭者、術(shù)前肝功能Child-Pugh C 級(jí)者，術(shù)中需要輸注大量紅細(xì)胞者，需要謹(jǐn)慎選擇ERAS 方案［16］。若圍術(shù)期出現(xiàn)出血、 重癥感染、腸梗阻、移植肝無功能、血管并發(fā)癥、肺栓塞、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥或其他無法執(zhí)行加速康復(fù)計(jì)劃者，應(yīng)終止ERAS 流程［1］。

3.2 健康宣教和心理護(hù)理：我國(guó)大多數(shù)肝移植患者對(duì)移植基本知識(shí)、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)及移植后的生命前景等缺乏全面客觀的認(rèn)識(shí)，心理處于應(yīng)激狀 態(tài)［17-19］。研究表明，肝移植患者待肝期間心理問題復(fù)雜、敏感，50%肝病患者有不同程度的抑郁，56%的患者有躁狂、偏執(zhí)等精神癥狀，90%的患者擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥死亡，患者與正常人相比，SCL-90 總分差異顯著［20］。這提示護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)采取干預(yù)措施，如個(gè)體化的術(shù)前護(hù)理訪視和宣教、充分的溝通交流等使患者減少因知識(shí)欠缺和焦慮情緒帶來的負(fù)面影響，幫助其理解ERAS 實(shí)施的具體過程和預(yù)期目標(biāo)，取得患者的信任和配合，從而提高手術(shù)效果，使其順利度過圍術(shù)期。研究表明，同伴支持干預(yù)可以有效緩解肝移植患者的焦慮和抑郁情緒，提高心理承受能力，改善患者的生活質(zhì)量， 值得嘗試推廣［21］。

3.3 營(yíng)養(yǎng)支持：大多數(shù)接受肝移植手術(shù)的患者為終末期肝病，術(shù)前術(shù)后多伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不 良［22-24］。肝移植患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)［25］。 Rayes 等［26］的研究顯示， 術(shù)前存在中、重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者術(shù)中輸血量、 圍術(shù)期感染率和病死率、重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）留滯時(shí)間及住院時(shí)間均明顯升高。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持建議采用富含支鏈氨基酸和谷氨酰胺的營(yíng)養(yǎng)混合物和膳食纖維，經(jīng)口或者鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)?？商崆皵?shù)月（心臟死亡器官捐獻(xiàn)肝移植）或提前2 周（親體肝移植）［27］。

手術(shù)應(yīng)激以及術(shù)后高代謝狀態(tài)，使肝移植患者的營(yíng)養(yǎng)需求更高。據(jù)報(bào)道，移植后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)30.8%～86.4%［28］。營(yíng)養(yǎng)攝入不足和負(fù)氮平衡增加術(shù)后感染發(fā)生率和病死率，延長(zhǎng)住院時(shí) 間［29］。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、代謝狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng) 狀況以及是否有感染、吸收不良或額外丟失等情況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)成分的選擇，以口服、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主要途徑。值得注意的是，不能一味追求早期營(yíng)養(yǎng)而忽略了臟器的耐受能力，若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、 存在嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂等情況時(shí)應(yīng)暫緩［1］。同時(shí)，要關(guān)注患者圍術(shù)期血糖的平穩(wěn)，控制血糖水平在6.1 ～ 8.3 mmol/L［1］。高血糖影響胃腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，造成肝糖原合成負(fù)擔(dān)加重，損傷移植新肝［30］。高血糖對(duì)手術(shù)切口及疾病的恢復(fù)也會(huì)造成較大影響，研究發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白＜7% 的患者，手術(shù)部位感染的發(fā)生率更少［31-32］。

3.4 術(shù)前禁食：為了避免肝移植患者術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間空腹導(dǎo)致的胃腸不適，減輕術(shù)后胰島素抵抗， 要保證患者術(shù)前禁固體食物6 h，禁流質(zhì)2 h。無糖尿病病史的患者術(shù)前2 h 飲用碳水化合物 400 ml［33］。不建議常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備［34］。

3.5 術(shù)中低體溫的預(yù)防：肝移植術(shù)中核心體溫＜36℃稱為低體溫，可能的原因有手術(shù)切口大、手術(shù)時(shí)間大于6 h、體腔暴露、術(shù)中補(bǔ)充大量未加溫的血液及液體，無肝期冰凍血漿冷灌等［35-36］?？捎绊懟颊吒文I功能、凝血功能，麻醉蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)以及心肌收縮力下降，增加患者術(shù)后切口感染率、延長(zhǎng)切口愈合時(shí)間，影響預(yù)后甚至手術(shù)失敗［37-38］?？刹扇√岣呤中g(shù)間溫度、電熱毯或溫毯加溫、靜脈輸注液體加溫、消毒液、沖洗液加熱等措施。有研究表明，麻醉前對(duì)患者所在手術(shù)間進(jìn)行25 min 以上的預(yù)熱，可以使患者體表皮膚變暖，防止再分布性低溫［39］。因此，建議術(shù)前進(jìn)行至少半小時(shí)的房間預(yù)熱。除常規(guī)保溫措施外，減少供體置入體腔時(shí)的冰屑與體腔接觸面積、延遲開放門靜脈以及脈沖式開放可能會(huì)有效改善肝移植術(shù)中低體溫狀態(tài)［40］。

3.6 疼痛管理：術(shù)后疼痛不僅會(huì)推遲患者下床活動(dòng)和進(jìn)食時(shí)間，增加并發(fā)癥發(fā)生率，也對(duì)患者心理有極大影響?！盁o痛體驗(yàn)”是ERAS 的終極目標(biāo)之一［41］。肝移植術(shù)后疼痛管理采用預(yù)防為主、多模式鎮(zhèn)痛策略，術(shù)前以口服非選擇性NSAIDs 藥物為主，術(shù)后使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵減輕急性疼痛，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用COX-2 抑制劑、非甾體抗炎藥等非阿片類藥物，必要時(shí)進(jìn)行神經(jīng)阻滯，以減少阿片類藥物用量［42］。護(hù)士要注意準(zhǔn)確及時(shí)評(píng)估患者靜息與運(yùn)動(dòng)兩種狀態(tài)下的疼痛強(qiáng)度和鎮(zhèn)痛效果，并嚴(yán)密觀察有無惡心嘔吐、腹脹、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，及時(shí)匯報(bào)處理。

3.7 管道管理

3.7.1 早期拔除氣管插管：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，移植后需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣來減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。通常在ICU 觀察2 ～ 3 d 后方可拔除氣管插管。但插管及氣道正壓通氣時(shí)間過長(zhǎng)增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、 胸腹腔積液的發(fā)生率［11］。術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU 住院天數(shù)和胸腔積液是肝移植患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素［43］。研究證實(shí)移植術(shù)后早期拔管是安全有效的［44-45］。早期拔管能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，縮短ICU 留置時(shí)間，降低住院費(fèi)用［46-47］。早期拔除氣管導(dǎo)管已經(jīng)成為ERAS 理念在肝移植手術(shù)患者中應(yīng)用的重要體現(xiàn)。

3.7.2 引流管的管理：ERAS 管道管理原則是盡量減少留置或盡早拔除，以減少感染等并發(fā)癥、減輕對(duì)早期下床活動(dòng)的影響，提高患者身心舒適感［48］。研究表明，不留置鼻胃管進(jìn)行減壓的患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率比留置胃管的患者明顯降低，進(jìn)食和排氣時(shí)間均顯著提前。導(dǎo)尿管留置時(shí)間過長(zhǎng)是患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吻合口周圍引流管的留置與否對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和預(yù)后并無明顯影響［49-50］。因此，根據(jù)患者情況，部分患者可不用放置鼻胃管，若需留置，術(shù)后需盡早拔除?；颊卟∏槠椒€(wěn)的前提下，腹腔引流管和導(dǎo)尿管在術(shù)后 1 ～ 2 d 內(nèi)盡早拔除。

3.8 早期下床活動(dòng)：長(zhǎng)期臥床增加術(shù)后患者發(fā)生肺部感染和靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)研究者建議肝移植患者從移植術(shù)后第1 天開始床上活動(dòng)，活動(dòng)重點(diǎn)包括呼吸功能鍛煉、肢體肌力鍛煉和關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。醫(yī)護(hù)人員為患者制定活動(dòng)目標(biāo)并進(jìn)行評(píng)估，若患者耐受，則可在術(shù)后第2 天開始下床活動(dòng)1 ～ 2 h， 至出院時(shí)每天下床活動(dòng)4 ～ 6 h［1，11，51］。在患者活動(dòng)過程中，要評(píng)估是否有非計(jì)劃性拔管、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，做好安全措施。研究顯示，采用早期康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)表，護(hù)士能更加全面地掌握患者恢復(fù)情況，幫助患者盡快恢復(fù)自理能力［52］。

4 小 結(jié)

ERAS 已成為圍術(shù)期管理新策略。這是醫(yī)學(xué)史上的重要變革，也是對(duì)傳統(tǒng)外科護(hù)理的挑戰(zhàn)。 但ERAS 在肝移植手術(shù)患者中的應(yīng)用實(shí)踐時(shí)間較短，相關(guān)的臨床研究也較少。我們需要對(duì)肝移植ERAS 進(jìn)行多角度的護(hù)理實(shí)踐，不斷探討其內(nèi)涵，解決新問題，以此獲得大量的循證證據(jù)。隨著研究的不斷深入及方法的不斷更新，ERAS 在移植外科的應(yīng)用會(huì)更加完善，最終實(shí)現(xiàn)“無應(yīng)激、無痛、 無風(fēng)險(xiǎn)”的終極目標(biāo)。