萬燕萍, 倪冬梅, 蘆笑令

(江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院 1. 內(nèi)分泌科; 2. 眼科, 江蘇 常州, 213000)

消渴目病(糖尿病視網(wǎng)膜病變)是糖尿病(消渴病)進(jìn)展后出現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，屬于視網(wǎng)膜血管阻塞而致眼內(nèi)循環(huán)障礙的一種病理性改變[1-2]。消渴目病發(fā)病率占糖尿病患者的50%以上，輕者可出現(xiàn)一定程度的視力缺損、視物不清、眼內(nèi)干澀等癥狀，重者可導(dǎo)致不可逆性失明，對患者的生命質(zhì)量以及健康水平造成較大影響[3]。目前，消渴目病尚無特效藥物或方法進(jìn)行防治，早期積極干預(yù)，阻斷病程進(jìn)展，改善眼底循環(huán)是消渴目病防治重點(diǎn)[4]。中醫(yī)藥在治療消渴目病方面發(fā)揮著多重優(yōu)勢。中藥熏蒸是常用的中醫(yī)外治技術(shù)，目前已作為中醫(yī)特色治療技術(shù)納入到腦卒中[5]、膝骨性關(guān)節(jié)炎[6]、糖尿病周圍神經(jīng)病變[7]等疾病的中醫(yī)護(hù)理工作中。消渴目病患者報(bào)告結(jié)局(PRO)是結(jié)合消渴目病中醫(yī)證候因素而研制的評價(jià)患者各方面健康水平的報(bào)告，其在評價(jià)消渴目病患者生存質(zhì)量方面不僅具有中醫(yī)特色，而且具有較高的信效度[8]。本研究主要探討中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)清瘀明目方熏蒸對消渴目病患者視網(wǎng)膜動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及報(bào)告結(jié)局的影響，為進(jìn)一步推廣清瘀明目方眼部熏蒸在消渴目病中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2019年6月常州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的絡(luò)脈瘀阻型消渴目病患者60例(120眼)為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《中國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》[9]中相關(guān)診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[10]中絡(luò)脈瘀阻證的診斷；②年齡40～75歲；③分期為I～I(xiàn)II期；④近12周內(nèi)血糖控制穩(wěn)定且達(dá)標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并青光眼、視神經(jīng)疾病、視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障以及其他嚴(yán)重眼部疾病者；②有眼內(nèi)手術(shù)史者；③有光凝治療或者手術(shù)治療明確指征者；④合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、臟器衰竭及其他嚴(yán)重疾病者；⑤伴有智力障礙、認(rèn)知障礙、聽力障礙、言語障礙者，有精神疾病史或正在接受心理治療者；⑥對本次研究涉及的藥物過敏者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未按照既定方案完成干預(yù)者；②干預(yù)過程中不配合或自行退出者；③研究過程中接受了其他臨床方法治療本病者。

60例患者按照數(shù)字表法隨機(jī)分為熏蒸組30例(60眼)和對照組30例(60眼)。對照組脫落1例，為自行退出。最終熏蒸組納入患者30例(60眼)，對照組為29例(58眼)。熏蒸組男13例，女17例；平均年齡(63.34±5.22歲)；平均病程(7.47±2.39)年；消渴目病I期24眼，II期20眼，III期16眼；平均體質(zhì)指數(shù)(25.74±3.12)；平均空腹血糖(8.21±2.03)mmol/L；平均餐后2 h血糖(12.98±3.57)mmol/L；合并高血壓11例，冠心病7例，慢性腸炎4例。對照組男10例，女19例；平均年齡(61.58±6.10歲)；平均病程(7.97±2.50)年；消渴目病I期26眼，II期19眼，III期13眼；平均體質(zhì)指數(shù)(25.37±3.36)；平均空腹血糖(8.16±2.11)mmol/L；平均餐后2 h血糖(12.75±3.19)mmol/L；合并高血壓13例，冠心病5例，慢性胃炎3例。2組一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)干預(yù)： 對照組采取中醫(yī)內(nèi)分泌科消渴目病常規(guī)治療以及常規(guī)護(hù)理干預(yù)。常規(guī)護(hù)理方案中包括辨證施護(hù)、情志調(diào)理、生活護(hù)理、飲食調(diào)節(jié)、用藥觀察、遵醫(yī)囑給藥等。中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)應(yīng)用方面，對照組實(shí)施穴位保健操，將穴位保健操制作成短視頻，視頻中有動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)示范與講解，護(hù)士指導(dǎo)并督促患者跟隨視頻步驟每日行穴位保健操。保健操步驟：第一節(jié)閉目養(yǎng)神，患者盤腿而坐，閉目，調(diào)節(jié)呼吸，身心放松；第二節(jié)熨目，兩手搓熱，兩掌心輕捂雙眼，而后掌心下滑，食指、中指與無名指輕壓眼球片刻；第三節(jié)按揉攢竹穴，有節(jié)奏的按揉穴位10～20次，每日2～3次；第四節(jié)按壓睛明穴，上下按壓穴位10～20次，每日2～3次；第五節(jié)按揉四白穴與承泣穴，各有節(jié)奏的按壓穴位10～20次，每日2～3次；第六節(jié)按揉太陽穴刮上眼眶與按揉絲竹穴，由眉頭刮至眉梢10次，用食指按揉眉毛外端凹陷處的絲竹穴10次，各每日2～3次；第七節(jié)揉捏耳垂，用大拇指和食指有節(jié)奏的揉捏10次，每日2～3次；第八節(jié)按揉太溪穴與然谷穴，分別按揉穴位10次，每日2～3次。

1.2.2 中藥熏蒸： 熏蒸組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施中藥熏蒸，設(shè)備：熏蒸儀(西安醫(yī)心演繹醫(yī)療科技公司生產(chǎn)，型號(hào)為XZY-01)。清瘀明目方組成：桑葉15 g、野菊花15 g、紅花10 g、丹皮10 g、薄荷6 g、當(dāng)歸6 g、川芎6 g、乳香3 g、冰片3 g。將上述方劑倒入熏蒸儀藥盒之內(nèi)，加入適量清水，浸泡10 min，設(shè)定溫度，一般為37 ℃～40 ℃。熏蒸開始前，指導(dǎo)患者行穴位保健操，而后取仰臥位或坐位，護(hù)士協(xié)助患者佩戴熏蒸眼罩，身體放松后，開始治療。若患者在熏蒸過程中出現(xiàn)頭暈、頭痛、心慌等不適癥狀應(yīng)立即停止治療。清瘀明目方眼部熏蒸每次30 min，每日1次，持續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)證候療效： 根據(jù)《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[11]，絡(luò)脈瘀阻證主癥為視物模糊、目睛干澀或灼澀，次癥為可伴睡眠不安、口咽干燥、易怒、易汗，以上各項(xiàng)癥狀程度分為4個(gè)等級，無、輕度、中度以及重度，主癥依次賦分為0分、2分、4分、6分，次癥依次賦分為0分、1分、2分、3分。2組患者分別于干預(yù)前以及干預(yù)12周后進(jìn)行中醫(yī)證候評價(jià)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]進(jìn)行療效判定：顯效，患者癥狀獲得顯著改善，中醫(yī)證候積分下降>70%；有效，患者癥狀有好轉(zhuǎn)，證候積分下降30%～70%；無效，癥狀無明顯改善，證候積分下降<30%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

1.3.2 視網(wǎng)膜動(dòng)脈血流： 使用多普勒超聲進(jìn)行測量，指標(biāo)包括舒張未期血液流動(dòng)速度(EDV)、血液流動(dòng)阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值血液流動(dòng)速度(PSV)以及搏動(dòng)指數(shù)(PI)。

1.3.3 消渴目病PRO： 采用倪琳琳等[8]編制的消渴目病PRO評估量表，Cronbach'sα系數(shù)為0.944。該量表共有28個(gè)條目，由特有癥狀(第1～9條)、證候效應(yīng)維度(第10～18條)、心理維度(第19～23條)以及社會(huì)維度(第24～28條)組成，每個(gè)條目評分為0～4分，積分越高表示消渴目病對患者的影響越大，患者的生存質(zhì)量越低。2組患者分別于干預(yù)前以及干預(yù)12周后進(jìn)行消渴目病PRO調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候療效比較

干預(yù)12周后，熏蒸組中醫(yī)證候療效顯效29例，有效24例，無效7例，總有效率88.33%(53/60)。干預(yù)12周后，對照組顯效18例，有效22例，無效18例，總有效率68.97%(40/58)。熏蒸組中醫(yī)癥候療效總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者干預(yù)前后視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

干預(yù)前，2組EDV、PSV、RI、PI指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)。干預(yù)12周后，2組視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均有改善，且熏蒸組患者視網(wǎng)膜動(dòng)脈血液流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后視網(wǎng)膜中內(nèi)動(dòng)脈血流比較

2.3 2組患者干預(yù)前后PRO各維度評分比較

干預(yù)前2組PRO各維度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)12周后，2組PRO各維度評分均降低，且熏蒸組PRO各維度評分及總分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后PRO評分比較 分

3 討論

中醫(yī)護(hù)理是祖國醫(yī)藥體系中不可或缺的一部分，其內(nèi)容豐富，包括有整體施護(hù)、辨證施護(hù)以及未病先護(hù)等中醫(yī)內(nèi)涵特色護(hù)理技術(shù)[13]。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有簡便易行、價(jià)廉高效的優(yōu)點(diǎn)，較為適合我國現(xiàn)階段的醫(yī)療保障制度體系。《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》中提出，要大力促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的創(chuàng)新與方案優(yōu)化，為中醫(yī)護(hù)理工作者提供了原生動(dòng)力和制度支持。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見并發(fā)癥，祖國醫(yī)學(xué)通常將其歸于“視瞻昏渺”“視惑”等證型范疇，近代為區(qū)別其與其他病因所致眼部病變，特別將其命名為“消渴目病”[14]。明朝眼科巨匠傅仁宇在《審視瑤函》中記載：“目內(nèi)有大絡(luò)者五……中絡(luò)者六……外有旁支細(xì)絡(luò)，莫知其數(shù)……通乎血?dú)狻宰逃谀??！比四恐薪?jīng)絡(luò)繁多，且纖細(xì)深遠(yuǎn)，血行推動(dòng)不易，致多瘀多阻[15]。消渴病日久則耗氣傷津，燥火上炎，煉液成瘀，致血行不暢，目中經(jīng)絡(luò)瘀阻閉塞[16-17]。故本病主因?yàn)椤盎稹焙汀梆觥弊帧?/p>

清瘀明目方中桑葉、野菊花，疏風(fēng)清熱明目；紅花活血化瘀；丹皮清熱涼血，現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出[18]，丹皮所含牡丹酚等糖苷類具有抗炎、解熱、解痙等作用，其中甲醇提取物可抑制血小板；薄荷疏風(fēng)清利頭目；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；川芎行氣化瘀；乳香活血行氣止；冰片清熱開竅醒神。諸藥合用，共奏疏風(fēng)清熱、化瘀明目之功效，目絡(luò)通暢則目有所養(yǎng)，百癥自除。本研究根據(jù)消渴目病病機(jī)，通過清瘀明目方以眼部熏蒸技術(shù)運(yùn)用于消渴目病(絡(luò)脈瘀阻證)患者中，結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，熏蒸組患者中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)?？梢?，清瘀明目方眼部熏蒸與穴位保健操相結(jié)合的中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)應(yīng)用方案，對提升消渴目病中醫(yī)證候療效有積極作用。

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈是維持人體視覺、供給眼底血管營養(yǎng)的一個(gè)重要組織[19]。金梅等[20]研究顯示，消渴目病患者視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流異常伴隨著病程的始終，且與視網(wǎng)膜病變程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，熏蒸組患者眼底血流動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)PSV、EDV、PI、RI改善均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明清瘀明目方眼部熏蒸可有效促進(jìn)消渴目病患者視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙的改善。分析原因：一方面，熏蒸配方各藥物共同發(fā)揮疏風(fēng)清熱、化瘀明目的作用，針對消渴目病的中醫(yī)病因機(jī)理，直接發(fā)揮作用；另一方面，熏蒸具有藥療、熱療二種作用路徑，藥液通過恒溫蒸氣直接作用于消渴目病眼部以及眼周睛明穴、攢竹穴、承泣穴，通過穴位與眼內(nèi)組織吸收直達(dá)病變血管，通利眼部經(jīng)絡(luò)，從而改善視網(wǎng)膜微循環(huán)。此外，熏蒸儀蒸氣的溫度、熏蒸時(shí)間可智能設(shè)定，整個(gè)治療過程可保持穩(wěn)定的溫度，與傳統(tǒng)中藥熏洗、中藥熱熨敷相比，藥效利用率更高，作用更持久，操作更方便、更安全。

近年來，隨著“生物—心理—社會(huì)”這一醫(yī)療模式的發(fā)展，臨床療效評價(jià)體系也越來越重視患者對自身健康水平、生存質(zhì)量的評估。消渴目病PRO是基于消渴目病中醫(yī)證候因素而研制的量表，是消渴目病中醫(yī)治療效果評價(jià)與生存質(zhì)量評估的新方法。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，熏蒸組患者PRO各維度評分均低于對照組(P<0.05)，表明清瘀明目方眼部熏蒸有助于減輕消渴目病中醫(yī)證候，提高生存質(zhì)量。

綜上所述，清瘀明目方眼部熏蒸可有效提高消渴目病患者的中醫(yī)證候療效，改善眼底循環(huán)障礙，減輕疾病對患者生理、心理、社會(huì)等方面的影響。此外，清瘀明目方眼部熏蒸經(jīng)濟(jì)方便、安全可靠，值得作為消渴目病中醫(yī)特色治療技術(shù)在臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理甚至家庭護(hù)理中推廣運(yùn)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。