余楚烈，黃紅宇，周 瓊

(杭州市兒童醫(yī)院 1.兒內(nèi)科，2.兒童保健科，浙江 杭州 310000)

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，我國(guó)兒童肥胖人數(shù)日與俱增，已成為影響我國(guó)學(xué)齡期兒童健康的重大問(wèn)題之一。有研究顯示，兒童肥胖若不予足夠的重視并糾正，極大可能發(fā)展為成人肥胖，并導(dǎo)致慢性疾病的發(fā)生甚至早期死亡[1]。除此，兒童肥胖還會(huì)對(duì)兒童的心理健康產(chǎn)生影響，使兒童產(chǎn)生自卑等不良情緒[2]。一般情況下，兒童超重的因素除了遺傳外，還與經(jīng)常進(jìn)食垃圾食品、不吃早飯、偏愛(ài)甜食、體育運(yùn)動(dòng)較差及長(zhǎng)期久坐看電視等不良生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣有關(guān)[3]。因此，必須重視學(xué)齡期肥胖的干預(yù)。

思維導(dǎo)圖又稱心智導(dǎo)圖，是進(jìn)行發(fā)散性思維表達(dá)的一種有效的圖形思維工具[4]。故事理論通過(guò)主動(dòng)與患兒進(jìn)行目的性的溝通，了解患兒的健康故事并分析存在的問(wèn)題，以達(dá)到解決問(wèn)題、增進(jìn)舒適度、促進(jìn)健康的目的。思維導(dǎo)圖和故事理論均是一種全新的干預(yù)模式，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于臨床上且效果良好[5]。目前臨床上對(duì)學(xué)齡期肥胖的干預(yù)方法多種多樣，有關(guān)思維導(dǎo)圖聯(lián)合故事理論對(duì)學(xué)齡期肥胖的干預(yù)卻報(bào)道較少，本文主要探討思維導(dǎo)圖聯(lián)合故事理論對(duì)學(xué)齡期肥胖的干預(yù)效果及可行性分析，為學(xué)齡期肥胖的有效干預(yù)提供更佳的選擇方向。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2017年8月至12月在杭州市兒童醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)體檢的4～6年級(jí)學(xué)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡9～13歲；②患兒符合《中國(guó)0～18歲兒童青少年體塊指數(shù)的生長(zhǎng)曲線》中肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③患兒家屬均知情同意且已簽署相關(guān)協(xié)議；④個(gè)人資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并代謝性疾病如骨病、腎病、佝僂??；②合并各種慢性疾??；③因長(zhǎng)期服用藥物或其他疾病(如遺傳性的代謝疾病、內(nèi)分泌疾病)導(dǎo)致的繼發(fā)性肥胖；④合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病。本實(shí)驗(yàn)已經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。最終納入研究的患兒共120例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組(n=60)和對(duì)照組(n=60)。其中實(shí)驗(yàn)組男25人，女35人；平均體重(60.87±12.46)kg；平均身高(140.89±12.03)cm；平均年齡(11.03±1.35)歲。對(duì)照組男26人，女34人；平均體重(61.56±12.11)kg；平均身高(139.56±12.54)cm；平均年齡(10.89±2.01)歲。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患兒采用常規(guī)方法干預(yù)。

實(shí)驗(yàn)組患兒采用思維導(dǎo)圖聯(lián)合故事理論對(duì)患兒進(jìn)行綜合干預(yù)，首先由科室骨干組建聯(lián)合小組，聯(lián)合小組針對(duì)學(xué)齡前肥胖患兒的身心狀況及注意事項(xiàng)進(jìn)行討論分析，查找相關(guān)文獻(xiàn)，利用繪圖軟件，以對(duì)照組為基礎(chǔ)重點(diǎn)加入故事理論制作思維導(dǎo)圖，包括7方面內(nèi)容，分別是：健康宣教、心理干預(yù)、體重控制目標(biāo)、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、體重監(jiān)測(cè)、故事理論。整張思維導(dǎo)圖僅使用圖像、顏色、線條、關(guān)鍵詞、簡(jiǎn)單卡通圖像等來(lái)表示，打印并塑封(A4 紙)，見(jiàn)圖1。

圖1 學(xué)齡期肥胖干預(yù)思維導(dǎo)圖

1.2.1健康宣教

如實(shí)告知患兒及其家長(zhǎng)(監(jiān)護(hù)人)學(xué)齡前肥胖的危害、相關(guān)危險(xiǎn)因素、控制措施與方案、預(yù)防的注意事項(xiàng)等，引起患兒及其家長(zhǎng)的足夠重視，提高其體重控制意識(shí)，確保方案順利實(shí)行。

1.2.2心理干預(yù)

配合健康宣教，告知患兒兒童時(shí)期肥胖較容易控制，不要有自卑心理，指導(dǎo)患兒可跟小伙伴坦白說(shuō)自己正在減肥，并鼓勵(lì)小伙伴一起幫助患兒。

1.2.3制定體重控制目標(biāo)

為保證減重的安全和效率，根據(jù)患兒的具體情況制定相應(yīng)的減重目標(biāo)，如：在保證有效減重至少5%的基礎(chǔ)上力爭(zhēng)再減重10%，并且不能超過(guò)15%的安全范圍。

1.2.4飲食干預(yù)

囑咐患兒食用低脂、低糖、低鹽的食物，同時(shí)，應(yīng)依據(jù)患兒的實(shí)際情況設(shè)計(jì)相應(yīng)的食譜及飲食控制，并根據(jù)患兒的體質(zhì)情況適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充膳食纖維，增加患兒的飽腹感，同時(shí)配置能夠調(diào)節(jié)腸胃功能的口服液，如食用蔬菜量≥3個(gè)拳頭/日；食用肉類≤2個(gè)拳頭/日；切勿食用含糖零食等[6]。

1.2.5運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

告知患兒不要長(zhǎng)時(shí)間呆在家里看電視，鼓勵(lì)其積極參與戶外運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，家長(zhǎng)也需給患兒樹(shù)立榜樣，陪同孩子一起進(jìn)行有意義的戶外活動(dòng)[7]。

1.2.6體重監(jiān)測(cè)

家長(zhǎng)積極監(jiān)督患兒對(duì)方案的實(shí)行，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)患兒體重，同時(shí)提醒患兒定期體檢并定期隨訪。

1.2.7故事理論

①有目的的對(duì)話。干預(yù)者與患兒進(jìn)行有目的的溝通，了解患兒面對(duì)肥胖的復(fù)雜情況，家長(zhǎng)或者監(jiān)護(hù)人主動(dòng)陪伴患兒，鼓勵(lì)患兒大膽傾訴內(nèi)心感受，包括肥胖身體對(duì)生活行動(dòng)的困擾、小伙伴的態(tài)度變化、各種快樂(lè)或不開(kāi)心的情緒體驗(yàn)、心里愿望等，總結(jié)歸納患兒的主要問(wèn)題，了解患兒的內(nèi)心訴求。若患兒的敘述偏離目的，應(yīng)予正確引導(dǎo)，確保談話的目的性；②自我融入情景中。在患兒講述時(shí)，適時(shí)引導(dǎo)患兒進(jìn)行反思，看清自己在以前的情景中是如何應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)并成長(zhǎng)的，幫助患兒發(fā)現(xiàn)過(guò)去未意識(shí)到的信念，例如：詢問(wèn)“當(dāng)你的小伙伴跟你說(shuō)‘你好胖’的時(shí)候，你是怎么做的？”“當(dāng)你發(fā)現(xiàn)大人在討論關(guān)于你肥胖的時(shí)候，你是怎么想的？”“你什么時(shí)候開(kāi)始有這種煩惱的？”患兒通過(guò)自我講述，回憶起自己曾經(jīng)糟糕的遭遇及快樂(lè)無(wú)肥胖煩惱的過(guò)去，樹(shù)立起控制體重的決心，增強(qiáng)減重信心；③整合故事，促進(jìn)舒適，增強(qiáng)信心?；純航?jīng)過(guò)傾訴后，引導(dǎo)患兒將所講述的情景環(huán)節(jié)整合成為完整的健康故事，并強(qiáng)化其中的積極部分，強(qiáng)化積極情緒，消除消極情緒，增強(qiáng)自信心，保持樂(lè)觀向上的心態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

體脂率評(píng)估比較：按照計(jì)算公式：身體脂肪百分比=(身體脂肪總重量÷體重)×100%，分別于管理前及管理后3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行體脂率評(píng)估，評(píng)估結(jié)果越小，體脂率越低，干預(yù)效果越好。

超重率、肥胖率統(tǒng)計(jì)比較：對(duì)12個(gè)月后的超重及肥胖人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算超重率及肥胖率，超重率及肥胖率越低，干預(yù)效果越好。(超重標(biāo)準(zhǔn)：BMI為24～28kg/m2，肥胖標(biāo)準(zhǔn)：BMI>28kg/m2)[8]。

依從性比較：遵照醫(yī)囑飲食、運(yùn)動(dòng)、服用相關(guān)保健品、定期體檢等項(xiàng)目全部滿足，即為完全服從；滿足1～3項(xiàng)為部分服從；均不滿足為不服從。服從率=(完全服從例數(shù)+部分服從例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒平均體脂率的比較

干預(yù)前，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患兒的平均體脂率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，將兩組3、6、9、12個(gè)月后的平均體脂率分別與干預(yù)前對(duì)比，干預(yù)后的平均體脂率小于干預(yù)前(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒平均體脂率比較Table 1 Comparison of average body fat rate of the children between the two

2.2 兩組患兒超重及肥胖占比比較

對(duì)干預(yù)12個(gè)月后的超重及肥胖患兒人數(shù)占比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，實(shí)驗(yàn)組中超重人數(shù)為12人(20.00%)、肥胖人數(shù)為14人(23.33%)；對(duì)照組中超重人數(shù)為26人(43.33%)、肥胖人數(shù)為29人(48.33%)。實(shí)驗(yàn)組肥胖人數(shù)占比明顯少于對(duì)照組(t=7.548、8.115，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒超重及肥胖占比比較 [n(%)]Table 2 Comparison of proportions of overweight and obesity of the children between the two groups [n (%)]

2.3兩組患兒管理依從性比較

對(duì)兩組患兒的依從性進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)組完全依從例數(shù)為25人(41.67%)、部分依從例數(shù)為32人(53.33%)、不依從例數(shù)為3人(5.00%)；對(duì)照組完全依從例數(shù)為19人(31.67%)、部分依從例數(shù)為26人(43.33%)、不依從例數(shù)為15人(25.00%)。實(shí)驗(yàn)組依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組(t=9.412，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒管理依從性比較 [n(%)]Table 3 Comparisons of management compliance of the children between the two groups [n(%)]

3討論

3.1飲食、運(yùn)動(dòng)是改善單純性肥胖的關(guān)鍵行為模式

根據(jù)臨床調(diào)查資料顯示，中國(guó)約有2 000萬(wàn)左右的學(xué)齡期兒童患有單純性肥胖癥，且正以每年5%的速度增長(zhǎng)[9]。學(xué)齡期肥胖嚴(yán)重影響兒童的身心健康及社會(huì)適應(yīng)性，如果在兒童時(shí)期得不到足夠重視并且未及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，極易影響日后生長(zhǎng)發(fā)育，甚至誘發(fā)糖尿病、冠心病等各種心血管疾病，更甚者會(huì)造成猝死[10]。長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)學(xué)齡期兒童肥胖所引起的危害缺乏重視，很多家長(zhǎng)理所應(yīng)當(dāng)?shù)恼J(rèn)為兒童正處于長(zhǎng)身體的發(fā)育階段，需要大量營(yíng)養(yǎng)，兒童胖一些也沒(méi)有大礙。但隨著我們生活水平的提高，過(guò)量地補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，最終形成單純性肥胖[11]。近年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)顯示，喜歡吃甜食及油炸食品是引起肥胖除遺傳外的主要原因[12]。學(xué)齡期兒童的學(xué)習(xí)能力正處于快速接受期，家長(zhǎng)的生活習(xí)慣及飲食方式會(huì)對(duì)兒童產(chǎn)生極大的影響，因此，家長(zhǎng)應(yīng)該端正自己的行為習(xí)慣，以身作則，在生活和飲食方面樹(shù)立榜樣，潛移默化地影響兒童的生活習(xí)慣[13]。

甜食及油炸食品含有極高的糖量及熱量，攝入過(guò)多，超過(guò)機(jī)體代謝的需要，就會(huì)轉(zhuǎn)化為脂肪集聚在體內(nèi)，最終引起肥胖。為控制學(xué)齡期兒童的體重，降低肥胖率，需對(duì)學(xué)齡期肥胖兒童進(jìn)行合理的飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，控制垃圾食品、甜食及油炸食品的攝入，樹(shù)立平衡膳食的理念。為有效控制體重、降低學(xué)齡期肥胖率，適當(dāng)?shù)腻憻捯彩且环N有效的方法，可以使多余的能量及時(shí)消耗，而且使學(xué)齡期肥胖兒童提高胰島素抗性，增加其糖耐性。有研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間上網(wǎng)、看電視是學(xué)齡期兒童肥胖產(chǎn)生的環(huán)境因素，與兒童肥胖的發(fā)生息息相關(guān)。長(zhǎng)時(shí)間上網(wǎng)或看電視，會(huì)使人體的體力活動(dòng)減少、代謝率降低、睡眠質(zhì)量下降，進(jìn)而對(duì)飲食質(zhì)量造成影響，極易誘發(fā)肥胖。故在增加鍛煉的同時(shí)，應(yīng)對(duì)學(xué)齡期兒童上網(wǎng)及看電視的時(shí)間進(jìn)行合理的管理[14-15]。

3.2思維導(dǎo)圖聯(lián)合故事理論可提高兒童治療依從性

然而，學(xué)齡期兒童在知識(shí)、閱歷、接受能力及理解能力上與成年人區(qū)別較大，故對(duì)肥胖的遠(yuǎn)期危害認(rèn)識(shí)不足、不重視、治療依從性不高。為提高患兒對(duì)肥胖的認(rèn)知，加強(qiáng)其依從性，思維導(dǎo)圖聯(lián)合故事理論這一全新的治療模式被應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患兒的平均體脂率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組用思維導(dǎo)圖聯(lián)合故事理論干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的依從率(95.00%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(75.00%)(P<0.05)。這些說(shuō)明，思維導(dǎo)圖聯(lián)合故事理論對(duì)學(xué)齡期肥胖的干預(yù)具有良好效果，可提高患兒依從性，有效改善患兒的肥胖癥狀，促進(jìn)患兒健康成長(zhǎng)。推測(cè)其原因可能有：①由于患兒身心未熟，對(duì)自身情況缺乏正確的認(rèn)知，缺乏與別人有效的溝通，本研究通過(guò)故事理論進(jìn)行目的性的溝通，快速準(zhǔn)確的挖掘出患兒內(nèi)心問(wèn)題與需求，從而做出有針對(duì)性的干預(yù)方案；②故事理論干預(yù)過(guò)程中，患兒通過(guò)分享個(gè)人經(jīng)歷及傾述內(nèi)心感受，極大程度的自我釋放，達(dá)到舒適的目的，并對(duì)故事進(jìn)行重構(gòu)，回憶情景中的自我，構(gòu)建積極的自我概念，消除自卑心理，從而有效改善焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；③思維導(dǎo)圖是一種極其有效的圖形類思維工具，可幫助快速理解、記憶，并引導(dǎo)思考，有利于執(zhí)行，相對(duì)于口頭宣教，其思路清晰、圖文并茂、一目了然、互動(dòng)性高，無(wú)論是醫(yī)護(hù)人員，或是家長(zhǎng)、患兒均容易接受，增強(qiáng)患兒積極主動(dòng)性，有利于提高其依從性[16]。

綜上所述，思維導(dǎo)圖聯(lián)合故事理論對(duì)學(xué)齡期肥胖進(jìn)行干預(yù)效果良好，可提高患兒的依從性，有效改善患兒肥胖癥狀，值得推廣應(yīng)用。