朱曉玲，鄭瓊，許芳芳，楊曄琴，李一美，吳永琴

（1.溫州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州325027）

批判性思維是自20世紀(jì)70年代以來全世界教育改革的焦點(diǎn)，并在1989年成為美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟（National League of Nursing，NLN）評(píng)定護(hù)理包括助產(chǎn)本科及以上層次教育質(zhì)量的一項(xiàng)指令性指標(biāo)[1]。在我國(guó)助產(chǎn)學(xué)生的教育中，如何培養(yǎng)學(xué)生批判性思維的能力及其運(yùn)用批判性思維的習(xí)慣，使其在高風(fēng)險(xiǎn)、時(shí)間緊迫以及變化迅速的助產(chǎn)實(shí)踐情境中做出最佳選擇，是教育者們需要思考的問題。

本課題組創(chuàng)建了一種基于案例設(shè)計(jì)的自主學(xué)習(xí)方法，稱為案例設(shè)計(jì)教學(xué)（case-design based learning，CDBL）。初期研究發(fā)現(xiàn)，該教學(xué)法對(duì)提高學(xué)生的邏輯思維和解決問題的能力有顯著的作用[2]。為了探索CDBL對(duì)助產(chǎn)士批判性思維能力與品性發(fā)展的影響，課題組開展了本項(xiàng)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 以溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理專業(yè)高級(jí)助產(chǎn)方向的30名2015級(jí)護(hù)理本科生作為研究對(duì)象，性別均為女，年齡19～22（21.0±0.8）歲，高考成績(jī)481～601（531.5±32.6）分。

1.2 干預(yù)措施 要求學(xué)生在1個(gè)學(xué)期內(nèi)分組完成1份產(chǎn)科案例的設(shè)計(jì)。30名學(xué)生被分為6組，每3組由一位課題組內(nèi)教師指導(dǎo)。

CDBL的開發(fā)分為3個(gè)步驟：①準(zhǔn)備：病例內(nèi)容選擇設(shè)定為臨床常見病。在學(xué)期初即向?qū)W生介紹案例的設(shè)計(jì)方式、文書范本以及需要注意的事項(xiàng)。學(xué)生們需要在4次助產(chǎn)士實(shí)習(xí)期間，收集真實(shí)的案例材料，并在網(wǎng)上或圖書館中搜索相關(guān)信息，為案例提供素材。②病例設(shè)計(jì)：作業(yè)含6個(gè)部分，包括病例標(biāo)題、學(xué)習(xí)對(duì)象、模擬前所需的護(hù)理技能、患者病歷摘要、各情景下的護(hù)理措施、病例發(fā)展流程圖。其中，各情景下的護(hù)理措施是最重要的部分，要求學(xué)生設(shè)計(jì)3～4個(gè)相互關(guān)聯(lián)的臨床情景，每一種情景應(yīng)提供患者癥狀、患者體征、體檢結(jié)果、監(jiān)護(hù)設(shè)置和醫(yī)生處方。學(xué)生應(yīng)就患者的問題是什么、問題的重要性排序、護(hù)理干預(yù)需要、每次干預(yù)的原因等每一個(gè)情景進(jìn)行分析。在書面報(bào)告的最后，學(xué)生應(yīng)該使用流程圖來展示案例的發(fā)展和每一步的相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施。③案例修改：當(dāng)學(xué)生完成作業(yè)并發(fā)送給導(dǎo)師，導(dǎo)師會(huì)與每組學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋，特別對(duì)案例設(shè)計(jì)的邏輯性、實(shí)用性及可操作性進(jìn)行指導(dǎo)，提出修改建議。經(jīng)過4次案例的修改完善，學(xué)生們最終完成了此次作業(yè)。

1.3 測(cè)評(píng)工具 采用2000版加利福尼亞批判性思維技能量表（California critical thinking skill test，CCTST）和加利福尼亞批判性思維傾向-中文版量表（California critical thinking disposition inventory-Chinese version，CCTDICV）對(duì)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，反映CDBL教學(xué)法對(duì)學(xué)生批判性思維技能和情感傾向的作用。

CCTST設(shè)計(jì)了34個(gè)項(xiàng)目測(cè)驗(yàn)學(xué)生的批判性思維技能，總分34分。包含分析、評(píng)價(jià)、推理、歸納推理和演繹推理5個(gè)子量表。研究表明，該問卷具有較好的信度和效度[3]，特別適用于在校大學(xué)生。根據(jù)2017 CCTST用戶手冊(cè)說明，總分0～7分、8～12分、13～18分、19～23分、＞24分分別表示批判性思維技能極弱、弱、中等、強(qiáng)、極強(qiáng)。各子量表分值的意義見表1。

表1 CCTST子量表得分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

CCTDI-CV量表在國(guó)內(nèi)使用廣泛，內(nèi)容效度為0.89，問卷總Cronbach’s α值為0.90，各維度α值為0.72～0.80[4]。CTDI-CV共70個(gè)條目，包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7方面，每一特質(zhì)有10個(gè)條目，為L(zhǎng)ikert 6分制格式。CCTDI-CV總分為70～420分。得分≥350分、≥280分、≥210分、＜210分，分別表明被試者有強(qiáng)正向、正向、不明確及負(fù)向的評(píng)判性思維傾向。每個(gè)亞類有10個(gè)條目，分值為10～60分，亞類得分≥50分、≥40分、≥30分、＜30分，分別表示護(hù)生該亞類評(píng)判性思維傾向?yàn)閺?qiáng)正向、正向、不明確及負(fù)向。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表2可知，學(xué)生CCTST總分在干預(yù)前為13～18分，具有中等的批判性思維能力；干預(yù)后為19～23分，具有強(qiáng)的批判性思維能力，干預(yù)后CCTST總分高于干預(yù)前且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析能力方面，學(xué)生在干預(yù)前后均屬于弱的范疇；評(píng)價(jià)能力方面，干預(yù)前后均屬于強(qiáng)的范疇；推理能力方面，干預(yù)前為中等，而干預(yù)后為強(qiáng)；歸納推理和演繹推理能力方面，干預(yù)前后均為中等。除了評(píng)價(jià)維度之外，各維度因素的平均分在干預(yù)后均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

在實(shí)施CDBL教學(xué)法前后，學(xué)生們CCTDI-CV總分為280～350，具有正性的批判性思維傾向，干預(yù)后高于干預(yù)前且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前，學(xué)生傾向?yàn)檎奶刭|(zhì)按從高到低順序分別為求知欲、分析能力、認(rèn)知成熟度、開放思想，學(xué)生傾向處于不明確的特質(zhì)分?jǐn)?shù)由高到低分別為系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、尋找真相。干預(yù)后，學(xué)生批判思維的自信心由原來不明確的狀況轉(zhuǎn)為了正性傾向。實(shí)施CDBL后學(xué)生們僅在開放思想特質(zhì)的得分高于實(shí)施前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他特質(zhì)的得分雖較干預(yù)前有所提高，但干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 干預(yù)前后CCTST問卷結(jié)果比較（n=30，±s，分）

3 討論

CDBL是一種新穎而有難度的新型教學(xué)模式，主要依靠讓學(xué)生設(shè)計(jì)一個(gè)類似于情景模擬實(shí)驗(yàn)案例的作業(yè)并在設(shè)計(jì)過程中尋找各方面資源，通過自學(xué)達(dá)到構(gòu)建自身知識(shí)體系的目的。CDBL體現(xiàn)了以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，強(qiáng)調(diào)學(xué)生對(duì)知識(shí)的主動(dòng)探索、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和對(duì)所學(xué)知識(shí)意義的主動(dòng)構(gòu)建。在CDBL中，教師由傳統(tǒng)的知識(shí)傳授者變?yōu)閷W(xué)習(xí)的指導(dǎo)者、合作者和咨詢者，師生關(guān)系不再是權(quán)威關(guān)系和依賴關(guān)系，而是雙向參與、雙向溝通、平等互助的關(guān)系，這也是本教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的不同之處。

表3 干預(yù)前后CCTDI-CV結(jié)果比較（n=30，±s，分）

表3 干預(yù)前后CCTDI-CV結(jié)果比較（n=30，±s，分）

組別 尋找真相 開放思想 分析能力 系統(tǒng)化能力 批判思維的自信心 求知欲 認(rèn)知成熟度 CCTDI總分干預(yù)前 38.50±5.80 43.37±5.28 44.70±4.15 39.10±5.59 39.03±5.87 46.47±6.11 44.03±5.44 295.20±25.98干預(yù)后 39.73±5.47 46.07±5.43 45.63±5.78 39.83±4.73 40.83±5.94 46.53±5.83 45.80±5.95 304.43±23.77 t-1.356 -2.589 0.770 -0.764 -1.997 0.088 -1.726 -2.540 P 0.185 0.015 0.448 0.451 0.055 0.931 0.095 0.017

3.1 護(hù)理本科生批判性思維有待提高 通過分析發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)班級(jí)干預(yù)前CCTST總分的平均分（14.03分）略高于部分護(hù)理?？茖W(xué)校護(hù)生（12.79分）[5]，但稍低于臨床醫(yī)學(xué)本科生（14.3分）[6]以及Insight Assessment提供的美國(guó)大學(xué)生總分平均分（15.9分）[3]，而干預(yù)后平均分（19.77分）高于以上兩校的平均分。證明護(hù)理本科生的批判性思維技能雖不如臨床醫(yī)學(xué)本科生以及國(guó)外的學(xué)生，但通過適當(dāng)?shù)母深A(yù)是能夠提高的，且有相當(dāng)大的提升空間。從各子項(xiàng)看，護(hù)理本科生在分析能力上處于較弱的水平，評(píng)價(jià)能力較強(qiáng)，而推理、歸納推理、演繹推理均處于中等水平，這也與國(guó)內(nèi)較多其他學(xué)校本科生的CCTST測(cè)試結(jié)果一致[5，7]，一定程度上反映了分析技能不佳在中國(guó)學(xué)生中存在一定的普遍性，究其原因可能與學(xué)生從小到大接受的灌輸式教育模式相關(guān)。傳統(tǒng)教學(xué)主要以輸入為主，學(xué)生長(zhǎng)期處于被動(dòng)接受狀態(tài)，主動(dòng)思考的機(jī)會(huì)較少，導(dǎo)致分析能力差而評(píng)價(jià)能力高的狀態(tài)。可見國(guó)內(nèi)教育在培養(yǎng)學(xué)生分析技能方面仍需加強(qiáng)[7]。

3.2 護(hù)理本科生批判性思維的情感傾向可待培養(yǎng) 試驗(yàn)班級(jí)CCTDI-CV干預(yù)前總分平均295.2分，與鄭光銳[8]所報(bào)道的中國(guó)醫(yī)科大學(xué)臨床相關(guān)專業(yè)總分相近（為292.0分），并高于國(guó)內(nèi)許多院校的本科生[5，9]，呈現(xiàn)傾向不明的亞類主要有尋找真相、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心，與國(guó)內(nèi)其他研究[5，8]一致。尋找真相這一特質(zhì)是指在特定的環(huán)境中尋求最好的知識(shí)，勇敢地提問，誠(chéng)實(shí)和客觀地進(jìn)行探究，即使這些發(fā)現(xiàn)并不支持他們的自我利益或他們的先入之見；系統(tǒng)化能力好的學(xué)生更傾向于計(jì)劃解決問題的方法，并以有序的方式解決問題；擁有批判性思維自信心的學(xué)生通?！跋嘈抛约汉侠砼袛嗟目煽啃裕⒁龑?dǎo)他人合理解決問題”[10]。然而，在國(guó)內(nèi)長(zhǎng)久以來灌輸式的教學(xué)方式下[11]，學(xué)生自主尋找知識(shí)的欲望被抹殺，且在中國(guó)傳統(tǒng)的教學(xué)方式中教師是不可挑戰(zhàn)的權(quán)威，學(xué)生唯老師是從的習(xí)慣導(dǎo)致了他們對(duì)自己的理性分析能力缺乏信心，對(duì)問題的答案不習(xí)慣采取科學(xué)的方法論證，而是以老師的解答為標(biāo)準(zhǔn)答案，對(duì)自己沒有把握[12]，這都可能是導(dǎo)致學(xué)生尋找真相動(dòng)力不足、系統(tǒng)化能力和批判性思維自信心不夠的原因。因此，如何培養(yǎng)學(xué)生批判性思維的自信心，使之能抱著真誠(chéng)和客觀的態(tài)度尋找知識(shí)，堅(jiān)持科學(xué)、理性的分析，是教育者需要思考的問題。

3.3 CDBL有利于改善批判性思維和分析解決問題的能力 CDBL將學(xué)習(xí)從被動(dòng)轉(zhuǎn)為了主動(dòng)，使學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主人。學(xué)生們總的批判性思維及各種核心技能有了顯著的提高。分析能力指對(duì)信息進(jìn)行分類、對(duì)意義進(jìn)行譯碼、澄清意義的能力，CDBL使學(xué)生分析能力有了明顯進(jìn)步。但該教學(xué)法對(duì)學(xué)生評(píng)價(jià)能力的影響卻不夠顯著，可能是學(xué)生本身較強(qiáng)的評(píng)價(jià)能力導(dǎo)致提高的空間有限。CDBL使學(xué)生推理能力的提高表明學(xué)生們質(zhì)詢證據(jù)、形成替代的假設(shè)和得出結(jié)論的技能有了明顯的提高。這與先前研究中學(xué)生分析能力提高的研究結(jié)果相一致，并充分解釋了學(xué)生在案例分析測(cè)試中獲得更好成績(jī)的原因[2，10]。在學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生不僅需要設(shè)置病情，而且需要解答各情境產(chǎn)婦存在的問題、需要采取哪些措施及其依據(jù)，這一過程促使學(xué)生將病情中各種陽(yáng)性特征與推斷結(jié)果聯(lián)系起來，將推斷結(jié)果與干預(yù)措施聯(lián)系起來，強(qiáng)化學(xué)生邏輯推理能力和分析解決問題的能力的作用由此產(chǎn)生。

3.4 CDBL有利于培養(yǎng)批判性思維傾向 在案例設(shè)計(jì)的過程中，學(xué)生的知識(shí)來源包括教科書、圖書館書籍、文獻(xiàn)資料、臨床病例等。如何在海量的信息里進(jìn)行取舍，獲取最可靠、最適用的知識(shí)是她們面臨的極大挑戰(zhàn)。如在編制“產(chǎn)后出血”案例時(shí)，學(xué)生將見習(xí)所得資料中產(chǎn)婦紅細(xì)胞數(shù)量、血小板、白細(xì)胞、血生化、血凝、血型等全部羅列于檢查結(jié)果中。引導(dǎo)性反饋時(shí)教師提示他們思考“這些檢查對(duì)于病情的診斷有何提示？”“哪些結(jié)果更具提示意義？”，促使學(xué)生對(duì)所得的資料進(jìn)行分析和梳理，并思考其對(duì)于上下情境的邏輯推理意義。通過這種以學(xué)生為主體輔以教師幫助的學(xué)習(xí)形式，學(xué)生對(duì)求真的自信心有了提高，盲從教科書和教師等權(quán)威的習(xí)慣出現(xiàn)動(dòng)搖，并且開始運(yùn)用循證方法尋找知識(shí)，相信自己的實(shí)際判斷。而在收集和接受了更加多元化的知識(shí)以后，她們對(duì)于不同的觀點(diǎn)能夠更加容忍，并關(guān)注到自己是否存在某些偏見，從而尋找更多的信息來證實(shí)自己以及異己觀點(diǎn)的是非真?zhèn)巍?/p>

可能由于實(shí)施該教學(xué)法的時(shí)間有限，學(xué)生批判性思維傾向的其他維度雖在平均分上略見提高，尚未表現(xiàn)出明顯差異。下一步可將CDBL的應(yīng)用范圍擴(kuò)大或干預(yù)期限加長(zhǎng)，以期對(duì)學(xué)生產(chǎn)生更深遠(yuǎn)的影響。