劉賽磊，張雪娥，靳妮，趙朵

心力衰竭（心衰，HF）是由各種心臟病引起的終末期心臟病的臨床綜合征。在中國(guó)，心衰發(fā)病率為0.9%，患病率隨年齡增長(zhǎng)而顯著增加[1,2]。其臨床表現(xiàn)和特征大多相似，但原因往往不同，大多數(shù)患者很難找到確切原因，因此，給疾病的診療帶來(lái)了很大困擾。尋找特定的靶向物質(zhì)來(lái)檢測(cè)心衰嚴(yán)重程度已經(jīng)迫在眉睫。現(xiàn)有的心力衰竭標(biāo)志物如腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）已經(jīng)在臨床上得到廣泛驗(yàn)證和應(yīng)用。近年來(lái)，腦啡肽酶（NEP）作為診斷心衰的新靶點(diǎn)引起了廣泛關(guān)注[3]。目前，相關(guān)報(bào)道證實(shí)，NEP可用作心力衰竭患者的病理生物標(biāo)志物[4]。本文將在慢性心衰的基礎(chǔ)上，分析腦啡肽酶在慢性心衰中的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年9月至2019年4月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的符合心衰診斷的患者58例，其中男性37例，女性21例，平均年齡（68.76±11.75）歲。并同時(shí)選取同一時(shí)間于我院行健康體檢者26例作為對(duì)照組，男性15例，女性11例，平均年齡（57.92±15.27）歲。收集并詳細(xì)記錄所有研究對(duì)象的一般資料情況，包括年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓史及心血管病家族史等。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)的Ⅱ～Ⅳ級(jí)的心衰；根據(jù)《2018年中國(guó)心力衰竭診斷和指南》，按照射血分?jǐn)?shù)（EF）高低分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰；②對(duì)照組隨機(jī)抽取與之相匹配的無(wú)心功能不全的患者；③實(shí)驗(yàn)室檢查顯示心衰相關(guān)標(biāo)志物異常且有明顯動(dòng)態(tài)變化；④所有患者入院后接受心臟彩超、胸片及相關(guān)化驗(yàn)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心衰；②急性心肌梗死，行PCI術(shù)后3個(gè)月內(nèi)；③心臟瓣膜病、先天性心臟病、心包疾病、肥厚型心肌病及限制性心肌??；④?chē)?yán)重的腦血管性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、先天性的胸部及縱隔畸形；⑤嚴(yán)重的肝功能或腎功能損害（eGFR＜30 ml/min/1.73 m2）；⑥全身炎癥性疾病等。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組 ①依據(jù)心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）分為：心功能Ⅱ級(jí)組，心功能Ⅲ級(jí)組，心功能Ⅳ級(jí)組；②根據(jù)《2018年中國(guó)心力衰竭診斷和指南》[2]，按照射血分?jǐn)?shù)（EF）高低分為射血分?jǐn)?shù)降低組、射血分?jǐn)?shù)保留組、射血分?jǐn)?shù)中間值組；③對(duì)照組。

1.3 血漿標(biāo)本收集和處理 常規(guī)生化檢查所有血樣均于入院的第2 d清晨取肘靜脈血標(biāo)本4 ml，共2份。第一份標(biāo)本送往本院檢驗(yàn)科化驗(yàn)室采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）。第二份標(biāo)本收集于檸檬酸鈉抗凝管中，均于采血后30 min內(nèi)以3000 r/min離心15 min，收集上清液放于EP管中，編號(hào)后存放于-80℃冰箱中凍存，以備檢測(cè)腦啡肽酶水平。

1.4 血清NEP水平的測(cè)定 測(cè)定腦啡肽酶的試劑盒：使用的試劑盒是HM11085，檢測(cè)范圍：25 pg/ml～2000 pg/ml；靈敏度：≤5 pg/ml；測(cè)定腦啡肽酶的濃度應(yīng)用ELISA法檢測(cè)，試劑盒及技術(shù)支持來(lái)自武漢貝茵萊生物科技有限公司，實(shí)驗(yàn)操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒所提供配套說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，吸光度值測(cè)定由酶標(biāo)儀在山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室完成。

1.5 心臟彩超檢查 所有入選者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師測(cè)定左心房?jī)?nèi)徑（LA）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）（采用 Vivid E9超聲診斷儀，M5S超聲探頭，頻率為3.5 MHZ，幀頻70～80幀/秒；LA：＜35 mm，LVEF＞50%，LVEDD＜55 mm）。

1.6 依據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）的心功能分級(jí)和超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVEF分型 所有患者心臟彩超均由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科臨床醫(yī)生完成，彩超結(jié)果均在主任醫(yī)師指導(dǎo)下分析；并按照射血分?jǐn)?shù)（EF）高低進(jìn)行分型，心力衰竭程度用心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）評(píng)估[1,2]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較滿(mǎn)足正態(tài)性和方差齊性采用t檢驗(yàn)，多樣本均數(shù)的比較滿(mǎn)足條件采用單因素方差分析，不滿(mǎn)足采用秩和檢驗(yàn)；定性資料用率或構(gòu)成比表示，不同組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者基線資料比較 對(duì)照組與心衰組一般臨床資料比較，年齡、飲酒史，糖尿病史，ALT和TC方面存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 各組血清NEP水平及LA、LVEDD的比較 心衰組血清NEP水平較對(duì)照組減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；實(shí)驗(yàn)組LVEDD較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）；實(shí)驗(yàn)組LA水平較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.001）（表2）。心衰組中血清NEP三組間比較，組內(nèi)存在差異（F=3.757，P=0.030），兩兩比較結(jié)果，心功能Ⅱ級(jí)組與Ⅲ級(jí)組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.037），心功能Ⅱ級(jí)組與Ⅳ級(jí)組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.036），心功能Ⅲ級(jí)組與Ⅳ級(jí)組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.731）。左房?jī)?nèi)徑（LA）變化不明顯，在各個(gè)組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；LVEDD未隨心功能進(jìn)展而變化，各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

表1 各組基線資料比較（）

表1 各組基線資料比較（）

注：ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油

2.3 N E P 表達(dá)水平與射血分?jǐn)?shù)水平的關(guān)系 射血分?jǐn)?shù)降低組與射血分?jǐn)?shù)中間值組比較（P=0.616），射血分?jǐn)?shù)降低組與射血分?jǐn)?shù)保留組比較（P=0.344），射血分?jǐn)?shù)中間值組與射血分?jǐn)?shù)保留組比較（P=0.123），各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表2 血清NEP水平及LA、LVEDD在兩組中的比較（）

表2 血清NEP水平及LA、LVEDD在兩組中的比較（）

注：NEP：腦啡肽酶；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LA：左房?jī)?nèi)徑

表3 NEP水平及LA、LVEDD在不同心功能組的比較（）

表3 NEP水平及LA、LVEDD在不同心功能組的比較（）

注：NEP：腦啡肽酶；LA：左房?jī)?nèi)徑；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；與心功能Ⅱ級(jí)組比，aP＜0.05

表4 血清NEP表達(dá)水平與不同射血分?jǐn)?shù)水平組的比較（）

表4 血清NEP表達(dá)水平與不同射血分?jǐn)?shù)水平組的比較（）

注：NEP：腦啡肽酶

2.4 相關(guān)性分析 心衰組血清NEP水平與BNP、射血分?jǐn)?shù)水平（EF值）、左房?jī)?nèi)徑及左室舒張末期內(nèi)徑無(wú)明顯相關(guān)性（分別是r=0.02，P=0.89；r=-0.05，P=0.70；r=-0.18，P=0.19；r=-0.01，P=0.94）（圖1）。

3 討論

圖1 血清NEP表達(dá)水平與相關(guān)指標(biāo)的pearson相關(guān)分析（n=58）

本實(shí)驗(yàn)進(jìn)行多組對(duì)比，不僅分析了血清NEP與不同級(jí)別心功能患者的相關(guān)性，也對(duì)不同射血分?jǐn)?shù)的HF患者進(jìn)行比較。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：①心衰組血清NEP水平較對(duì)照組顯著降低，原因可能是患者自身機(jī)體代償消耗NEP，達(dá)到緩解其心衰的目的；②通過(guò)對(duì)心衰組不同心功能級(jí)別NEP水平進(jìn)行對(duì)比，心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者的血清NEP水平較Ⅱ級(jí)顯著降低，說(shuō)明心衰程度越重，機(jī)體代償越明顯，會(huì)產(chǎn)生大量的BNP或腦鈉肽類(lèi)物質(zhì)，消耗血清NEP，使其濃度水平明顯下降。因此，血清NEP在慢性心衰進(jìn)展過(guò)程中起著重要作用；③而心衰組不同射血分?jǐn)?shù)級(jí)別的血清NEP水平卻相差不大，說(shuō)明不同EF值的慢性心衰患者的代償能力情況不盡相同，因而對(duì)血清NEP的消耗也大相徑庭。當(dāng)檢測(cè)技術(shù)能夠達(dá)到更便捷、更穩(wěn)定、更準(zhǔn)確時(shí)，血清NEP的水平可以為慢性心衰的診斷提供新的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。陳大偉[4]等研究顯示，與心臟功能正常者對(duì)比，射血分?jǐn)?shù)保留的心功能不全患者血清腦啡肽酶水平顯著降低，成果與本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果相一致[4]。慢性心衰在臨床治療上，不僅需要關(guān)注患者的癥狀及預(yù)后情況，還應(yīng)該了解代償不足所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果[5]。為了改變這一現(xiàn)狀，我們除了關(guān)注血清NEP診斷價(jià)值之外，其延伸的治療作用同樣不容忽視。

利鈉肽通過(guò)抑制腎素和醛固酮分泌，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，抑制腎髓質(zhì)集合管中鈉的重吸收，從而達(dá)到減少前后負(fù)荷，舒張血管的效果[6,7]。而NEP可以降解多種肽，包括利鈉肽、血管緊張素等[8]。因此，隨著對(duì)利鈉肽家族的深入研究，人們開(kāi)始利用它來(lái)治療心力衰竭。治療措施包括直接注射外源性BNP或使用中性?xún)?nèi)切核酸酶抑制劑來(lái)增加內(nèi)源性BNP的濃度，以達(dá)到治療心力衰竭的效果[9,10]。

研究發(fā)現(xiàn)NEP還能作為藥物的靶點(diǎn)[11]。根據(jù)NEP自身的特性，開(kāi)發(fā)研究出了一種對(duì)于慢性心力衰竭患者非常有意義的藥物——沙庫(kù)巴曲纈沙坦（LCZ696）[12]。其本質(zhì)是由NEP的抑制劑——沙庫(kù)巴曲和ARB類(lèi)藥物——纈沙坦混合而成的。沙庫(kù)巴曲容易在體內(nèi)去乙基化后成為有活性的NEP抑制劑[13]。而選擇ARB類(lèi)藥物，因?yàn)槠涓軠p少患者的干咳及全身水腫的發(fā)生概率。并且，使用ARNI還能夠增加BNP濃度，擴(kuò)張血管，減少尿中蛋白的含量，改善局灶節(jié)段性腎小球硬化性疾病和改善微循環(huán)等等一系列的作用[14]。它不僅可顯著降低慢性心力衰竭患者的住院率，而且還能改善心血管病死亡終點(diǎn)的發(fā)生率[15]。

本研究受客觀條件限制，導(dǎo)致結(jié)果有效性下降。分析原因可能有：納入樣本量較少，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)前的年齡、飲酒史、糖尿病史等部分指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；嚴(yán)重心力衰竭病例較少等。我們期待進(jìn)行大樣本、多中心研究，多個(gè)不同的時(shí)間段測(cè)量患者的NEP濃度，并長(zhǎng)期隨訪，觀察NEP濃度的變化及其遠(yuǎn)期預(yù)后，進(jìn)一步明確NEP的指導(dǎo)意義。結(jié)合以往的研究成果，并不斷完善檢測(cè)方法，NEP有望成為心力衰竭診斷和治療的新的生物標(biāo)志物[16]。