黃冬枚，肖潔汶,2，謝仁煒**

(1 上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院科教科，上海 200431, 937543565@qq.com；2 上海市第一人民醫(yī)院寶山分院院長(zhǎng)辦公室，上海 200940)

近年來(lái)，我國(guó)在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域取得了重大的科研成果，與此同時(shí)，也發(fā)生了一些影響惡劣的倫理事件，比如2018年“基因編輯嬰兒”事件[1]。如何規(guī)范科學(xué)研究活動(dòng)，強(qiáng)化倫理監(jiān)管，細(xì)化相關(guān)法律法規(guī)和倫理審查規(guī)則，是全社會(huì)一直關(guān)心和思考的問(wèn)題。本文主要通過(guò)介紹我國(guó)區(qū)域倫理委員會(huì)的建設(shè)現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，思考如何促進(jìn)區(qū)域倫理委員會(huì)的建設(shè)，以期在保護(hù)受試者的安全、健康和權(quán)益過(guò)程中發(fā)揮更大的作用。

1 區(qū)域倫理委員會(huì)概述

1.1 倫理委員會(huì)的概念及職責(zé)

國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局于2010年11月頒布了《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》[2]，指出倫理委員會(huì)(Ethics Committee, EC)是由多學(xué)科背景人員組成的獨(dú)立組織，承擔(dān)以下職責(zé)：核查臨床試驗(yàn)方案及附件是否合乎道德，并為之提供公眾保證，確保受試者的安全、健康和權(quán)益受到保護(hù)，該委員會(huì)的組成和一切活動(dòng)不應(yīng)受臨床試驗(yàn)組織和實(shí)施者的干擾或影響。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2016年10月頒布了《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》[3]，指出EC的職責(zé)是對(duì)本機(jī)構(gòu)開(kāi)展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目進(jìn)行倫理審查，并在本機(jī)構(gòu)內(nèi)組織開(kāi)展相關(guān)倫理審查培訓(xùn)。

1.2 區(qū)域倫理委員會(huì)的概念及業(yè)務(wù)范疇

區(qū)域倫理委員會(huì)(Regional Ethics Committee，REC)是指在某一個(gè)區(qū)域范圍內(nèi)成立的倫理委員會(huì)。我國(guó)一般在研究機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置EC，倫理審查受本機(jī)構(gòu)的影響較大，使EC獨(dú)立性欠缺、審查模式單一、審查效率低下[4]。因此，迫切需要探索新的倫理審查機(jī)制，以更好地滿足臨床研究的倫理審查需求。中共中央辦公廳和國(guó)務(wù)院辦公廳于2017年10月8日聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見(jiàn)》[5](以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，各地可根據(jù)需要設(shè)立REC，指導(dǎo)臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理審查工作，可接受不具備倫理審查條件的機(jī)構(gòu)或注冊(cè)申請(qǐng)人委托對(duì)臨床試驗(yàn)方案進(jìn)行倫理審查，并監(jiān)督試驗(yàn)開(kāi)展。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局于2017年10月23日發(fā)布了“總局辦公廳公開(kāi)征求《藥品注冊(cè)管理辦法(修訂稿)》意見(jiàn)”[6](以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)，要求“申請(qǐng)人提出藥物臨床試驗(yàn)申請(qǐng)前，應(yīng)將藥物臨床試驗(yàn)方案交由擬開(kāi)展藥物臨床試驗(yàn)的組長(zhǎng)單位機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)或委托REC審查批準(zhǔn)。其他成員單位應(yīng)認(rèn)可組長(zhǎng)單位或REC的審查結(jié)論，不再重復(fù)審查臨床試驗(yàn)方案”。以上均表明了國(guó)家對(duì)REC的認(rèn)可與支持，并明確了REC的功能和業(yè)務(wù)范圍。

2 國(guó)外區(qū)域倫理委員會(huì)的發(fā)展現(xiàn)狀

歐洲REC的建立有兩種形式[7]：一種是無(wú)機(jī)構(gòu)EC的情況下建立REC，對(duì)區(qū)域范圍內(nèi)的機(jī)構(gòu)倫理進(jìn)行審查，如瑞典；另一種是在現(xiàn)有機(jī)構(gòu)EC體系基礎(chǔ)上建立REC，該倫理委員會(huì)作為一個(gè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，不參與倫理審查，如英國(guó)。由于歐洲各國(guó)有自己的法律和不同的倫理審查機(jī)制，為了協(xié)調(diào)各國(guó)間EC的工作，2001年歐盟發(fā)布了《2001/20/EC臨床試驗(yàn)指令》，對(duì)于多中心臨床試驗(yàn)，規(guī)定能使每一成員國(guó)做出大概一致的倫理學(xué)審查結(jié)論[8]。但實(shí)施過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，如該指令存在過(guò)多的行政規(guī)定，涉及多國(guó)時(shí)需要每個(gè)會(huì)員國(guó)的審查，使審查周期延長(zhǎng)，不利于多中心跨國(guó)臨床試驗(yàn)的開(kāi)展。為此，2014年歐盟發(fā)布了第536/2014號(hào)條例，確定在歐盟實(shí)行有效的單一批準(zhǔn)申請(qǐng)和單一授權(quán)[9]。

在美國(guó)，EC屬于政府機(jī)構(gòu)或者私人營(yíng)利商業(yè)機(jī)構(gòu)，其獨(dú)立性以及公正性一直受到社會(huì)的質(zhì)疑[10]。為此，美國(guó)健康和人類(lèi)服務(wù)部(DHHs)、人類(lèi)研究保護(hù)辦公室(OHRP)、美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)建議使用中心倫理委員會(huì)審查多中心的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，中心倫理委員會(huì)可以集中相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行專(zhuān)業(yè)審查，促進(jìn)對(duì)受試者的保護(hù)，提高多中心試驗(yàn)審查的效率[11]。

3 我國(guó)區(qū)域倫理委員會(huì)的建設(shè)現(xiàn)狀

2012年4月，四川中醫(yī)藥區(qū)域倫理審查委員會(huì)作為我國(guó)首個(gè)REC在成都成立，開(kāi)啟了REC的建設(shè)探索[12]。隨后，深圳、山東、上海、廣東、北京、江西等地相繼成立了REC[12-20]，詳見(jiàn)表1，各類(lèi)REC的建設(shè)存在以下特征：

表1 我國(guó)現(xiàn)有區(qū)域倫理委員會(huì)基本情況

續(xù)表

3.1 各區(qū)域倫理委員會(huì)的設(shè)立形式不一

從建設(shè)單位來(lái)看，各地設(shè)立的REC形式不一。已建立的8所REC中，分別有政府相關(guān)部門(mén)型(4所)、學(xué)會(huì)/協(xié)會(huì)型(2所)、機(jī)構(gòu)型(2所)等不同模式?；谡嚓P(guān)部門(mén)成立的REC主要依托或掛靠衛(wèi)生行政管理部門(mén)，能夠充分保證其權(quán)威性，同時(shí)進(jìn)行前期的建設(shè)也比較容易；學(xué)會(huì)/協(xié)會(huì)型的REC依托于當(dāng)?shù)貙W(xué)會(huì)/協(xié)會(huì)，能夠選拔優(yōu)秀的委員，在學(xué)術(shù)地位上擁有一定的權(quán)威性；機(jī)構(gòu)型REC主要以區(qū)域范圍內(nèi)一所較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心，協(xié)同周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)合體。

3.2 各區(qū)域倫理委員會(huì)對(duì)“區(qū)域”的設(shè)定不一

從服務(wù)范圍及所屬領(lǐng)域來(lái)看，各區(qū)域倫理委員會(huì)對(duì)“區(qū)域”的設(shè)定不一，以省、市級(jí)的地方行政區(qū)域、全醫(yī)學(xué)領(lǐng)域而成立的REC較多，在針對(duì)性較強(qiáng)的專(zhuān)科領(lǐng)域成立的REC較少。

3.3 各區(qū)域倫理委員會(huì)的職能范圍沒(méi)有形成共識(shí)

從職責(zé)范疇來(lái)看，8所REC職責(zé)不盡相同，沒(méi)有形成共識(shí)。除北京感染與傳染性疾病臨床研究區(qū)域倫理委員會(huì)外，其余7所REC均提供相關(guān)臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的倫理審查和批準(zhǔn)，其中，四川、深圳、山東、廣東、上海等地區(qū)的REC對(duì)本區(qū)域內(nèi)機(jī)構(gòu)EC提供培訓(xùn)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查及評(píng)估等，四川、山東兩省可對(duì)一些存在爭(zhēng)議的項(xiàng)目進(jìn)行倫理審查、認(rèn)定或裁決，深圳市生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)還被賦予承擔(dān)重大(多中心)臨床研究及技術(shù)研究項(xiàng)目的倫理審查職能。

4 我國(guó)區(qū)域倫理委員會(huì)運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題

4.1 法規(guī)體系不完善

當(dāng)前，我國(guó)REC建設(shè)的相關(guān)規(guī)定散見(jiàn)于相關(guān)的法規(guī)文件中，均為相關(guān)法規(guī)的附帶性、關(guān)聯(lián)性規(guī)定，這些法規(guī)文件僅從宏觀上界定了REC的功能范疇，缺乏指導(dǎo)性和可操作性強(qiáng)的相關(guān)細(xì)則，具體體現(xiàn)在：①REC法律地位不明確。目前，我國(guó)尚無(wú)REC設(shè)置審批、登記、運(yùn)行、監(jiān)督管理等相關(guān)法規(guī)文件，各地的嘗試尚未完全厘清REC與機(jī)構(gòu)EC的區(qū)別和聯(lián)系，機(jī)構(gòu)對(duì)REC審查結(jié)論的認(rèn)可度尚不夠。如四川中醫(yī)藥區(qū)域倫理審查委員會(huì)運(yùn)行實(shí)踐顯示[12]，對(duì)于一些多中心臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，如設(shè)置有EC的機(jī)構(gòu)，其審查結(jié)論能否被接受仍取決于該機(jī)構(gòu)本身。②REC職責(zé)和風(fēng)險(xiǎn)不清。國(guó)家在法規(guī)上對(duì)REC的職責(zé)尚無(wú)清晰劃分，按相關(guān)規(guī)定，REC可承擔(dān)委托審查職責(zé)，包括初始審查、跟蹤審查和復(fù)審全周期審查，具體涵蓋研究者資歷、研究經(jīng)驗(yàn)和條件、非預(yù)期的藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等的審查。然而，REC成員均來(lái)自其他機(jī)構(gòu)，對(duì)研究者資歷等進(jìn)行審查時(shí)，僅通過(guò)看研究者履歷和相關(guān)資格文件來(lái)判斷，缺乏實(shí)際了解，如批準(zhǔn)的研究者有誠(chéng)信問(wèn)題，或者醫(yī)療能力不足，那么REC和機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任該如何界定？另外，我國(guó)相關(guān)法規(guī)文件對(duì)申辦方、臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)、REC在各審查環(huán)節(jié)中應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)和義務(wù)未明確規(guī)定，責(zé)權(quán)利界定不清晰，使得部分REC僅局限于開(kāi)展初始審查。

4.2 工作推進(jìn)受限

現(xiàn)今，我國(guó)REC建設(shè)尚處于初步探索階段，對(duì)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成、人員選聘、審查程序、質(zhì)量管理、收費(fèi)等并未形成規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。各地建立的REC，其專(zhuān)家成員均來(lái)自于各機(jī)構(gòu)，缺少專(zhuān)職審查專(zhuān)家，對(duì)REC的工作推進(jìn)、審查進(jìn)度會(huì)造成一定的影響。另外，由于REC的區(qū)域性，項(xiàng)目分散在區(qū)域內(nèi)各臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)中，受人力、時(shí)間、經(jīng)費(fèi)等的限制，使得REC在開(kāi)展跟蹤審查、現(xiàn)場(chǎng)檢查等具體工作中具有較大的困難。因此，各地仍需結(jié)合其REC的“區(qū)域”特點(diǎn)，制定簡(jiǎn)化、流暢的審查程序、合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)審查質(zhì)量管理，以保證REC各項(xiàng)工作按時(shí)、有效地開(kāi)展。

4.3 區(qū)域倫理委員會(huì)的覆蓋面寬泛

我國(guó)現(xiàn)階段的REC對(duì)“區(qū)域”的設(shè)定仍以省市一級(jí)的行政區(qū)域?yàn)橹鳎采w面廣，因此對(duì)區(qū)、縣一級(jí)，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理審查工作兼顧有限。如何在廣覆蓋的基礎(chǔ)上，聚焦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理審查、培訓(xùn)指導(dǎo)仍是今后工作的重點(diǎn)。

5 我國(guó)區(qū)域倫理委員會(huì)發(fā)展的對(duì)策

5.1 完善區(qū)域倫理委員會(huì)建設(shè)的相關(guān)法規(guī)

從歐洲、美國(guó)倫理委員會(huì)發(fā)展建設(shè)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，REC建設(shè)應(yīng)從法制層面開(kāi)始，如歐盟2014年發(fā)布了第536/2014號(hào)條例[21]；美國(guó)2017年由國(guó)家衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health, NIH)制定了多中心研究的單一倫理審查政策“NIH sIRB Policy”，并建立一個(gè)國(guó)家網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)項(xiàng)目(SMART)來(lái)支持單一倫理審查[22-23]。當(dāng)前我國(guó)REC建設(shè)政策碎片化存在于相關(guān)意見(jiàn)、辦法中，建議相關(guān)部門(mén)應(yīng)根據(jù)我國(guó)REC建設(shè)發(fā)展的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有步驟地出臺(tái)相關(guān)的法律，通過(guò)法制促使其建設(shè)更加規(guī)范。首先，應(yīng)明確REC的性質(zhì)、隸屬行政監(jiān)督管理部門(mén)，出臺(tái)REC相關(guān)的管理?xiàng)l例或辦法，對(duì)專(zhuān)家委員配置、內(nèi)部及主管部門(mén)監(jiān)督和責(zé)任機(jī)制作出規(guī)定，使REC被賦予的職能與審查意見(jiàn)具有法律效應(yīng)，推動(dòng)審查結(jié)果機(jī)構(gòu)間互認(rèn)。其次，要明確REC的職責(zé)范圍，厘清REC與各級(jí)倫理委員會(huì)間關(guān)系，如委托審查，要明確審查類(lèi)別，是全周期審查還是以初始審查和修正案審查為主；針對(duì)“多中心審查”，要明確組長(zhǎng)單位和參與審查單位的各自職責(zé)。

5.2 建立健全區(qū)域倫理委員會(huì)行業(yè)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)

近年來(lái)，我國(guó)相關(guān)主管部門(mén)及機(jī)構(gòu)制定了機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審查規(guī)范、指南等，如上海市頒布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查規(guī)范》地方標(biāo)準(zhǔn)[24]、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》[3]、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《涉及人的臨床研究倫理審查委員會(huì)建設(shè)指南(2019版)》[25]，為REC建設(shè)提供了很好的指導(dǎo)。建議在此基礎(chǔ)上，結(jié)合各類(lèi)REC不同特點(diǎn)，開(kāi)展相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)體系或規(guī)范的研制，如人員聘用標(biāo)準(zhǔn)、跟蹤審查標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量監(jiān)管體系等，明確工作人員培訓(xùn)、審查回避等具體規(guī)定，使其能夠切實(shí)落實(shí)，促進(jìn)REC有序、順暢運(yùn)行。

5.3 強(qiáng)化信息化建設(shè)

REC由于其“區(qū)域”特性，委員們來(lái)自不同的機(jī)構(gòu)，受時(shí)間、地域的限制，組織集中有一定困難。建議充分利用信息化手段，如在線會(huì)議審查等，提高審查效率。另外，通過(guò)促進(jìn)信息技術(shù)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相融合，可便于項(xiàng)目審查受理、信息發(fā)布、跟蹤審查、存檔等各階段進(jìn)行統(tǒng)一批量管理，提高REC管理質(zhì)量和效率。

5.4 組建多種類(lèi)型的區(qū)域倫理委員會(huì)

現(xiàn)階段，我國(guó)除三級(jí)醫(yī)院和區(qū)域中心二級(jí)綜合性醫(yī)院外，其他醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理審查工作相對(duì)薄弱，因此，非常有必要加快REC的建設(shè)和發(fā)展，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。建議打破REC的依托框架，不完全局限于某個(gè)行政區(qū)域，如參照我國(guó)部分省市質(zhì)控中心的建設(shè)模式，以區(qū)域內(nèi)某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托單位，選拔區(qū)域內(nèi)/外優(yōu)秀成員擔(dān)任倫理委員會(huì)委員或獨(dú)立顧問(wèn)組建REC；依托醫(yī)聯(lián)體建設(shè)平臺(tái)，設(shè)立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的REC等，讓REC建設(shè)靈動(dòng)起來(lái)，使其職責(zé)清晰、運(yùn)行流暢、管理高效、發(fā)展有序。

6 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)REC建設(shè)起步較晚，在制度體系、審查規(guī)范等很多方面還有待完善；不同地區(qū)間REC缺乏統(tǒng)一的運(yùn)作標(biāo)準(zhǔn)及指南，在不同地區(qū)發(fā)展不平衡；同時(shí)，我國(guó)REC建設(shè)的科學(xué)性與國(guó)際互認(rèn)等方面還有待提高。盡管我國(guó)REC建設(shè)還面臨很多問(wèn)題需要解決，但相信隨著國(guó)家政府部門(mén)的重視，在眾多學(xué)者和社會(huì)人士的共同努力下，我國(guó)REC建設(shè)將會(huì)得到蓬勃發(fā)展。