胡俊恒　黃志敏　馮玉嬋

【摘要】 目的：探究血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、腦利鈉肽（BNP）、肌酐（Scr）聯(lián)合檢測對尿毒癥患者心衰的診斷價值。方法：回顧性分析2016年1月-2017年12月本院收治的接受維持性血液透析治療的65例尿毒癥患者的臨床資料。根據(jù)患者是否合并心衰分為對照組（n=31，未合并心衰）與研究組（n=34，合并心衰）。檢測兩組患者血清CK-MB、BNP、Scr以及左室射血分數(shù)（LVEF）水平，比較兩組患者上述各指標水平情況;采用Person相關性分析血清CK-MB、BNP、Scr與LVEF之間相關性;應用二元Logistic回歸模型分析血清CK-MB、BNP、Scr與尿毒癥患者心衰的關系;采用受試者工作特征曲線（ROC）分析血清CK-MB、BNP、Scr對尿毒癥患者心衰的診斷價值。結果：研究組血清CK-MB、BNP、Scr水平均顯著高于對照組，LVEF水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Pearson相關性分析顯示，尿毒癥患者血清CK-MB、BNP、Scr水平均與LVEF呈顯著負相關關系（P<0.05）。應用二元Logistic回歸模型分析顯示，血清CK-MB、BNP是尿毒癥患者心衰的獨立危險因素（P<0.05）。血清CK-MB、BNP、Scr診斷尿毒癥患者心衰的AUC分別為0.744、0.843、0.622，三者聯(lián)合診斷AUC為0.903，明顯高于各指標單獨檢測（P<0.05）。結論：尿毒癥合并心衰患者血清CK-MB、BNP、Scr水平較高，CK-MB、BNP是尿毒癥患者心衰的獨立危險因素，CK-MB、BNP、Scr三者聯(lián)合診斷對于預測尿毒癥合并心衰具有良好的診斷價值。

【關鍵詞】 尿毒癥 心衰 肌酸激酶同工酶 腦利鈉肽 肌酐 診斷價值

[Abstract] Objective： To explore the diagnostic value of the combined detection of serum creatine kinase isoenzymes （CK-MB）， brain natriuretic peptide （BNP） and serum creatinine （Scr） for heart failure in patients with uremia. Method： The clinical data of 65 patients with uremia admitted to our hospital from January 2016 to December 2017 who underwent maintenance hemodialysis were retrospectively analyzed. The patients were divided into the control group （n=31， without combined heart failure） and the study group （n=34， combined heart failure） according to whether the patients had combined heart failure or not. Serum levels of CK-MB， BNP， Scr and left ventricular ejection fraction （LVEF） were detected in the two groups. The levels of the above indicators were compared between the two groups. The correlation between serum CK-MB， BNP， Scr and LVEF were analyzed by Pearson correlation. The relationship between serum CK-MB， BNP and Scr and heart failure in uremia patients were analyzed by binary Logistic regression model. The diagnostic value of serum CK-MB， BNP and Scr in patients with uremic heart failure were analyzed by ROC. Result： Serum levels of CK-MB， BNP and Scr in the study group were significantly higher than those in the control group， and LVEF level was significantly lower than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The Person correlation analysis showed that the serum levels of CK-MB， BNP and Scr were all negatively correlated with LVEF in uremia patients （P<0.05）. Binary Logistic regression model analysis showed that serum CK-MB and BNP were independent risk factors for heart failure in uremia patients （P<0.05）. The AUC of serum CK-MB， BNP and Scr in uremic patients were 0.744， 0.843 and 0.622， respectively， and the AUC of the combined diagnosis was 0.903， which was significantly higher than that of the individual detection of each index （P<0.05）. Conclusion： Serum levels of CK-MB， BNP and Scr in patients with uremia complicated with heart failure are relatively high， and CK-MB and BNP are independent risk factors for heart failure in patients with uremia. The combined diagnosis of CK-MB， BNP and Scr have a good diagnostic value for predicting uremia complicated with heart failure.

[Key words] Uremia Heart failure Creatine kinase isoenzyme Brain natriuretic peptide Creatinine Diagnostic value

First-authors address： Qingyuan Peoples Hospital， Qingyuan 511518， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.029

尿毒癥指的是各種慢性腎臟疾病導致的腎功能衰竭，進而誘發(fā)患者體內(nèi)毒素潴留，最終導致機體各臟器功能受損，為一種常見的疾病[1]。合并心力衰竭是尿毒癥較為嚴重的并發(fā)癥之一，最常見類型為合并左心室衰竭[2]。該病起病急，病情危重，是導致患者死亡的主要原因[3]。報道表明，血清肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes， CK-MB）是診斷心肌損傷的標志物之一[4]。血清腦利鈉肽（brain natriuretic peptide， BNP）主要由左心室前體蛋白分泌，當機體發(fā)生充血性心衰、腎衰竭等疾病時，BNP濃度會隨著心室壁張力增加而升高，是反映心功能的重要標志物[5]。臨床尚未見CK-MB、BNP、血肌酐（Serum creatinine， Scr）聯(lián)合檢測診斷尿毒癥心衰報道。本研究旨在探討CK-MB、BNP、Scr聯(lián)合檢測對尿毒癥患者心衰的診斷價值，為臨床尋找更多診斷尿毒癥心衰標志物提供根據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2017年12月本院收治的接受維持性血液透析治療的65例尿毒癥患者的臨床資料。納入標準：符合尿毒癥診斷標準或既往已有維持性血液透析病史的患者[6];有或者無心衰癥狀及臨床表現(xiàn)。排除標準：未行相關指標檢測的尿毒癥患者;合并嚴重呼吸道疾病、嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而影響心衰判斷的患者。根據(jù)患者是否合并心衰分為對照組（n=31，未合并心衰）與研究組（n=34，合并心衰），研究經(jīng)本院倫理學委員會審核通過。

1.2 方法 回顧本院所有入組患者數(shù)據(jù)，抽取靜脈血3 mL置于含促凝劑黃色試管，靜置20 min后，3 000 r/min離心機離心10 min，分離血清，4 ℃保存，于當天檢測CK-MB、BNP、Scr水平。根據(jù)病情許可采用多普勒超聲儀檢測患者的左室射血分數(shù)（LVEF）水平。

1.3 觀察指標 比較兩組血清CK-MB、BNP、Scr以及LVEF水平。分析尿毒癥患者血清CK-MB、BNP、Scr水平與LVEF的相關性。二元Logistic回歸模型分析血清CK-MB、BNP、Scr與尿毒癥患者心衰的關系。血清CK-MB、BNP、Scr對尿毒癥患者心衰的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，首先進行正態(tài)性檢驗，方差齊性采用獨立t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。相關性分析采用Pearson相關分析;血清CK-MB、BNP、Scr與尿毒癥患者心衰的關系應用二元Logistic回歸模型分析;血清CK-MB、BNP、Scr診斷價值應用受試者工作特征曲線（ROC）曲線分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組血清CK-MB、BNP、Scr以及LVEF水平比較 研究組血清CK-MB、BNP、Scr水平均顯著高于對照組，LVEF水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 尿毒癥患者血清CK-MB、BNP、Scr水平與LVEF的相關性分析 Pearson相關性分析顯示，尿毒癥患者血清CK-MB、BNP、Scr水平均與LVEF呈顯著負相關關系（r=-0.847、-0.880、-0.957，P=0.000、0.000、0.000）。

2.4 二元Logistic回歸模型分析血清CK-MB、BNP與尿毒癥患者心衰的關系 應用二元Logistic回歸模型分析顯示，血清CK-MB、BNP是尿毒癥患者心衰的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。

2.5 血清CK-MB、BNP、Scr對尿毒癥患者心衰的診斷價值 血清CK-MB、BNP、Scr診斷尿毒癥患者心衰的AUC分別為0.744[95%CI（0.606，0.882）]、0.843[95%CI（0.744，0.942）]、0.622[95%CI（0.480，0.764）]，三者聯(lián)合診斷AUC為0.903[95%CI（0.832，0.973）]明顯高于各指標單獨檢測（P<0.05）。見圖1。

3 討論

心衰是尿毒癥患者最嚴重的并發(fā)癥之一，也是導致尿毒癥患者死亡的最主要原因之一[7]。尿毒癥導致心衰的可能原因主要包括水鈉潴留、尿毒癥心肌病、尿毒癥性心包炎、心律失常以及高血壓等，尿毒癥所致心梗發(fā)生率高達5%[8]。尿毒癥患者心臟發(fā)生改變主要表現(xiàn)為左心室肥厚、冠狀動脈血管硬化以及心功能紊亂，最終導致心衰，嚴重時甚至導致猝死[9]。因此，對尿毒癥患者心肌損害的早期有效診斷具有重要意義。CK-MB是反映心肌損傷的常見標志物之一，當心肌細胞受損時，就會分泌釋放大量CK-MB進而到血液循環(huán)中，導致CK-MB升高[10]。胡媛琴等[11]報道發(fā)現(xiàn)，CK-MB在尿毒癥合并急性左心衰竭患者體內(nèi)水平明顯高于未合并急性左心衰竭患者，對預測患者死亡率有較好的應用價值。BNP是一種由心肌細胞合成的具有生物活性的天然激素物質，是慢性心衰、失代償性心衰以及急性冠脈綜合征診斷的標志物[12]。既往研究顯示，急性腎損傷風險增加可能會導致心衰患者BNP升高[13]。Scr是最主要的腎功能指標之一，其濃度超過707 μmol/L提示為尿毒癥[14]。為探討血清CK-MB、BNP、Scr聯(lián)合檢測對尿毒癥患者心衰的診斷價值，本文開展如下研究。

本文研究結果顯示，研究組血清CK-MB、BNP、Scr水平均顯著高于對照組，LVEF水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。LVEF是最重要的左心室收縮功能指標之一，可準確判斷心衰患者心室重建后以及左心室節(jié)段性運動異常時左心室功能[15]。本研究病例中，尿毒癥合并心衰患者血清CK-MB、BNP、Scr以及LVEF水平與未合并心衰患者存在明顯差異，表明CK-MB、BNP、Scr水平高低可能與尿毒癥患者心衰有關。Pearson相關性分析顯示，尿毒癥患者血清CK-MB、BNP、Scr水平與LVEF均呈顯著負相關關系，表明CK-MB、BNP、Scr與LVEF具有良好相關性（P<0.05），可能作為診斷尿毒癥患者心衰的標志物。與石麗麗等[16]報道相符合。而與既往報道有所不同，本研究兩組患者Scr水平存在差異，可能與維持性血液透析治療以及個體差異等因素有關[17-18]。二元Logistic回歸模型分析顯示，血清CK-MB、BNP是尿毒癥患者心衰的獨立危險因素，進一步分析顯示，血清CK-MB、BNP、Scr三者聯(lián)合診斷尿毒癥患者心衰具有較高的敏感性和特異性，有望提高對尿毒癥患者心衰的診斷價值。故CK-MB、BNP可作為尿毒癥患者心衰的早期診斷標志物，對尿毒癥患者進行心衰標志物監(jiān)測，有利于盡早及時發(fā)現(xiàn)心肌損傷，避免心衰情況發(fā)生，進而改善患者生存預后?？紤]Scr水平可能受其他因素影響，本研究結果還需擴大研究病例數(shù)以及更多的前瞻性研究加以驗證，值得臨床進一步探討[19-20]。

綜上所述，尿毒癥合并心衰患者血清CK-MB、BNP、Scr水平較高，CK-MB、BNP是尿毒癥患者心衰的獨立危險因素，CK-MB、BNP、Scr三者聯(lián)合診斷對于預測尿毒癥合并心衰具有良好的診斷價值，可為臨床診斷、治療以及預后評估提供更多參考根據(jù)。

參考文獻

[1]張俊濤，周文英，何冬黎，等.外周血調節(jié)性T細胞在尿毒癥血液透析前后的變化及臨床意義[J].海南醫(yī)學，2016，27（16）：2684-2686.

[2]陸琳，申雪瑩，龍芳.尿毒癥合并心力衰竭患者應用CRRT的臨床護理體會[J].世界中醫(yī)藥，2017，12（2）：329-330.

[3]全笑笑，蘇華，高繼英，等.尿毒癥并發(fā)急性左心衰的預防及急救處理方法探討[J].中國婦幼健康研究，2017，28（4）：251-252.

[4]高東奇.肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白T和N端B型腦鈉肽聯(lián)合檢測對胸部放療時心臟損傷的評估價值研究[J].標記免疫分析與臨床，2018，25（11）：1692-1695.

[5]韓文龍，彭川，劉旭陽.BNP、TnT及TnI水平預測重癥膿毒癥休克心臟損害的價值研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2017，26（4）：433-435.

[6] Seifter J L，Samuels M A.Uremic encephalopathy and other brain disorders associated with renal failure[J].Semin Neurol，2011，31（2）：139-143.

[7]黃維國，陳愉快，余偉清.連續(xù)性腎臟替代治療對尿毒癥伴心衰患者的治療效果分析[J].四川醫(yī)學，2018，39（4）：431-434.

[8]蘇雁欣，王亞婷.三尖瓣環(huán)位移技術對尿毒癥患者右心室收縮功能的評價[J].中國循環(huán)雜志，2017，32（1）：202-203.

[9]孫夢瑤，黃冬梅，禮廣森.左室分層應變評價尿毒癥患者左室心肌圓周應變的研究[J].臨床心血管病雜志，2017，33（10）：977-979.

[10]羅家慶.膿毒癥心肌病患者cTnI IMA和CK-MB濃度水平變化及與預后的關系[J].河北醫(yī)學，2018，24（6）：943-947.

[11]胡媛琴，趙宸龍，任楊楊.肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白在尿毒癥合并急性左心衰竭中的診斷價值[J].國際老年醫(yī)學雜志，2018，39（6）：290-292，320.

[12]孫文悅.血清BNP和CA125水平預測尿毒癥患者發(fā)生急性肺水腫風險的臨床意義[J].解放軍預防醫(yī)學雜志，2018，36（10）：1241-1243，1247.

[13] Beltrami M，Ruocco G，Ibrahim A，et al.Different trajectories and significance of B-type natriuretic peptide，congestion and acute kidney injury in patients with heart failure[J].Internal and Emergency Medicine，2017，12（5）：593-603.

[14]史武奇，張芝亞，李冰，等.血肌酐與胱抑素C在慢性腎臟病診斷及評估腎功能損傷程度中的應用[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2017，29（5）：89-92.

[15]劉樹峰，嚴曉紅，肖敦宏，等.芪藶強心膠囊輔治慢性心力衰竭患者的療效及其對NT-proBNP、LVEF及Tei指數(shù)的影響[J].疑難病雜志，2017，16（5）：505-508，514.

[16]石麗麗，王夏蓮.尿毒癥患者外周血心肌酶、肌鈣蛋白T、N末端腦鈉肽原水平的變化和意義[J].醫(yī)學臨床研究，2018，35（1）：160-162.

[17]張文娟.尿毒癥合并急性左心衰竭行血液透析對肌酸激酶同工酶與心肌肌鈣蛋白I的影響[J].中國實用醫(yī)藥，2017，12（35）：49-50.

[18]曾慶亞，佟顏杉，牟洪兵，等.維持性血液透析患者血清klotho蛋白水平與營養(yǎng)狀況的關系[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2019，39（3）：519-522.

[19]朱士彥，陳劍泉，羅承志，等.維持性血液透析患者微炎癥反應及網(wǎng)膜素-1與冠心病的相關性研究[J].臨床腎臟病雜志，2017，17（7）：407-410.

[20]李娟，胡玉清，梁萌，等.高通量透析模式對改善維持性血液透析患者高血壓及甲狀旁腺激素的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（27）：19-22.

（收稿日期：2020-04-15） （本文編輯：姬思雨）