宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變患者LEEP手術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

王玲偉，王秀秀，柴澤英

(浙江省臺(tái)州醫(yī)院婦科，浙江 臺(tái)州 317000)

子宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)被認(rèn)為是宮頸癌前病變，如未得到及時(shí)治療，部分患者可發(fā)展為子宮頸癌[1]。宮頸環(huán)形電極切除(loop eletrosurgical excision procedure，LEEP)是臨床治療HSIL的方法之一，該手術(shù)具有操作便捷、術(shù)中出血量少、可保留子宮及生育功能的優(yōu)勢(shì)得到了廣泛的應(yīng)用。然而，部分患者經(jīng)過(guò)LEEP手術(shù)會(huì)發(fā)生病灶殘留、復(fù)發(fā)或者進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，而且多發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，故術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)[2]。本研究回顧性分析本院收治的310例HSIL患者行LEEP術(shù)后的臨床資料，分析患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，為臨床治療方案的選擇和降低復(fù)發(fā)率提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取在浙江省臺(tái)州醫(yī)院婦科2014年1月至2016年12月因?qū)m頸HSIL行LEEP手術(shù)的患者共310例為研究對(duì)象，患者年齡28～59歲，平均(42.62±9.83)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)、液基細(xì)胞學(xué)(liquid based thin layer cell test，TCT)檢查、陰道鏡下活檢；②LEEP治療后6～24個(gè)月；③患者及家屬知曉本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他生殖系統(tǒng)疾?。虎谧訉m全切或其他宮頸錐切術(shù)治療患者；③術(shù)后病理檢查提示為宮頸浸潤(rùn)癌患者；④臨床資料不全；⑤中途失訪者。所有患者均詳細(xì)記錄一般資料，包括年齡、生育史、家族史、月經(jīng)史等。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審查同意，所有患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1 LEEP手術(shù)

所有患者的手術(shù)均由5年手術(shù)治療資歷的婦科醫(yī)師完成，具體的操作方法：首先確定手術(shù)范圍，在術(shù)前要借助陰道鏡評(píng)估病灶的范圍，切除椎體高度主要根據(jù)子宮頸的轉(zhuǎn)化區(qū)的類(lèi)型來(lái)確定，主要的原則是1型轉(zhuǎn)化區(qū)的切除椎體高度為1.0cm，2型轉(zhuǎn)化區(qū)切除椎體高度為1～1.5cm，3型轉(zhuǎn)化區(qū)切除椎體高度為2～2.5cm。在手術(shù)中要根據(jù)患者的病灶面積以及宮頸大小等指標(biāo)選擇合適的刀頭。手術(shù)方法：從子宮頸2點(diǎn)處需要順時(shí)針旋轉(zhuǎn)360度，需要盡量切除整個(gè)病灶轉(zhuǎn)化區(qū)，切除后要通過(guò)電凝止血。

1.2.2錐切標(biāo)本的切緣類(lèi)型的判斷

切緣類(lèi)型主要包括外切緣、內(nèi)切緣。如果切緣標(biāo)本的切緣仍然可見(jiàn)明顯的病變或者切緣和病變的距離<1mm，則將其確定為切緣陽(yáng)性。

1.2.3隨訪

患者術(shù)后在門(mén)診進(jìn)行隨訪，術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，1年后每6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括宮頸HPV、TCT，必要時(shí)進(jìn)行陰道鏡檢查或活檢。隨訪結(jié)果判定：①術(shù)后6個(gè)月內(nèi)確診宮頸病變者為病灶殘留；②術(shù)后6個(gè)月后確診宮頸病變者為復(fù)發(fā)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 LEEP術(shù)后患者復(fù)發(fā)的總體情況

310例患者行LEEP手術(shù)，其中復(fù)發(fā)者15例，復(fù)發(fā)率為4.84%，其中4例為隨訪6～12個(gè)月復(fù)發(fā)，11例為隨訪13～24個(gè)月復(fù)發(fā)。

2.2復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組臨床資料比較

兩組患者年齡、性伴侶數(shù)、術(shù)前HPV感染、CIN分級(jí)、累積腺體、切緣陽(yáng)性比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而孕次、產(chǎn)次、LEEP術(shù)(椎體高度、錐底寬度、錐切周長(zhǎng))比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，絕經(jīng)狀態(tài)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of the patients between the two groups

2.3宮頸HSIL患者LEEP手術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

進(jìn)一步對(duì)宮頸HSIL患者LEEP手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果提示年齡(≥40歲)、性伴侶數(shù)(>1)、術(shù)前HPV陽(yáng)性、CIN分級(jí)(≥2級(jí))、累積腺體、切緣陽(yáng)性是患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 HSIL患者LEEP手術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis results of recurrence of cervical HSIL after LEEP

3討論

3.1宮頸HSIL患者LEEP手術(shù)后復(fù)發(fā)的狀況

高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，也稱(chēng)為HSIL，是宮頸癌的癌前病變，研究發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療的CINⅡ或CIN Ⅲ進(jìn)展為宮頸原位癌或浸潤(rùn)癌的概率分別為14%和22%。早期對(duì)于年齡40歲以上、無(wú)生育要求、不具備良好隨訪條件且有強(qiáng)烈愿望要求切除子宮者通常在診斷明確HSIL后采取全子宮切除術(shù)。隨著生育年齡的推后及隨訪條件的優(yōu)化，部分HSIL女性選擇宮頸錐切術(shù)進(jìn)行保守治療，但患者術(shù)后存在病灶殘留或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前，各研究報(bào)道的HSIL患者行LEEP術(shù)后發(fā)生病灶殘留、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的差異較大，為4.0%～30.0%[3-4]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，310例患者隨訪6～24個(gè)月復(fù)發(fā)者15例，復(fù)發(fā)率為4.84%，其中4例為隨訪6～12個(gè)月復(fù)發(fā)，11例為隨訪13～24個(gè)月復(fù)發(fā)。藍(lán)潔珍等[5]對(duì)41例HSIL行LEEP手術(shù)隨訪6個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.20%，高于本研究結(jié)果，可能的原因?yàn)闃颖玖?、手術(shù)范圍及深度和患者基本臨床資料的區(qū)別。

3.2宮頸HSIL患者LEEP手術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素

宮頸錐切術(shù)后病灶殘留及復(fù)發(fā)的相關(guān)因素主要包括年齡、CIN的病理分級(jí)、高危型人乳頭瘤病毒的載量及分型、產(chǎn)次、宮頸錐切術(shù)的方式和術(shù)后病理切緣的陽(yáng)性情況等，但上述因素是否為HSIL患者LEEP手術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素仍存在一定的爭(zhēng)議。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組患者年齡、性伴侶數(shù)、術(shù)前HPV感染、CIN分級(jí)、累積腺體、切緣陽(yáng)性比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而孕次、產(chǎn)次、LEEP術(shù)、絕經(jīng)狀態(tài)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡(≥40歲)、性伴侶數(shù)(>1)、術(shù)前HPV陽(yáng)性、CIN分級(jí)(≥2級(jí))、累積腺體、切緣陽(yáng)性是宮頸HSIL患者LEEP手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。女性隨著年齡的增長(zhǎng)，宮頸逐漸萎縮，導(dǎo)致移行帶內(nèi)移，病變隨之移入宮頸管內(nèi)，病灶較隱匿，使術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。Katki等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，CINⅢ患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為16%，而CINⅡ患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率僅為5%。Renata等[7]研究發(fā)現(xiàn)CINⅢ及以上患者術(shù)后病變持續(xù)或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高，但Arbyn等[8]的meta分析顯示CIN Ⅲ+患者錐切術(shù)后病灶殘留和復(fù)發(fā)率并未高于CINⅡ+患者，以上結(jié)果有可能和手術(shù)范圍及深度、患者術(shù)前的臨床特點(diǎn)等有關(guān)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)切緣陽(yáng)性是宮頸錐切術(shù)后病灶殘留及復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該研究術(shù)后切緣陽(yáng)性患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為38.46%，術(shù)后切緣陰性患者的復(fù)發(fā)率僅為10.26%[9]。另有學(xué)者對(duì)286例宮頸錐切術(shù)后HSIL患者隨訪2年，結(jié)果提示切緣陽(yáng)性患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為41.67%，累及腺體陽(yáng)性患者的復(fù)發(fā)率為48.57%，均顯著高于切緣陰性和未累積腺體者[10]，這與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，高齡、性伴侶數(shù)多、術(shù)前HPV陽(yáng)性、CIN ≥2級(jí)、累積腺體、切緣陽(yáng)性是宮頸HSIL患者LEEP手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，在臨床中一定要引起足夠的重視，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。