陳 靜， 吳佳玉， 向 錢， 呂 宇， 王 晨， 魏道瓊， 王 惠， 蔡敏泓

金黃色葡萄球菌（金葡菌）是引起血流感染最常見的病原菌之一，占所有血培養(yǎng)分離菌的20%～25%[1-2]。金葡菌血流感染并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎、多發(fā)膿腫、轉(zhuǎn)移性感染、感染性休克等風險較高[3-5]。據(jù)既往研究報道，其30 d的病死率接近20%[6]。研究發(fā)現(xiàn)，自2000年以來耐甲氧西林金葡菌（MRSA）引起的血流感染正在逐漸減少，而甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）引起的血流感染處于穩(wěn)定狀態(tài)或者正在增多[7-9]。了解金葡菌血流感染的臨床特征及影響預(yù)后的危險因素非常重要，為臨床診治提供依據(jù)，以降低其病死率。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集四川省人民醫(yī)院2017年1月－2019年6月經(jīng)血培養(yǎng)確診為金葡菌血流感染患者的臨床資料和實驗室檢查結(jié)果。血流感染診斷標準遵循美國疾病控制與預(yù)防中心標準[10]：①患者至少有一套血培養(yǎng)分離出金葡菌；②患者有感染的臨床依據(jù)，發(fā)熱＞38 ℃或低體溫＜36 ℃，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一，即有入侵門戶或遷徙病灶；有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可以解釋；收縮壓低于90 mmHg，或較原收縮壓下降超過40 mmHg。

1.2 方法

1.2.1 血培養(yǎng) 血培養(yǎng)標本均送至我院微生物實驗室進行培養(yǎng)、菌種鑒定并進行體外藥敏試驗。藥敏試驗參照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）的標準判讀結(jié)果。

1.2.2 觀察指標 收集臨床資料，包括性別、年齡、科室、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、實驗室檢查結(jié)果及預(yù)后，根據(jù)藥敏結(jié)果分為MRSA組和MSSA組進一步分析。預(yù)后情況分為好轉(zhuǎn)、未愈和死亡。好轉(zhuǎn)是指癥狀、體征消失，實驗室檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)；未愈是指經(jīng)治療后病情未緩解甚至加重，自動放棄治療。感染的來源分為：社區(qū)感染，是指住院48 h內(nèi)血培養(yǎng)檢出金葡菌的感染病例；醫(yī)院感染，指住院時不存在血流感染，也不處于潛伏期，住院48 h后發(fā)生的感染。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量采用均數(shù)±標準差表示，分類資料使用百分比表示。數(shù)據(jù)均進行正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布的資料比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗，非正態(tài)分布資料的比較采用Wilcoxon非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意 義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2017年1月－2019年6月共收集139例金葡菌血流感染患者，其中男87例（62.6%），女52例（37.4%），平均年齡50歲；MRSA感染39例，其中醫(yī)院獲得性感染19例（48.7%），MSSA感染100例，其中醫(yī)院獲得性感染51例（51.0%）。139例金葡菌血流感染患者中，社區(qū)獲得性感染69例（49.6%），主要分布在腎臟內(nèi)科和重癥監(jiān)護室（ICU），醫(yī)院獲得性感染70例（50.4%），主要分布在腎臟內(nèi)科和骨科。臨床結(jié)局中院內(nèi)死亡17例（12.2%）。見表1。

表1 金葡菌血流感染患者的一般特征Table 1 Characteristics of patients with Staphylococcus aureus bloodstream infection

2.2 金葡菌血流感染死亡的危險因素分析

以死亡為結(jié)局變量進行單因素分析，結(jié)果顯示入住ICU、低白蛋白血癥、腎衰竭、MRSA感染、機械通氣、中心靜脈置管和留置導(dǎo)尿管是院內(nèi)死亡的相關(guān)危險因素，見表2。進一步通過logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，入住ICU、MRSA感染和機械通氣是死亡的獨立危險因素，見表 3。

2.3 MRSA和MSSA血流感染的臨床特征比較

本研究分析得出MRSA感染是死亡的獨立危險因素，因此將139例金葡菌血流感染分為MRSA組和MSSA組進一步比較。MRSA組和MSSA組的平均年齡分別為（51.3±23.0）歲和（49.6±21.1）歲，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.676）。兩組間入住ICU（P=0.035）、合并多種細菌感染（P=0.020）和進行機械通氣（P=0.043）的差異具有統(tǒng)計學意義；MRSA血流感染者的住院時間、病死率和住院費用均明顯高于MSSA血流感染者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表2 金葡菌血流感染死亡的單因素分析Table 2 Univariate analysis of factors for in-hospital death of patients with Staphylococcus aureus bloodstream infection

表3 金葡菌血流感染死亡的多因素分析Table 3 Multivariable analysis of factors for in-hospital death of patients with Staphylococcus aureus bloodstream infection

表4 MRSA和MSSA血流感染患者的臨床特征比較Table 4 Characteristics of patients with MRSA versus MSSA bloodstream infection

表4 （續(xù)）Table 4（continued）

2.4 MRSA與MSSA對不同抗菌藥物的耐藥特點比 較

所分離的139株金葡菌對萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素均敏感，對青霉素的耐藥率在90%以上。MRSA對紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、四環(huán)素和利福平的耐藥率均明顯高于MSSA組（P＜0.05）。見表5。

表5 MRSA與MSSA血流感染的不同耐藥率比較Table 5 Resistance rates of MRSA versus MSSA isolates from bloodstream infection to antimicrobial agents

3 討論

金葡菌是導(dǎo)致血流感染最為重要的病原菌之一[11]。MRSA由于其耐藥嚴重，治療相對復(fù)雜，可導(dǎo)致住院時間延長，住院費用增加。目前，國際上已將MRSA感染、乙型肝炎病毒（HBV）感染和人類免疫缺陷病毒（HIV）感染列為三大感染性疾病[12]。盡管近年來MRSA的檢出率和感染率逐漸下降，但在醫(yī)院金葡菌感染的患者中，MRSA仍占多數(shù)[13-14]。因此，需了解金葡菌血流感染的特點、耐藥性及預(yù)后，為臨床合理用藥及感染的防控提供依據(jù)。

本研究共納入139例金葡菌血流感染患者，28.1%為MRSA感染，71.9%為MSSA感染，病死率為12.2%，與既往研究基本相似[6，15]。本研究分析MRSA感染是死亡的一個獨立危險因素。通過對MRSA和MSSA血流感染的特點進行比較，顯示MRSA組中入住ICU和進行機械通氣者顯著高于MSSA組（P均＜0.05），可能與ICU患者病情危重、免疫功能低下、侵襲性操作多以及長期使用碳青霉烯類、糖肽類等較高級別抗生素有關(guān)。而MSSA組入住腎臟內(nèi)科患者數(shù)明顯高于MRSA組（P＜0.05），這可能與腎臟內(nèi)科患者多需透析、長期留置深靜脈置管及動靜脈造瘺有關(guān)。

在臨床預(yù)后方面，MRSA組的住院時間、病死率和住院費用均明顯高于MSSA組（P＜0.05），且經(jīng)logistic回歸分析顯示MRSA感染是患者死亡的獨立危險因素，與既往多項研究結(jié)果一致[16-18]。我國臺灣一項15年的大型研究結(jié)果表明MRSA血流感染的病死率是MSSA血流感染的1.78倍[19]。歐洲一項多中心研究發(fā)現(xiàn)MRSA血流感染的病死率及住院時間高于MSSA血流感染[20]。而有研究報道MRSA血流感染與較高的病死率、較長的住院時間無關(guān)，需考慮血流感染并發(fā)癥與病死率、住院時間的相關(guān)性[21]。臨床工作中一旦確定患者為MRSA血流感染時，應(yīng)盡早給予針對性治療。

藥敏分析結(jié)果顯示本組患者中分離的金葡菌對利奈唑胺、萬古霉素和替加環(huán)素均敏感。國外曾有報道檢出耐萬古霉素的金葡菌，但我國尚未發(fā)現(xiàn)[22-25]。本研究中金葡菌對多種常用抗菌藥物存在不同程度的耐藥，且MRSA的耐藥率明顯高于MSSA。目前，萬古霉素仍然是MRSA感染者的首選用藥，但在臨床治療中需關(guān)注萬古霉素的MIC 值。

通過多因素分析，入住ICU是金葡菌血流感染死亡的另一個獨立危險因素，ICU收治的均為危重癥患者，侵襲性操作多，環(huán)境復(fù)雜，本身就容易發(fā)生感染。因此，對于入住ICU患者，可以早期進行MRSA主動篩查，及早判定MRSA是否為致病菌，給予針對性治療，并盡量減少不必要的有創(chuàng)操作。

綜上所述，金葡菌是血流感染常見的病原菌之一。與MSSA相比，MRSA感染增加了患者的住院時間、住院費用以及病死率，且是死亡的一個獨立危險因素。因此，合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生，減少不必要的有創(chuàng)操作，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，早期給予正確的治療，對控制醫(yī)院感染尤其重要。