新型冠狀病毒肺炎疫情期間血液透析患者的分診流程及管理實踐

周 金, 葉 林, 鄢建軍, 童 輝

(1. 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 血液透析中心, 湖北 武漢, 430030 2. 安徽省懷寧縣中醫(yī)醫(yī)院, 護理部, 安徽 懷寧, 246121)

新型冠狀病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。新型冠狀病毒主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感。維持性血液透析患者由于長期接受透析治療，機體生理儲備下降和多系統(tǒng)失調，導致機體易損性增加、抗應激能力減弱，感染風險較大[1]。此外，血液透析患者往往合并有基礎疾病(慢性腎小球腎炎、糖尿病、高血壓)[2]，一旦感染新型冠狀病毒肺炎，將嚴重威脅患者的生命安全。因此，做好疫情防控工作，保障患者正常透析治療，具有重要的意義。本研究主要總結新型冠狀病毒疫情防控下血液透析患者分診篩查管理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 科室環(huán)境及布局防控要求

根據(jù)血液透析科室的具體布局，設置候診區(qū)(患者預檢區(qū))、緩沖區(qū)(患者準備區(qū))、治療區(qū)、隔離區(qū)和清潔區(qū)(更衣室、辦公室以及會議室等)，根據(jù)分區(qū)要求做好醫(yī)務人員防護和環(huán)境消毒工作。嚴格分離醫(yī)務人員與患者通道，關閉非必要通道。所有設定區(qū)域均放置速干手消毒液，醫(yī)務人員及患者進出區(qū)域均進行手消毒。每個透析間放置1臺賽得立空氣消毒凈化機持續(xù)消毒凈化?？剖覂扰鋫?臺過氧化氫空氣消毒機持續(xù)消毒，清潔區(qū)配置2臺可移動的紫外線照射燈循環(huán)消毒。

2 醫(yī)護人員管理

新型冠狀病毒肺炎疫情作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，在疫情初期，醫(yī)護人員對其認識尚不充足，加強醫(yī)護人員培訓與管理至關重要。醫(yī)護人員管理主要措施包括相關流程的制定(如分診流程、醫(yī)護人員入室流程以及下班流程)、新型冠狀病毒肺炎相關知識培訓(包括傳播途徑、隔離措施以及個人防護等)。醫(yī)務人員按照區(qū)域劃分通行路線，佩戴N95口罩，穿戴護目鏡、防護服、一次性鞋套以及雙層一次性乳膠手套等防護用品。

3 血液透析患者分診及篩查管理

3.1 分診及篩查依據(jù)

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中對該疾病的臨床特點從臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及胸部影像學方面進行了描述。Wang等[3]認為新型冠狀病毒肺炎患者的臨床表現(xiàn)包括發(fā)燒、咳嗽、呼吸困難、肌痛、疲勞、白細胞計數(shù)正?；蛳陆狄约胺窝椎挠跋駥W證據(jù)。新型冠狀病毒肺炎患者在感染早期可無發(fā)熱，生命體征正常，無明顯的臨床表現(xiàn)，但無癥狀感染者也可能成為傳染源[4-5]。新型冠狀病毒肺炎CT表現(xiàn)多為雙肺多發(fā)磨玻璃密度影(GGO)，結合胸部影像學檢查和臨床實驗室檢查有利于新型冠狀病毒肺炎患者的早期篩查[6]。血液透析中心依據(jù)發(fā)熱、胸部CT以及咽拭子(新型冠狀病毒核酸檢測)對患者進行篩查，根據(jù)胸部CT結果劃分為病毒性肺炎、肺部感染以及正常3類。

3.2 分診及篩查流程

血液透析患者分診及篩查流程如圖1所示。

圖1 血液透析患者分診及篩查流程圖

3.2.1 CT提示病毒性肺炎患者篩查流程：對于發(fā)熱且CT提示病毒性肺炎的患者，要求其至發(fā)熱門診就診，連續(xù)2次(每日)采集咽拭子檢測，暫停透析治療。若咽拭子核酸檢測結果為陽性，則安排患者去定點透析醫(yī)院透析；待2次咽拭子核酸檢測結果為陰性后，可考慮在本院開展透析治療，但需要安排至隔離區(qū)透析，并隔日復查咽拭子，若咽拭子核酸檢測結果為陽性，則需安排患者去定點透析醫(yī)院進行透析治療；若3次咽拭子核酸檢測結果為陰性，則7 d后復查胸部CT，無進展或者轉陰，可考慮常規(guī)透析治療。對于無發(fā)熱，但CT提示病毒性肺炎患者，要求患者至發(fā)熱門診就診，連續(xù)2次(每日)采集咽拭子。等待結果期間，可安排至隔離區(qū)透析。若咽拭子核酸檢測結果為陽性，安排患者去定點透析醫(yī)院透析。若2次均為陰性結果后，安排至隔離區(qū)透析，并隔日復查咽拭子，若咽拭子陽性，安排患者去定點透析醫(yī)院透析，3次咽拭子核酸檢測結果為陰性，7 d后復查胸部CT，無進展或者轉陰，可考慮常規(guī)透析治療。

3.2.2 CT提示肺部感染患者篩查流程：對于CT提示肺部感染，但無病毒肺炎提示者，可進行常規(guī)透析治療，7 d后復查胸部CT，若無進展或者仍未提示病毒性肺炎則安排繼續(xù)進行透析治療，若肺部病變有進展，則建議患者去發(fā)熱門診就診。

3.2.3 CT正?；颊吆Y查流程： 對于CT篩查正?；颊撸M行常規(guī)透析治療，若后續(xù)在透析中或者透析間期發(fā)熱，建議患者復查CT，后續(xù)按CT提示病毒性肺炎患者篩查流程重新進行篩查。

3.2.4 隔離區(qū)管理： 篩查過程中安排至隔離區(qū)透析的患者在透析過程中，護士需每小時動態(tài)監(jiān)測患者體溫，連續(xù)2次體溫>37.3 ℃，建議患者至發(fā)熱門診就診，后續(xù)按CT提示病毒性肺炎患者篩查流程重新進行篩查。

3.2.5 患者體溫測量： 患者到達等待區(qū)后，護士用手持非接觸式的遠紅外體溫槍對患者及其陪同的家屬進行體溫的初篩并記錄，對于所測溫度>37 ℃的患者，使用水銀體溫計復測，先擦干患者腋窩的汗液，將體溫計放置在腋窩下，囑患者屈肘夾緊，5～7 min后查看測量結果并記錄。透析2 h后再次測量所有患者體溫并記錄。

4 透析患者管理

4.1 透析前準備

通過信息化手段實現(xiàn)分時段預約就診，避免大量患者聚集，防止交叉感染。等待區(qū)粘貼新型冠狀病毒宣傳海報，同時免費提供一次性防護口罩和快速手消。預約就診的患者在等待區(qū)候診，醫(yī)生準備就位，使用對講機通知護士，依次就診。護士使用手持非接觸式遠紅外體溫槍測量患者及家屬體溫并登記。體溫正常的患者和家屬進行快速手消，配戴一次性外科口罩，套鞋套。發(fā)放身份識別卡，指導患者自助掃碼稱量體質量和測量血壓，在緩沖區(qū)等待預檢。每次僅1位患者進入預檢區(qū)，由兩位醫(yī)生進行預檢，使用信息化系統(tǒng)管理患者信息。醫(yī)生根據(jù)患者的病情開具醫(yī)囑，患者進入透析區(qū)等待治療。

4.2 健康宣教

充分的健康宣教既能增強患者個人防護意識又能緩解其緊張情緒。健康教育包括發(fā)放新型冠狀病毒肺炎教育宣傳冊、介紹新型冠狀病毒相關知識和應對新型冠狀病毒肺炎的患者篩查流程、指導患者及家屬個人防護措施。疫情防控期間，若患者無法保證規(guī)律透析治療，如次數(shù)和單次治療時間不足等，需指導患者加強自我管理，嚴格控制飲食和攝水量，在保障生命安全的同時盡可能避免嚴重并發(fā)癥。

4.3 心理護理

血液透析患者需要面對高昂的治療費用、飲食限制等諸多問題，心理壓力較大[7]。Bao等[8]研究者認為新型冠狀病毒會引起公眾恐慌和心理健康壓力，需要積極應對。新型冠狀病毒疫情期間，血液透析患者除了要面對自身疾病的問題，同時還承受著被病毒感染和透析治療中斷等多方面的心理壓力。醫(yī)護人員應從多方面做好患者心理疏導工作，減輕患者不良情緒，科學引導患者應對疫情，詳細告知患者分診及篩查流程，提高患者的依從性和配合度。

5 小結

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，加強并落實血液透析患者透析前的篩查及分診具有重要的意義。透析室環(huán)境及布局防控以及患者篩查等方面應做好充足的工作，嚴格落實分診及篩查流程，確?；颊咄肝霭踩?。疫情期間，透析患者面臨多重壓力，應充分做好患者的健康宣教和心理護理工作。盡早篩查血液透析患者中感染病例和疑似病例，對患者進行有效分流，能夠防止血液透析過程中患者之間以及醫(yī)患之間的交叉感染，對確保透析治療的有序開展和人員安全有重要作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。