張 喆，姚 云，葛玲玉，陳 潤(rùn)，仇燕青，李 璟

(1. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 201802； 2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，上海 200437)

高血壓是一種常見(jiàn)的心血管疾病，是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。動(dòng)脈血壓的持續(xù)升高會(huì)導(dǎo)致靶器官如心、腦、腎和血管的損害。高血壓人群需要長(zhǎng)期服用降壓藥物，但因藥物可能引起低血壓、咳嗽、頭痛、惡心和水腫等[2-5]不良反應(yīng)，因此非藥物療法逐步受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。耳穴按壓是一種常見(jiàn)的中醫(yī)非藥物療法，《靈樞·口問(wèn)》云：“耳者宗脈之所聚也”，可見(jiàn)耳穴與人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢密切相關(guān)，通過(guò)對(duì)耳穴的刺激可以達(dá)到平衡陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)氣血的目的。諸多臨床研究以藥物聯(lián)用耳穴干預(yù)高血壓，結(jié)果表明[6-8]，耳穴按壓能夠持久刺激穴位、穩(wěn)定血壓，不但能對(duì)高血壓初期起到防治作用，還能延緩高血壓的進(jìn)展。耳穴按壓成本低廉、操作簡(jiǎn)單，且安全性高，適合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)耳穴治療高血壓病的配穴研究多停留在分析耳穴應(yīng)用頻次方面，而未對(duì)耳穴配伍的規(guī)律進(jìn)行分析。本文旨在通過(guò)進(jìn)一步數(shù)據(jù)挖掘，從臨床研究中找出耳穴治療高血壓的組方規(guī)律，為臨床決策提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

電子檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)進(jìn)入高級(jí)檢索界面，主題設(shè)為“耳穴”并含“高血壓”，控制條件為發(fā)表時(shí)間從1977年1月1日至2018年4月30日。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

臨床研究；納入人群符合“高血壓”診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；僅以耳穴按壓干預(yù)或聯(lián)用藥物及其他輔助治療。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

與研究主題不相關(guān)的文獻(xiàn)；重復(fù)收錄的文獻(xiàn)；同一項(xiàng)目或課題，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)相同，觀測(cè)指標(biāo)不同的文獻(xiàn)；綜述類文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；無(wú)耳穴選穴類文獻(xiàn)；觀察指標(biāo)與高血壓不相關(guān)的文獻(xiàn)；采用耳穴放血及貼敷等非按壓手段干預(yù)的文獻(xiàn)。

1.4 耳穴名稱規(guī)范

參考《針灸學(xué)》[10]上的耳穴名稱，對(duì)納入文獻(xiàn)中的耳穴名稱進(jìn)行統(tǒng)一，如“降壓溝”統(tǒng)一為“耳背溝”，“角窩上”統(tǒng)一為“角窩前”等。

1.5 篩選過(guò)程

全部篩選過(guò)程由兩名研究者獨(dú)立執(zhí)行，將文獻(xiàn)標(biāo)題及作者錄入Excel，通過(guò)排序剔除重復(fù)收錄文獻(xiàn)；通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要及全文，手動(dòng)剔除符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。篩選結(jié)束后將兩名研究者的篩選結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，結(jié)果不同的文獻(xiàn)由第三位研究者進(jìn)一步?jīng)Q定。

1.6 數(shù)據(jù)錄入

數(shù)據(jù)錄入全部采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5。首先由一名研究者在“數(shù)據(jù)管理”模塊以《針灸學(xué)》[10]為標(biāo)準(zhǔn)建立耳穴數(shù)據(jù)庫(kù)。耳穴數(shù)據(jù)庫(kù)建立完成后，將篩選出的耳穴組方逐一錄入至系統(tǒng)中。為確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，由另一名研究者進(jìn)行數(shù)據(jù)核查。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，組方規(guī)律采用頻次、關(guān)聯(lián)規(guī)則模塊進(jìn)行分析，新方組合采用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類分析并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)展示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

依照檢索方法共檢索到411篇文獻(xiàn)，按排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行剔除后最終納入文獻(xiàn)115篇。

2.2 治療高血壓的選穴頻次

表1示，對(duì)錄入的115個(gè)組方進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，選穴共計(jì)32個(gè)，其中應(yīng)用頻數(shù)在5次以上的耳穴共計(jì)15個(gè)。

表1 治療高血壓選穴頻數(shù)比較(≥5次)

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的耳穴組方分析

表1～3示，將支持度個(gè)數(shù)設(shè)定為52，置信度設(shè)置為0.6時(shí)，得到常用耳穴組合5組，包含耳穴5個(gè)，使用頻數(shù)前三位的組合是交感-神門、交感-耳背溝、神門-耳背溝，使用頻數(shù)見(jiàn)表2，關(guān)聯(lián)規(guī)則見(jiàn)表3。以網(wǎng)絡(luò)展示表現(xiàn)組方規(guī)律。

表2 治療高血壓常用耳穴組合

表3 治療高血壓常用耳穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖1 治療高血壓常用耳穴網(wǎng)絡(luò)圖示

2.4 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的核心組合分析

表4示，以改進(jìn)的互信息法分析結(jié)果為基礎(chǔ)，選擇相關(guān)系數(shù)為8，懲罰系數(shù)為6，按其約束，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，演化出3個(gè)耳穴的核心組合共計(jì)17個(gè)。

表4 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類治療高血壓的耳穴核心組合

2.5 基于無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類新處方分析

表5圖2示,在以上核心組合的基礎(chǔ)上，通過(guò)無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類算法，提取用于新方聚類的核心組合10個(gè)。

表5 用于新方聚類的核心組合

圖2 核心組合耳穴網(wǎng)絡(luò)展示

表6圖3示，基于熵層次聚類，在上述核心組合基礎(chǔ)上進(jìn)一步演化，形成5個(gè)治療高血壓的新耳穴處方。

圖3 新處方網(wǎng)絡(luò)展示

表6 基于熵層次聚類治療高血壓的新耳穴處方

3 討論

耳穴在耳廓上的分布存在一定規(guī)律，不同臟腑及經(jīng)絡(luò)的疾病都可以通過(guò)耳穴治療[11]。耳穴作為常見(jiàn)的非藥物療法，在降低血壓及改善相關(guān)臨床癥狀方面取得了較好的臨床療效[12]。

本次研究運(yùn)用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研發(fā)的中醫(yī)傳承輔助平臺(tái),對(duì)整理出的115個(gè)治療高血壓的耳穴組方進(jìn)行組方規(guī)律及核心組合分析，得出常用耳穴頻數(shù)在5以上者共15個(gè)，表2中常見(jiàn)的5種耳穴組合(神門、耳背溝、交感、肝、心)與表1中應(yīng)用頻次前5位的耳穴完全吻合，基本可以認(rèn)為這5個(gè)耳穴為治療高血壓的主要穴位。在治療高血壓的耳穴中，應(yīng)用頻次最高的前6個(gè)依次為神門、耳背溝、肝、心、交感、腎。通過(guò)組方規(guī)律分析發(fā)現(xiàn)，支持度52、置信度0.6時(shí)共有5個(gè)組合，其中交感、神門及耳背溝相互兩兩關(guān)聯(lián)，神門又與肝、心相互關(guān)聯(lián)。高血壓屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，多為本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)與肝、心、腎相關(guān)。臨床研究表明，神門可以調(diào)節(jié)人體大腦皮質(zhì)興奮與抑制狀態(tài)，能夠起到鎮(zhèn)靜降壓的作用[13]，而通過(guò)刺激耳背溝可以直接控制血壓[14]。交感穴則具有調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的作用[15]，3個(gè)穴位相互配伍以治其標(biāo)?！端貑?wèn)·至真要大論篇》云：“諸風(fēng)掉弦，皆屬于肝”，說(shuō)明以眩暈為主要表現(xiàn)的證候，其病位為肝，因此臨床都佐以耳穴肝達(dá)到平肝息風(fēng)之效。心主血脈，通過(guò)耳穴“心”相佐，可以寧心安神。近年研究認(rèn)為，耳穴“心”具有調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能[16]。進(jìn)一步對(duì)常用耳穴組合規(guī)則分析，交感 -> 神門，置性度為0.93，是所有規(guī)則中置性度最高的組合，可以認(rèn)為交感、神門在治療高血壓的選穴中尤為重要。

通過(guò)此次得到的分析結(jié)果，給臨床耳穴配伍規(guī)律提供了數(shù)據(jù)證明，可以為臨床配穴提供一定依據(jù)。

在數(shù)據(jù)挖掘過(guò)程中，基于熵層次聚類的分析方法，得到了治療高血壓的新耳穴處方，可以為臨床診療工作帶來(lái)一些新思路。核心組合提取的新方，更加注重關(guān)聯(lián)性[17]，旨在發(fā)現(xiàn)配伍之間的隱性經(jīng)驗(yàn)[18]。其中，新方1的組合為心、肝、耳背肝、耳背溝、腎，配伍中以心、肝、腎為主，尤以肝為重，輔以耳背溝降壓，體現(xiàn)了標(biāo)本兼治、治本為主的配穴特色。新方2的組合為心、腎、內(nèi)分泌、耳背腎，配穴重在益腎。有研究表明，社區(qū)高血壓病人以腎陰虧虛證為主[19]。張景岳認(rèn)為“眩暈一證，虛者居其八九”，并提出“無(wú)虛不作眩”和“當(dāng)以治虛為主”。腎陰虧虛、虛熱內(nèi)生、上擾清空發(fā)為眩暈，因此新方2的組合可在此人群中加以應(yīng)用。新方5的組合為神門、交感、腦干、枕，該方的耳穴配伍可能是通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到調(diào)控血壓的目的。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)耳穴配穴的研究多停留在分析耳穴應(yīng)用頻次，未對(duì)耳穴配伍規(guī)律進(jìn)一步分析。其配穴規(guī)律、核心組合與新方可以為耳穴治療高血壓帶來(lái)新的啟發(fā)，得到的結(jié)果有一定的科學(xué)性及實(shí)用性。但核心組合與新處方的臨床價(jià)值尚缺乏實(shí)踐驗(yàn)證，仍需在理論基礎(chǔ)上加強(qiáng)臨床實(shí)踐，這樣才能更好地提高中醫(yī)藥臨床療效。