牧晶 牛少輝 曹建春 代紅雨

1 病例摘要

患者,女,73歲,2017年11月30日因“右下肢破潰不愈1年半”就診?；颊?016年5月無明顯誘因右小腿外側(cè)出現(xiàn)1個(gè)點(diǎn)狀鈣化斑并破潰,流出白色石渣樣物質(zhì),觸之疼痛,可見發(fā)紅、腫脹,伴雙下肢發(fā)硬,以右側(cè)為重,就診于北京某醫(yī)院診斷為“系統(tǒng)性硬皮病、CREST綜合征,骨髓增生異常綜合征,右下肢皮膚軟組織感染”,予來氟米特、白芍總苷、雷公藤等抗炎及抑制免疫、達(dá)那唑促進(jìn)骨髓造血、反復(fù)輸血改善貧血,間斷口服頭孢類藥物及康復(fù)新液外敷等治療,緩解不明顯。1年前鈣化斑復(fù)發(fā),潰瘍逐漸擴(kuò)大,偶有疼痛,時(shí)輕時(shí)重,遂于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院外科代紅雨診室求診?？淘\見：右小腿多處大小不等的潰瘍,皮損總面積約12×10 cm2,邊界不清,瘡面凹陷、色淡白,有少量腐肉及壞死組織覆蓋,滲液較多,微熱微腫,疼痛劇烈,瘡周皮色紫紅,顏色不均,散漫不聚,范圍較大,雙下肢皮膚緊硬,色素沉著,肌肉削薄,汗毛稀少(圖2A)。平素頭暈、乏力,心悸、氣短,口干,汗少,精神不振,面色晦暗無華,形體消瘦,夜寐欠安、失眠多夢(mèng),納少,便溏,大便每天3次以上,小便少；舌黯紅無苔,光滑如鏡,脈沉弱。患者起病以來四肢雷諾現(xiàn)象明顯,間斷輸血改善貧血,曾因大量吐血行急診胃鏡下食管粘膜病變出血+硬化止血術(shù)。查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.35×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.82×109/L,血紅蛋白含量78 g/L,紅細(xì)胞比積24.80%,血小板計(jì)數(shù)46×109/L,白蛋白43.56 g/L,血清鈣水平正常。右小腿X片：右側(cè)脛骨骨干可見斑點(diǎn)狀密度影,部分鈣化點(diǎn)位于軟組織內(nèi)(圖1A)。潰瘍分泌物涂片可見真菌孢子,未見細(xì)菌生長(zhǎng)。潰瘍組織病理：被覆鱗狀上皮組織,可見鱗狀上皮增生,上皮角延長(zhǎng),真皮內(nèi)可見顯著急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),膿腫形成；真皮內(nèi)小血管擴(kuò)張充血,部分小血管可見炎癥及纖維素性壞死,壞死組織中可見菌落(見圖1B)。雙下肢動(dòng)靜脈超聲無明顯血流異常。

圖1 右小腿X-Ray及潰瘍組織病理圖像(HE染色,10×)

西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性硬皮病,CREST綜合征,骨髓增生異常綜合征,右下肢慢性潰瘍。中醫(yī)診斷：皮痹并病瘡瘍；證屬氣血兩虛,濕熱瘀結(jié)。2017年11月30日初診治以補(bǔ)益氣血、清熱利濕,予四妙勇安湯加減,方藥：金銀花60 g、玄參30 g、當(dāng)歸 18 g、炙黃芪60 g、牛膝 30 g、石斛18 g、麥冬15 g、遠(yuǎn)志18 g、生甘草10 g,共14劑,每日1劑,水煎分2次內(nèi)服；外治予苦參、車前草、生大黃、生石膏各30g,地龍15 g；煎水淋洗,每日1次。

2017年12月14日二診：各潰瘍逐漸融合成片,肉芽紫紅,壞死組織增多,部分黑痂形成,分界不清,滲液不多,痛而不甚,瘡周水腫,皮色淡白,范圍較局限(見圖2B)?；颊咦允鲱^暈、乏力、心悸、氣短有所改善,口干、口渴及四肢緊硬感減輕,舌紅潤(rùn)無苔,脈沉細(xì)。病有起色,守法不變,上方加酸棗仁10 g、木香6 g、穿山龍30 g,用法同前。外治以天花粉30 g、白花蛇舌草30 g、浙貝母30 g、白芷30 g、冰片3 g,研為細(xì)末,以凡士林為介質(zhì)調(diào)糊外敷,藥物宜敷滿潰瘍及周圍皮膚整個(gè)病變部位,起到箍圍作用,每日1次或根據(jù)滲液多少增減換藥頻率。

2017年12月21日三診：潰瘍完全融合,瘡面大片黑痂,皮損面積縮小,約10×8 cm2,邊界清楚,滲液稠厚量可,疼痛明顯緩解,瘡周水腫減輕,皮色淡紅,范圍局限(圖2C)?；颊咴V服藥后精神轉(zhuǎn)佳,頭暈乏力、心悸氣短等癥狀基本消失,但仍食欲不佳、失眠多夢(mèng)、便溏；患者舌淡紅胖潤(rùn)無苔,邊有齒痕,脈沉細(xì)。內(nèi)治方藥加熟地黃30 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、砂仁 10 g、龜板 30 g、陳皮 10 g、人參 10 g、五味子 5 g；外治注意藥敷干燥之后,時(shí)時(shí)用液體滋潤(rùn),以免藥物剝落或干板不舒,同時(shí)采用蠶食清創(chuàng)的方法處理黑痂,逐漸使黑痂及壞死組織脫落。

2018年1月25日四診：潰瘍面積明顯縮小,約8×6 cm2,肉芽色淡紅活潤(rùn),滲液不稠,無腐肉及壞死組織,邊緣平整,可見上皮爬升,界限清晰,瘡周皮色基本正常(圖2D)；患者面色明潤(rùn),雙目有神,聲音洪亮有力,納眠好,大便成形,日2次,未有其他不適癥狀。內(nèi)治處方效不更方；外治以天花粉30 g、白花蛇舌草30 g、血竭10 g、當(dāng)歸 10 g、紫草 10 g,調(diào)糊外敷,用法同前。

圖2 右小腿潰瘍?cè)\療過程階段圖像

2018年2月門診換藥見潰瘍基本愈合(圖3A),2019年10月隨訪見潰瘍完全愈合未再?gòu)?fù)發(fā)(圖3B)。

圖3 右小腿潰瘍愈合圖像

2 討論

慢性潰瘍以皮膚破潰流膿、經(jīng)久不愈為臨床表現(xiàn),主要由壓力性、糖尿病性或動(dòng)靜脈性疾病引起,少部分是由自身免疫病或者某些血液病引起的,迄今尚缺乏滿意的治療方法,屬于真正的慢性難愈性創(chuàng)面范疇。CREST綜合征是系統(tǒng)性硬皮病的特殊類型,包括鈣質(zhì)沉積(calcinosis cutis,C)、雷諾現(xiàn)象(raynaud phenomenon,R)、食道功能異常(esophageal dysfunction,E)、肢端硬化(sclerodactyly,S)和毛細(xì)血管擴(kuò)張(telangiectasia,T)[1]。鈣質(zhì)沉積是常見癥狀,病程長(zhǎng)久,臨床特征為皮下堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)或斑塊,可反復(fù)刺激機(jī)體引起皮膚炎癥[2],但向皮膚外排而繼發(fā)潰瘍者僅有少數(shù)病例報(bào)道,國(guó)內(nèi)僅3例[3-5]。骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome,MDS)是獲得性克隆性造血干細(xì)胞疾病,表現(xiàn)為貧血、出血和感染,部分MDS以壞疽性膿皮病為突出癥狀,因此臨床容易誤診或延誤診斷[6]。CREST綜合征、MDS均屬于自身免疫病,因機(jī)體處于高免疫狀態(tài),對(duì)自身正常組織或傷口分泌物過敏,產(chǎn)生細(xì)胞或體液免疫,會(huì)導(dǎo)致潰瘍加重,遷延不愈[7]。

2.1 自身免疫疾病繼發(fā)皮膚潰瘍難愈原因分析

本案原發(fā)病為CREST綜合征、MDS,右下肢破潰后流出石渣樣分泌物,軟組織內(nèi)仍有鈣質(zhì)沉積,加之皮膚纖維硬化,組織變薄質(zhì)脆易損,多處潰爛,相互之間逐漸擴(kuò)大融合,使?jié)兗又囟y以愈合。鈣質(zhì)沉積只是潰瘍發(fā)生的誘因,全身免疫損害及局部結(jié)構(gòu)受損、血管異?；蛉毖葷兿嚓P(guān)的病理異常等多因素組合才是潰瘍難愈的根本原因,結(jié)合臨床檢查進(jìn)一步分析其難愈因素可能有：(1)膠原合成過多導(dǎo)致皮膚纖維化、變性壞死；(2)細(xì)小血管炎癥、血運(yùn)障礙及血液異常等循環(huán)障礙；(3)代謝障礙導(dǎo)致鈣質(zhì)沉積在皮下或軟組織內(nèi)的局部刺激；(4)骨髓造血干細(xì)胞內(nèi)在缺陷和自身免疫障礙的相互損害；(5)基礎(chǔ)病的低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、貧血；(6)局部真菌感染；(7)藥物因素(應(yīng)用免疫抑制劑)。針對(duì)這類潰瘍尚無特效治療方法,一般先從病因治療,局部以西醫(yī)清潔清創(chuàng)原則治療,也有相關(guān)報(bào)道對(duì)于CREST綜合征引起嚴(yán)重的皮膚鈣沉著癥采取體外沖擊波碎石術(shù)[8]和外科手術(shù)[9]以預(yù)防或治療皮膚潰瘍。

2.2 慢性皮膚潰瘍難愈的中醫(yī)機(jī)理分析

中醫(yī)認(rèn)為,本病屬“痹證”“血證”“潰瘍”范疇。中醫(yī)將硬皮病歸于“皮痹”范疇,認(rèn)為其病因是由風(fēng)、寒、濕三氣所致。骨髓增生異常綜合征為造血系統(tǒng)疾病,患者由于反復(fù)貧血可歸于“虛勞”范疇,認(rèn)為其病變以先天肝腎虛弱為本、外邪阻絡(luò)為其標(biāo)。因此本潰瘍的主要病機(jī)是久病正虛、氣血瘀滯,肌膚失養(yǎng)、寒濕邪毒所致,其難愈原因與“虛”“瘀”“邪”等有關(guān),“虛”“瘀”為本,“邪”為標(biāo)?；颊呦忍旆A賦不足,后天精血不充,肝腎虧虛,局部氣血生化不及,不能濡潤(rùn),肌膚失養(yǎng)；復(fù)因內(nèi)生寒濕,凝聚經(jīng)絡(luò),局部氣血運(yùn)行不暢,閉塞不通,氣血凝滯；正虛而寒濕邪毒久羈,深竄入里,經(jīng)脈阻隔,血凝毒聚,最終陰陽(yáng)平衡失調(diào),潰瘍難以愈合。

2.3 中醫(yī)內(nèi)外結(jié)合綜合辨證施治慢性皮膚潰瘍

慢性潰瘍的中醫(yī)治療注重“整體觀念”,以陰陽(yáng)為總綱,局部和全身相結(jié)合,內(nèi)外并重,統(tǒng)籌兼顧,根據(jù)患者致病因素、病情階段以及嚴(yán)重程度等綜合辨證施治。

本案患者以皮膚潰瘍?yōu)橹髟V初診,治療重在抓主證,右下肢潰瘍疼痛劇烈、滲液較多、瘡周紫紅等表現(xiàn)考慮為本病潰瘍進(jìn)展階段,寒濕邪毒至盛,阻礙氣血,郁久化熱,濕熱瘀結(jié),若不及時(shí)控制邪氣可能會(huì)繼續(xù)擴(kuò)散。辨病和辨證結(jié)合,患者以氣血兩虛為主,兼有濕熱瘀結(jié),以四妙勇安湯清熱利濕、活血止痛。方中金銀花、玄參清氣血之熱毒；當(dāng)歸養(yǎng)血活血止痛；“氣不足難于透托,血不足難于生肌收口”,故再加炙黃芪溫補(bǔ)氣血；石斛、麥冬滋陰生津；牛膝通經(jīng)活絡(luò),既善行下焦?jié)駸?又能補(bǔ)腎強(qiáng)筋,溫而不燥,清熱兼以養(yǎng)陰。急則治其標(biāo),外治淋洗予苦參、車前草、生大黃、生石膏清熱利濕、解毒止痛,使藥力直達(dá)病所,內(nèi)外兼治,共奏補(bǔ)益氣血、清熱利濕之效。二診時(shí)各潰瘍已融合成片,黑痂初現(xiàn),瘡周瘀滯改善、范圍較局限,全身諸癥減輕,正氣來復(fù),抵御邪氣,為局部正邪交爭(zhēng)之際。創(chuàng)面滲液不多,但瘡周仍水腫,故外治予天花粉、白花蛇舌草、冰片解毒,浙貝母、白芷祛腐,貼敷大于病變范圍,可箍集圍聚、劫束毒邪,內(nèi)治加酸棗仁、木香行氣化滯,避免滋長(zhǎng)邪氣。三診時(shí)潰瘍整體向愈,黑痂與周圍組織分離,瘡周皮色明顯改善,此時(shí)陰邪已去,余毒未消,繼續(xù)外治箍圍截其余毒,配合蠶食清創(chuàng)祛腐?；颊咴V仍食欲不佳、失眠、多夢(mèng)、便溏,為先天肝脾腎不足、久病元?dú)夂膿p所致,故原方加人參大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益腎,熟地、龜板補(bǔ)腎滋陰、益精填髓,女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎、生津養(yǎng)血,陳皮、砂仁理氣健脾、除濕止瀉,佐以五味子酸收固澀,增強(qiáng)藥效。全方五臟俱補(bǔ),重補(bǔ)肝腎,扶助正氣,可進(jìn)一步托毒外出,使毒邪移深居淺,正虛而不致毒邪內(nèi)陷,寓有“扶正達(dá)邪”之意。四診時(shí)諸癥大減,肉芽色淡紅活潤(rùn),滲液不稠、色淡黃,可見上皮爬升,瘡周皮色基本正常,腐肉已盡,故外治去冰片、浙貝、白芷,加血竭、當(dāng)歸、紫草解毒收斂、養(yǎng)血生肌,促進(jìn)新肉生長(zhǎng),使瘡口加速愈合,內(nèi)服方藥隨癥加減,補(bǔ)養(yǎng)以助新生,以求治標(biāo)不忘治本。

本案外治特色在于從中醫(yī)外科學(xué)辨證體系出發(fā),以局部病灶為特征,遵循清熱解毒、祛腐生肌、活血養(yǎng)血、生肌收口等原則,結(jié)合此類潰瘍的特殊性,在傳統(tǒng)方藥上重新篩選,初期天花粉、白花蛇舌草、冰片清熱解毒,中期浙貝母、白芷祛腐生肌,后期血竭、當(dāng)歸、紫草生肌收口,分期辨證,主次分明,藥精力宏,用法獨(dú)特。治療過程中壞死組織與正常組織分界清楚、炎癥控制后,再采取蠶食清創(chuàng)以達(dá)盡快祛腐的目的,同時(shí)根據(jù)病情分期及滲液多少選擇不同的藥物劑型,在急性階段、滲液較多時(shí)宜用洗劑,慢性階段、滲液較少時(shí)宜用膏劑,對(duì)癥用藥,以獲良效。

3 結(jié)語

皮膚潰瘍存在自身免疫或血液系統(tǒng)基礎(chǔ)病是一個(gè)容易被忽視的潰瘍難愈的原因,病例少見,病情復(fù)雜,診斷困難,難以愈合,不論從原發(fā)疾病還是潰瘍本身,目前均無特效的治療方法。慢性潰瘍多表現(xiàn)為虛、瘀之象,“久病必窮及腎”“久病多瘀”,虛實(shí)夾雜,故從“寒、熱、虛、實(shí)”多方面綜合辨證,在祛腐或化邪的基礎(chǔ)上重補(bǔ)肝腎,佐以活血祛瘀,治病求本,善用黃芪、人參等補(bǔ)益藥物,外治又能根據(jù)疾病本身的特點(diǎn),選藥精當(dāng),病證相符。本案潰瘍類型少見,整個(gè)治療過程中虛實(shí)分明,內(nèi)外并治,標(biāo)本兼顧,療效顯著,對(duì)臨床有重要的參考價(jià)值。