劉平，程亦斌

（1.南京康寧司法鑒定中心，江蘇 南京 210001；2.司法鑒定科學研究院 上海市法醫(yī)學重點實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海 200063）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情及病史摘要

張某，男，28歲，2019年3月15日與他人發(fā)生糾紛，次日訴“被他人推搡、拳擊致左肩關節(jié)疼痛1d余”至當?shù)蒯t(yī)院就診。查體：左肩關節(jié)呈方肩畸形，壓痛明顯，關節(jié)囊空虛感，左肩關節(jié)活動明顯受限，左上肢不能上舉，Dugas征陽性，入院當日于局部麻醉下行左肩關節(jié)脫位手法復位術。醫(yī)院診斷：左肩關節(jié)脫位。

1.1.2 法醫(yī)學檢驗

查體：左肩關節(jié)外觀無畸形，壓痛陰性。左肩關節(jié)前屈上舉150°，后伸40°，外展上舉170°，內(nèi)收35°，水平位外旋60°，水平位內(nèi)旋40°；右肩關節(jié)前屈上舉170°，后伸45°，外展上舉180°，內(nèi)收40°，水平位外旋80°，水平位內(nèi)旋90°。左上肢肌力5級，肌張力正常，皮膚觸痛覺存在。

閱2019年3月16日左肩關節(jié)X線片（圖1）示：左肩關節(jié)脫位。閱2019年3月23日左肩MRI片（圖2）示：左肱骨近端骨挫傷，左肩關節(jié)周圍韌帶等軟組織未見明顯異常信號。閱2019年4月23日左肩關節(jié)CT平掃并圖像重組片示：左肩關節(jié)脫位復位后改變。

1.1.3 鑒定意見

被鑒定人張某符合輕微暴力作用致習慣性脫位（左肩關節(jié)再脫位），構成輕微傷。

1.1.4 案件追蹤

經(jīng)該案委托單位進行調查，被鑒定人張某承認既往存在多次左肩關節(jié)脫位史，表示接受該鑒定意見。

圖1 2019年3月16日左肩關節(jié)X線片F(xiàn)ig.1 X-ray of the left shoulder joint on March 16，2019

圖2 2019年3月23日左肩關節(jié)MRI片F(xiàn)ig.2 MRI of the left shoulder joint on March 23，2019

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情及病史摘要

李某，男，39歲，2018年4月6日被他人毆打致右肩受傷，傷后至當?shù)蒯t(yī)院門診就診。主訴：外傷致右肩疼痛。X線片示：右肩關節(jié)脫位。臨床行手法復位，肩肘帶固定制動。2018年5月3日三維CT片示：右肩胛盂撕脫骨折。MRI片示：右岡上肌及肩胛下肌肌腱損傷伴肩關節(jié)腔積液，右側肩胛骨關節(jié)盂前下緣撕脫性骨折。于2018年6月14日住院治療，查體：右肩關節(jié)周圍肌肉無明顯萎縮和腫脹，略有廣泛壓痛。右肩關節(jié)前屈60°，外展50°，外旋10°?？謶衷囼炾栃?，加強試驗陽性，Neer征陽性，落壁征陽性。外展肌力4級。入院后于6月15日行“右肩關節(jié)鏡探查+右肩關節(jié)清理+關節(jié)松解+盂唇修補+肱骨頭后方關節(jié)囊填塞術”。出院診斷：右肩骨性Bankart損傷，右側肱骨頭Hill-Sach損傷，右肩袖損傷，右肱骨大結節(jié)撕脫性骨折。

1.2.2 法醫(yī)學檢驗

查體：右肩部無明顯肌肉萎縮。右肩關節(jié)前屈上舉130°，后伸40°，外展上舉130°，內(nèi)收25°，水平位外旋 70°，水平位內(nèi)旋60°；左肩關節(jié)前屈上舉160°，后伸45°，外展上舉170°，內(nèi)收 40°，水平位外旋 80°，水平位內(nèi)旋80°。

閱2018年4月6日右肩關節(jié)X線片（圖3）示：右肩關節(jié)前下脫位。閱2018年4月8日、4月11日右肩關節(jié)CT片（圖4）示：右肩胛骨關節(jié)盂下唇撕脫性骨折，可見小骨片分離；右肱骨頭后外側壓縮性凹陷性骨折；右肩關節(jié)在位。閱2018年4月10日右肩關節(jié)MRI片示：右肩胛骨關節(jié)盂撕脫性骨折，右肱骨頭上端后外側壓縮性凹陷性骨折（Hill-Sachs損傷），右肩岡上肌及肩胛下肌肌腱損傷伴肩關節(jié)腔積液。閱2018年11月30日右肩關節(jié)MRI片示：右肩關節(jié)盂、肱骨頭損傷后改變，骨挫傷吸收中；右肩袖損傷。2019年6月5日雙肩CT片示：右肩胛骨關節(jié)盂骨折后改變，局部骨質小囊樣改變；右肩關節(jié)在位。

圖3 2018年4月6日右肩關節(jié)X線片；圖4 2018年4月11日右肩關節(jié)CT片F(xiàn)ig.3 X-ray of the right shoulder joint on April 6，2018； Fig.4 CT film of the right shoulder joint on April 11，2018

1.2.3 鑒定意見

被鑒定人李某遭他人外力作用致右肱骨頭骨折、右肩關節(jié)脫位、右肩袖損傷等，并遺留右肩關節(jié)功能障礙，構成輕傷一級。

2 討 論

肩關節(jié)脫位是法醫(yī)臨床學鑒定中較為常見的損傷，根據(jù)脫位后肱骨頭的位置分為肩關節(jié)前脫位、肩關節(jié)后脫位、肩關節(jié)上脫位（罕見）、肩關節(jié)下脫位（更為罕見）[1]。涉及肩關節(jié)脫位的損傷程度鑒定時，法醫(yī)常常以病歷資料記載結合X線片等主、客觀資料進行綜合判斷，但常常忽略創(chuàng)傷性肩關節(jié)脫位與非創(chuàng)傷性肩關節(jié)脫位的鑒別。

筆者認為，根據(jù)法醫(yī)學鑒定需要，可以分為：（1）創(chuàng)傷性肩關節(jié)脫位，又分為創(chuàng)傷性肩關節(jié)首次脫位、創(chuàng)傷性肩關節(jié)復發(fā)脫位；（2）非創(chuàng)傷性肩關節(jié)脫位，即通常所說的習慣性脫位或復發(fā)性脫位。

在法醫(yī)臨床學鑒定中，如何鑒別創(chuàng)傷性肩關節(jié)脫位及非創(chuàng)傷性肩關節(jié)脫位，應注意以下幾點：

（1）了解案情。確證的肩部外傷史，分析受力的部位、強度及方向，同時應調閱既往病史。①肩關節(jié)由于大量肌肉、韌帶的包繞導致其創(chuàng)傷性脫位需要十分強大的暴力作用。直接暴力或者間接暴力均可形成。直接暴力作用系暴力直接從肱骨頭前側或外后側打擊肱骨頭，使其向前脫位或向后沖破關節(jié)囊。間接暴力一般是肱骨干呈外展姿勢倒地時手掌撐地，暴力作用由手掌傳導至肱骨頭，從而沖破關節(jié)囊壁。還有一種是上臂過度外展外旋后伸時，肱骨頸或肱骨大結節(jié)抵觸于肩峰時，形成“杠桿”，遭受暴力作用形成喙突下脫位等[2]。亦有鈍器、銳器直接暴力作用于肩關節(jié)或者扭打摔跌后手肘撐地等間接作用導致創(chuàng)傷性肩關節(jié)脫位的相關報道[3]。②較為嚴重暴力便可導致創(chuàng)傷性肩關節(jié)復發(fā)脫位，甚至輕微暴力時也可發(fā)生。由于曾有肩關節(jié)脫位史導致的肩關節(jié)不穩(wěn)定，伴隨有不同程度的關節(jié)囊松弛、肩袖肌肉軟弱等，從而使肩關節(jié)發(fā)生再次脫位。根據(jù)肩關節(jié)退變的程度以及暴力作用的機制不同，所需的作用力大小也不一樣。③先天性解剖結構的變異、陳舊性的肩關節(jié)損傷等造成肩關節(jié)非創(chuàng)傷性脫位。由于肩關節(jié)的反復脫位，骨與軟組織的病理改變也會不斷加重，引起脫位所需的外傷力也越來越小，脫位的復發(fā)也越來越頻繁[1]。在輕微的暴力作用，甚至無暴力作用情況下，便可導致習慣性脫位的肩關節(jié)再次發(fā)生脫位。

（2）臨床表現(xiàn)。急性的肩關節(jié)脫位對于患者來說是非常痛苦的，肌肉會通過痙攣抽搐以試圖穩(wěn)定肩關節(jié)。創(chuàng)傷性肩關節(jié)前脫位一般表現(xiàn)為肩部腫脹、疼痛、方肩畸形、肩峰下空虛感等，外傷性肩關節(jié)后脫位容易漏診，臨床癥狀不明顯，最明顯的臨床癥狀是肩峰端異常突出。單純的創(chuàng)傷性肩關節(jié)脫位一般比較少見，常常合并其他損傷。復發(fā)性肩關節(jié)脫位有時與外傷性肩關節(jié)前脫位臨床表現(xiàn)相一致，有時僅單純表現(xiàn)為方肩畸形、肩峰下空虛感而無肩部的腫脹等[2]。

（3）輔助檢查。健康的肩關節(jié)結構十分堅強，一般外界暴力作用直接導致肩關節(jié)脫位都伴有關節(jié)囊、韌帶、盂唇、肩袖撕裂，或肱骨、肩胛盂骨折，傷后及時的CT及MRI檢查均可對鑒別是否為外傷性肩關節(jié)脫位起到很大幫助。而非創(chuàng)傷性肩關節(jié)脫位較為典型的表現(xiàn)，一般有局部的退行性改變、平坦的肩胛盂，甚至陳舊性的肱骨頭、肩胛盂骨缺損等，沒有骨性的病理變化，沒有肱骨頭的后外側缺損，沒有關節(jié)盂邊緣骨折或新骨的形成，沒有大小結節(jié)的骨折[1]。

（4）治療方式。一般情況下，針對單純的肩關節(jié)閉合性手法復位，臨床首選的麻醉方式是局部麻醉，在局部麻醉效果不佳時會選擇臂叢麻醉。外傷性肩關節(jié)脫位后，由于肌肉的高度緊張，會造成肩關節(jié)閉合性手法復位困難，臂叢麻醉可以大大緩解肌肉的緊張從而增加復位的成功率。而對于習慣性脫位，一般采取局部麻醉進行手法閉合復位便可成功實現(xiàn)復位。

就案例1而言，被鑒定人張某描述系被他人推搡、拳擊致左肩關節(jié)脫位，傷后1周影像學資料示左肱骨近端骨挫傷，左肩關節(jié)周圍韌帶等軟組織未見明顯異常信號，且病歷記載其在局部麻醉下完成復位術，說明其左肩關節(jié)遭受外力并非較為強大，一般情況較難以使常人的肩關節(jié)發(fā)生脫位，且影像學檢查亦不支持較大外力作用直接損傷致肩關節(jié)脫位。

相比之下，案例2中，被鑒定人李某被他人毆打致傷右肩，傷后2日及5日CT片顯示右肩胛骨關節(jié)盂撕脫性骨折，可見小骨片分離，右肱骨頭后外側壓縮性凹陷性骨折，MRI片顯示右肩胛骨關節(jié)盂撕脫性骨折，右肱骨頭上端后外側壓縮性凹陷性骨折（Hill-Sachs損傷），右肩岡上肌及肩胛下肌肌腱損傷伴肩關節(jié)腔積液，臨床行“右肩關節(jié)鏡探查+右肩關節(jié)清理+關節(jié)松解+盂唇修補+肱骨頭后方關節(jié)囊填塞術”，說明其右肩關節(jié)遭受外力強大，右肩關節(jié)脫位同時伴隨右肩關節(jié)多發(fā)損傷。

筆者認為，對于肩關節(jié)脫位的法醫(yī)臨床學鑒定，不能單純以臨床病歷資料記載和簡單影像學方法進行認定，應結合案情、臨床表現(xiàn)、科學的影像學檢查方法和細致的病史資料分析綜合判斷。暴力作用的大小及肩關節(jié)影像學特異性表現(xiàn)是鑒別創(chuàng)傷性肩關節(jié)脫位和非創(chuàng)傷性肩關節(jié)脫位尤為重要的診斷依據(jù)。