文/ 魏鹍 付靈運(yùn)

單病種付費(fèi)涉及醫(yī)療流程各階段質(zhì)量控制、診療環(huán)節(jié)銜接、績(jī)效考核等，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理能力構(gòu)成考驗(yàn)。

單病種限價(jià)政策是我國(guó)新一輪醫(yī)改中主要推行的改革舉措，目前全國(guó)超過(guò)半數(shù)省份開(kāi)始執(zhí)行該項(xiàng)政策。該政策規(guī)定社保對(duì)疾病實(shí)行定額支付(一般要求病種為不含并發(fā)癥，相對(duì)獨(dú)立的疾病病種），而醫(yī)院為確保診療費(fèi)用不超定額、減少扣款，只能想辦法，采取合理有效的措施將病人的出院費(fèi)用控制在標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，由此必然會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用、減少不必要的用藥和診療項(xiàng)目、實(shí)現(xiàn)“四個(gè)合理”，確保醫(yī)療質(zhì)量。但是單病種付費(fèi)管理模式作為復(fù)雜的一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)療流程的各個(gè)方面利益分配、醫(yī)療質(zhì)量控制、各診療環(huán)節(jié)銜接、內(nèi)部管理規(guī)范以及費(fèi)用成本核算等，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及管理能力等要求較高。本文以秦皇島市第一醫(yī)院?jiǎn)尾》N管理為例闡述醫(yī)院實(shí)行單病種付費(fèi)的管理模式及策略。

建立完善的內(nèi)部管理制度

管理制度是確保單病種付費(fèi)可以推行并深入開(kāi)展的基礎(chǔ)，秦皇島第一醫(yī)院建立相關(guān)的完善內(nèi)部制度，主要從健全組織體系、制定單病種診療規(guī)范路徑、制定單病種出入徑管理規(guī)定、制定輔助醫(yī)療環(huán)節(jié)管理規(guī)定、制定績(jī)效考核制度五個(gè)方面展開(kāi)。

健全組織體系方面，考慮到單病種付費(fèi)模式在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中往往涉及多個(gè)醫(yī)療流程環(huán)節(jié)，醫(yī)院因此成立相應(yīng)的單病種付費(fèi)管理領(lǐng)導(dǎo)組，組長(zhǎng)由院長(zhǎng)擔(dān)任，組成人員包括醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、信息、績(jī)效、審計(jì)、財(cái)務(wù)以及院辦等各個(gè)職能部門(mén)人員，并且成立相應(yīng)的單病種付費(fèi)管理辦公室，對(duì)單病種付費(fèi)工作的落實(shí)情況進(jìn)行全面監(jiān)督和協(xié)調(diào)，對(duì)單病種付費(fèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面收集，加強(qiáng)綜合分析和動(dòng)態(tài)監(jiān)控。相關(guān)臨床科室設(shè)置病種管理員，負(fù)責(zé)本科室涉及的單病種的醫(yī)囑及電子病歷前期模板的維護(hù)及績(jī)效目標(biāo)考核等工作。在單病種政策推廣初期，醫(yī)療保險(xiǎn)管理處也要設(shè)置數(shù)名工作人員，采取分片區(qū)與臨床科室“結(jié)對(duì)子”模式，負(fù)責(zé)推廣、政策解釋?zhuān)瑥恼摺⑾到y(tǒng)操作、病種路徑等多維度有效聯(lián)動(dòng)。

制定單病種診療規(guī)范路徑。首先，為了保障單病種治療的規(guī)范性和一致性，醫(yī)務(wù)部門(mén)需要組織臨床科室和醫(yī)院專(zhuān)家委員會(huì)針對(duì)每一項(xiàng)單病種制定規(guī)范的單病種診療路徑，明確規(guī)定每一天應(yīng)執(zhí)行的醫(yī)技檢查、護(hù)理操作、醫(yī)療操作等全部診療項(xiàng)目,以及應(yīng)使用的耗材、藥品名稱(chēng)、規(guī)格、計(jì)量、廠家及是否國(guó)產(chǎn)；且該路徑要經(jīng)過(guò)醫(yī)保部門(mén)對(duì)照單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核定之后全院下發(fā)執(zhí)行。

制定單病種出入徑管理規(guī)定。醫(yī)院明確規(guī)定入徑、出徑條件、流程；規(guī)定醫(yī)生不能因輕微病情變化自由出路徑，對(duì)確有病情變異需要出路徑的情況，須經(jīng)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)會(huì)診后定奪，并同時(shí)報(bào)備相關(guān)職能部門(mén)，職能部門(mén)審核同意后方可出徑。

制定輔助醫(yī)療環(huán)節(jié)管理規(guī)定?？紤]到單病種病人的會(huì)診、醫(yī)技檢查、護(hù)理操作、手術(shù)、麻醉、藥學(xué)管控、醫(yī)院行政管理，甚至出入院結(jié)算等輔助醫(yī)療環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格按單病種時(shí)限完成。為便于識(shí)別，醫(yī)院為單病種病人的醫(yī)技檢查和檢驗(yàn)申請(qǐng)單添加“單”字特殊標(biāo)識(shí)。各輔助醫(yī)療環(huán)節(jié)依據(jù)實(shí)際情況，確定出處置單病種任務(wù)的方式，比如：按固定時(shí)段執(zhí)行、按急診執(zhí)行或開(kāi)通綠色通道執(zhí)行等。

為提升臨床醫(yī)生的積極性，醫(yī)院對(duì)于出入徑、費(fèi)用結(jié)余（超出）實(shí)行相應(yīng)的績(jī)效考核和獎(jiǎng)勵(lì)。為提升輔助醫(yī)療環(huán)節(jié)，對(duì)檢查檢驗(yàn)科室開(kāi)通咬合通道的實(shí)效性實(shí)行相應(yīng)的績(jī)效考核和獎(jiǎng)勵(lì)。

信息化手段實(shí)現(xiàn)單病種全程管理

在秦皇島市第一醫(yī)院，自主開(kāi)發(fā)的“單病種臨床醫(yī)生操作系統(tǒng)”實(shí)現(xiàn)了對(duì)單病種收費(fèi)工作全過(guò)程、全環(huán)節(jié)、精準(zhǔn)化技防管理。對(duì)醫(yī)療行為強(qiáng)制性約束，進(jìn)入單病種操作系統(tǒng)只能按照醫(yī)院制定的單病種疾病的規(guī)范診療路徑進(jìn)行，任何一個(gè)偏離路徑的操作均不可自由執(zhí)行。同時(shí)為了確保單病種臨床醫(yī)生操作管理系統(tǒng)真正適用于醫(yī)院的臨床醫(yī)生使用，在開(kāi)發(fā)前期組織了相關(guān)的臨床科室進(jìn)行調(diào)研，從醫(yī)生的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象、操作習(xí)慣及數(shù)據(jù)模型推送等多維度豐滿系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，提升醫(yī)生的使用體驗(yàn)。

單病種操作系統(tǒng)與醫(yī)院的HIS、LIS、PASS系統(tǒng)全部對(duì)接，單病種病人自入院，對(duì)會(huì)診、醫(yī)技檢查、護(hù)理操作、手術(shù)、麻醉、藥學(xué)管控需求和預(yù)約自動(dòng)生成，確保環(huán)節(jié)暢通，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程統(tǒng)籌安排。所有的檢查、藥品、手術(shù)、麻醉、護(hù)理,費(fèi)用自動(dòng)收取。單病種路徑還聯(lián)通了醫(yī)院的財(cái)務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)，保證了費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控、實(shí)時(shí)測(cè)算、實(shí)時(shí)預(yù)警干預(yù)、出現(xiàn)偏離項(xiàng)目系統(tǒng)自動(dòng)鎖定。

“單病種臨床醫(yī)生操作系統(tǒng)”有效助力單病種全程管理。

單病種操作系統(tǒng)在管理上的優(yōu)越性

“單病種臨床醫(yī)生操作系統(tǒng)”上線并正式運(yùn)行后，在管理上的優(yōu)越性，首先是實(shí)現(xiàn)了大數(shù)據(jù)分析。通過(guò)建立領(lǐng)導(dǎo)駕駛艙的數(shù)據(jù)分析模塊，對(duì)出入徑情況、次均費(fèi)用、路徑變異情況、平均住院日等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過(guò)數(shù)據(jù)模型的展示分析從而為單病種工作提供指導(dǎo)依據(jù)。診間、診中實(shí)時(shí)的費(fèi)用監(jiān)控，強(qiáng)化診療費(fèi)用及住院日的全面管控，將事后管理變?yōu)槭轮泄芾?，可以及時(shí)篩查和糾正偏離行為，并可為醫(yī)院和科室整體管控提供實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)支撐。

其次，實(shí)現(xiàn)智能化、精細(xì)化、環(huán)式管理模式；醫(yī)院針對(duì)單病種制定的《單病種診療規(guī)范路徑》《出入徑管理規(guī)定》《輔助醫(yī)療環(huán)節(jié)管理規(guī)定》《績(jī)效考核制度》等制度中規(guī)定的所有管理舉措全部嵌入系統(tǒng)，對(duì)于符合病種要求的病例，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)判斷強(qiáng)制入徑，基于單病種路徑的醫(yī)囑及病案模板自動(dòng)生成，固定流程系統(tǒng)自動(dòng)執(zhí)行，績(jī)效考核數(shù)值系統(tǒng)自動(dòng)生成，數(shù)據(jù)偏移系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警，保證了所有單病種制度的落實(shí)執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)了診療全過(guò)程、全環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、同質(zhì)化閉環(huán)管理。

單病種管控在醫(yī)療業(yè)務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用評(píng)價(jià)

上述單病種臨床醫(yī)生操作系統(tǒng)2018年1月份在秦皇島市第一醫(yī)院上線使用，對(duì)比使用單病種臨床醫(yī)生操作系統(tǒng)前后的數(shù)據(jù)，多個(gè)病種次均費(fèi)用全部有明顯下降。單病種超值率為0,真正確保了在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理有效管控單病種費(fèi)用；實(shí)現(xiàn)了對(duì)單病種診療的全過(guò)程、全環(huán)節(jié)、精細(xì)化事中控制；達(dá)到醫(yī)患滿意、徹底落地的管控效果。

與此同時(shí)，由于醫(yī)囑套自動(dòng)生成功能、醫(yī)囑語(yǔ)音錄入功能、檢查和檢驗(yàn)結(jié)果互通引用功能，治療方案和診療價(jià)格實(shí)時(shí)提醒功能，節(jié)省了醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)間，提高了病歷歸檔率，提高了工作效率。由于單病種系統(tǒng)的上線，按照單病種收費(fèi)結(jié)算患者提高734%。

秦皇島市第一醫(yī)院自主研發(fā)單病種控費(fèi)與臨床醫(yī)生操作管理系統(tǒng)軟件，對(duì)單病種的診療路徑、費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控和“管理駕駛艙”式數(shù)據(jù)分析和實(shí)時(shí)控制，該項(xiàng)舉措不僅獲得了國(guó)家專(zhuān)利，還獲得國(guó)家衛(wèi)健委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心授予的醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理“典型案例”稱(chēng)號(hào)，進(jìn)行全國(guó)經(jīng)驗(yàn)推廣。