急診手術(shù)患者手術(shù)部位感染調(diào)查及護(hù)理干預(yù)

周 萍, 史蘭萍

(江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院 醫(yī)院感染管理科, 江蘇 南京, 211300)

手術(shù)部位感染(SSI)是指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部組織、器官或腔隙的感染，是外科治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1-2]。SSI會(huì)直接導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加，造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。一方面，急診外科手術(shù)患者常伴有開放性傷口、嚴(yán)重失血、腹部空腔臟器損傷等狀況[3]，在這種情況下實(shí)施急診手術(shù)，會(huì)導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備不充分；另一方面，手術(shù)室也存在因器械準(zhǔn)備不到位、術(shù)中突發(fā)狀況需要緊急處理而忽略規(guī)范操作等隱患，增加患者SSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究回顧了2019年1月—12月急診手術(shù)發(fā)生SSI的患者的臨床資料，對(duì)感染病例的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，并針對(duì)感染原因制定手術(shù)室優(yōu)化流程和改進(jìn)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》( WS/T312-2009) 開展監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)2019年1月—12月醫(yī)院行急診手術(shù)治療且術(shù)后發(fā)生SSI的患者的臨床資料，包括性別、年齡、術(shù)前有無(wú)器質(zhì)性疾病、皮膚完整性、術(shù)前用藥、手術(shù)間安排、手術(shù)方法、術(shù)者操作及護(hù)理、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血多少、麻醉評(píng)分、術(shù)后麻醉復(fù)蘇等。

1.2 方法

對(duì)引發(fā)SSI的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、對(duì)比、分析，并針對(duì)原因制定一系列手術(shù)室流程優(yōu)化及護(hù)理干預(yù)措施，降低急診手術(shù)患者SSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診手術(shù)患者SSI發(fā)生率

2019年1月—12月共開展急診手術(shù)1 639例次，發(fā)生SSI 16例次，SSI發(fā)生率為0.98%。

2.2 SSI影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，患者性別、凈化間安排、術(shù)中持續(xù)時(shí)間、手術(shù)方式、NNIS分級(jí)是急診手術(shù)患者發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 急診手術(shù)SSI影響因素分析[n(%)]

2.3 感染患者病原菌檢出情況

16例分泌物送檢標(biāo)本中有15(93.75%)例檢出細(xì)菌。手術(shù)部位感染病原菌中居首位的是大腸埃希菌(10株)、其次為屎腸球菌(2株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(1株)、銅綠假單胞菌(1株)和溶血葡萄球菌(1株)，1例送檢為無(wú)菌生長(zhǎng)，未檢出多重耐藥菌。

3 討論

3.1 SSI影響因素分析

本研究分析了急診手術(shù)患者發(fā)生SSI的相關(guān)危險(xiǎn)因素。急診手術(shù)發(fā)生SSI和疾病本身及患者自身抵抗力有關(guān)，也與手術(shù)間安排、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)方法、NNIS分級(jí)等原因有關(guān)。

3.1.1 患者自身因素： 急診手術(shù)患者的易感因素包括：①患者皮膚屏障功能破壞，外傷導(dǎo)致的開放性傷口破壞了皮膚的正常防御能力。②感染性物質(zhì)影響，開放性傷口皮膚沾染泥土后清創(chuàng)不徹底、術(shù)中膿血流出、有害物質(zhì)聚集導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，增加切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③患者存在臟器破裂、開放性傷口、血管損傷、內(nèi)外出血等情況，造成機(jī)體抵抗力下降，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。④本調(diào)查中，腸道手術(shù)患者SSI發(fā)生率最高，可能和術(shù)前搶救時(shí)機(jī)緊迫、腸道準(zhǔn)備不充分有關(guān)。

3.1.2 工作人員因素： 手術(shù)室工作人員眾多，涉及醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、進(jìn)修實(shí)習(xí)生、器械跟臺(tái)人員、參觀人員、工人等。需要進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)人員的培訓(xùn)和監(jiān)督，提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量。此外，在緊急情況下部分術(shù)者會(huì)出現(xiàn)操作不規(guī)范的現(xiàn)象，增加SSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3 手術(shù)室因素： 急診手術(shù)患者多為意外傷或危重癥患者，發(fā)病急，術(shù)前準(zhǔn)備相對(duì)不充分；部分手術(shù)安排在非凈化手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，且多為接臺(tái)手術(shù)，空氣自凈時(shí)間不達(dá)標(biāo)；危重癥患者急救需要較多人員參與，人員流動(dòng)性大，人員出入手術(shù)間頻繁，加上無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中出血情況。上述因素均可能增加SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 手術(shù)室流程優(yōu)化及護(hù)理干預(yù)措施

針對(duì)上述易導(dǎo)致SSI發(fā)生的因素，科室進(jìn)一步優(yōu)化工作流程，通過(guò)采取一系列干預(yù)措施降低急診手術(shù)患者SSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？剖壹訌?qiáng)了手術(shù)室各級(jí)人員的管理及培訓(xùn)，督促各項(xiàng)干預(yù)措施落實(shí)到位，包括手衛(wèi)生、外科手消毒、無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離意識(shí)、手術(shù)器械管理、凈化系統(tǒng)維護(hù)、環(huán)境器械微生物監(jiān)測(cè)等。

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備： 手術(shù)間啟用凈化設(shè)備，固定專用急診手術(shù)間。參加手術(shù)的人員經(jīng)員工通道、更換專用衣物后方可進(jìn)入，服從手術(shù)室護(hù)士管理。護(hù)士交接急診患者時(shí)應(yīng)清除患者身上污物和血跡，完善皮膚準(zhǔn)備，在手術(shù)準(zhǔn)備間剪除手術(shù)野毛發(fā)，皮膚如有可見(jiàn)臟污，則使用有效消毒液涂擦。遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。

3.2.2 術(shù)中護(hù)理： ①洗手池旁加裝攝像監(jiān)控系統(tǒng)，手術(shù)室護(hù)士全程監(jiān)督手術(shù)人員外科手消毒流程。②術(shù)中注意患者保暖，控制好環(huán)境溫度，必要時(shí)使用保溫毯。使用恒溫箱加熱沖洗液體至37 ℃，減少由于水分蒸發(fā)造成的熱量損失[4]。液體注明放入箱內(nèi)時(shí)間，按先后順序擺放，24 h內(nèi)使用。③盡量避免不必要的人員進(jìn)入手術(shù)間。參觀者和術(shù)者保持一定距離。④加強(qiáng)手術(shù)室人員無(wú)菌觀念和手術(shù)技術(shù)的管理。術(shù)中輕柔處理組織，防止撕扯；合理使用結(jié)扎、縫合、電凝、血管閉合系統(tǒng)等措施有效止血，避免破壞組織和留下異物，消除手術(shù)部位死腔。⑤手術(shù)室制作外科醫(yī)生術(shù)中操作習(xí)慣表，器械護(hù)士根據(jù)個(gè)人手術(shù)習(xí)慣配備器械，避免頻繁出入拿取器械而影響室內(nèi)正壓狀態(tài)，或因物品準(zhǔn)備不全延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間等[5]。對(duì)于使用后的手術(shù)器械，預(yù)先用流動(dòng)水或用軟毛刷去除殘留的血跡、污垢，再放入密閉容器保濕運(yùn)送到消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理[6]。⑥加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室護(hù)士基本功的培訓(xùn)，每月進(jìn)行技術(shù)考核，考核內(nèi)容包括器械識(shí)別、特殊器械功能、穿針引線、精密儀器操作、復(fù)雜手術(shù)配合等。要求手術(shù)室護(hù)士能夠熟悉解剖、病理、手術(shù)方式、術(shù)中配合要點(diǎn)、手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣等，提高急診手術(shù)配合能力。⑦應(yīng)做好腸梗阻患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備工作，做好手術(shù)切口的保護(hù)，可將腦外科手術(shù)貼膜應(yīng)用到腸梗阻手術(shù)中。術(shù)中接觸過(guò)腸道的器械視為污染，固定區(qū)域放置，不得再次使用。

3.2.3 手術(shù)環(huán)境管理： 手術(shù)室為相對(duì)無(wú)菌場(chǎng)所，空氣質(zhì)量直接影響手術(shù)室無(wú)菌狀況，如凈化系統(tǒng)維護(hù)不到位、空氣物表消毒不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)室空氣中菌落數(shù)增多，增加手術(shù)切口致病菌暴露量，增加術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)[7]。應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)室保潔和凈化設(shè)備維護(hù)、接臺(tái)手術(shù)自凈時(shí)間、各管路消毒等，每月完成對(duì)手術(shù)間空氣、物體表面、滅菌劑、外科手消毒等微生物檢測(cè)工作，要求不得檢出致病菌。

3.2.4 術(shù)后管理：術(shù)后24～48 h內(nèi)使用無(wú)菌敷貼或紗布覆蓋手術(shù)切口，盡早取出引流管[8]。護(hù)士換藥及接觸傷口操作前后均要進(jìn)行手衛(wèi)生。每日評(píng)估切口愈合情況，出現(xiàn)發(fā)熱、壓痛、紅斑、膿性分泌物或硬結(jié)時(shí)應(yīng)判斷是否有感染發(fā)生，及時(shí)采取切開引流、負(fù)壓沖洗等措施預(yù)防感染[9]。此外，好出院指導(dǎo)和隨訪[10]，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3.2.5 檢出細(xì)菌分析：調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，感染標(biāo)本培養(yǎng)和分離出的病原菌以大腸埃希菌最為多見(jiàn)，其次為屎腸球菌、銅綠假單胞菌等，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道基本一致。醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的管控力度和分泌物采樣標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程培訓(xùn)，利用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測(cè)量化指標(biāo)，降低病例漏報(bào)、瞞報(bào)的可能。

綜上所述，加強(qiáng)手術(shù)室各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制對(duì)預(yù)防SSI發(fā)生具有積極意義。急診手術(shù)患者SSI 發(fā)生和多種因素有關(guān)，因此醫(yī)護(hù)人員需要識(shí)別和評(píng)估SSI危險(xiǎn)因素，采取有效的預(yù)防策略及手術(shù)室護(hù)理干預(yù)措施，積極降低SSI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。