廉小靖　張盼盼　楊俐俐

[摘要]老年癡呆癥患者人數(shù)逐年增長(zhǎng)，由于其生理、病理改變，住院期間常發(fā)生不安全行為。因此，臨床工作中，護(hù)士常對(duì)老年癡呆癥患者實(shí)施身體約束以保證其住院安全。但是，臨床護(hù)理對(duì)于身體約束使用的規(guī)范并不明確，部分身體約束對(duì)患者造成心理及生理傷害。因此，本文對(duì)老年癡呆癥住院患者在身體約束的使用現(xiàn)狀、身體約束對(duì)患者產(chǎn)生的影響及減少身體約束使用對(duì)策方面進(jìn)行綜述，旨在為臨床護(hù)理工作提供有效的身體約束指導(dǎo)，幫助老年癡呆癥患者提高住院安全，改善老年癡呆癥患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]老年癡呆癥;身體約束;護(hù)理;現(xiàn)狀

[中圖分類號(hào)] R749? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（a）-0019-04

[Abstract] The number of senile patients with dementia has been increasing year by year. Due to their physiological and pathological changes， unsafe behaviors often occur during hospitalization. Therefore， nurses often impose physical restraints on senile patients with dementia to ensure their hospitalization safety. However， the standard for the use of physical restraints in clinical nursing is not clear， and some physical restraints cause psychological and physical harm to patients. Therefore， this article reviews the current situation of the use of physical restraints in hospitalized senile patients with dementia， the impact of physical restraints on patients， and the measures to reduce the use of physical restraints， so as to provide effective physical restraint guidance for clinical nursing work and help patients improve hospitalization safety and the quality of life.

[Key words] Senile dementia; Physical restraints; Nursing; Current situation

癡呆（dementia）是一種以獲得性認(rèn)知功能損害為核心，致使患者日常生活能力、工作能力、學(xué)習(xí)能力和社會(huì)交往能力明顯減退的綜合征[1]。老年期癡呆是指發(fā)生在老年期的各種癡呆，包括阿爾茨海默癥（Alzheimer′s disease，AD）、腦血管性癡呆（vascular dementia，VaD）和混合性癡呆（mixed dementia，MD）等類型。《中國(guó)人口展望（2018）》中指出，現(xiàn)階段，人口老齡化的數(shù)量在我國(guó)呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，2017年統(tǒng)計(jì)結(jié)果為的1.6億（占總?cè)丝跀?shù)的11.4%），預(yù)期到2033年會(huì)上升超過(guò)3億（占比21.0%）[2]。王英全等[3]研究人口預(yù)測(cè)以2015年全國(guó)1%的人口抽樣調(diào)查為基礎(chǔ)，結(jié)合年齡移算法得出的結(jié)果顯示，2050年我國(guó)老年人口將達(dá)到4.49億，是2015年的2倍，說(shuō)明我國(guó)人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻，也預(yù)示著老年癡呆癥患者人數(shù)將會(huì)明顯增加，到2050年，全國(guó)老年癡呆癥患者人數(shù)將超過(guò)3000萬(wàn)。80歲以上患者比例接近50%，成為我國(guó)老年癡呆患者的主要人群。老年癡呆患者由于其生理、病理改變，住院期間常發(fā)生不安全行為，如跌倒、走失、自傷或傷害他人、妨礙治療等，臨床工作中常采取保護(hù)性身體約束，減少不良事件的發(fā)生，保障患者的高效醫(yī)療及住院安全。身體約束是指采用人工方法、借以物理或機(jī)械設(shè)施、材料及設(shè)備防止或減少患者自主地移動(dòng)四肢、軀干或頭部的一種醫(yī)療輔助措施[4]。臨床護(hù)理中主要的身體約束方式有床上約束和椅上約束，約束用具包括：床檔、約束帶，包括寬繃帶約束帶、膝部約束帶、肩部約束帶、尼龍搭扣約束帶、磁扣式約束帶、安全氣囊約束帶、袖帶式約束帶、股動(dòng)脈穿刺壓迫約束帶、約束衣褲、約束手套、約束背心等[5-6]。但身體約束的使用在幫助患者治療，保護(hù)患者安全的同時(shí)帶來(lái)很多生理、心理及社會(huì)等多方面的負(fù)性傷害，甚至?xí)斐苫颊咚劳鯷7]。因此，本文將對(duì)身體約束在老年癡呆癥住院患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期在促進(jìn)老年癡呆患者住院安全的前提下規(guī)范使用身體約束。

1老年癡呆癥住院患者身體約束現(xiàn)狀

1.1約束比例高，約束時(shí)間長(zhǎng)

身體約束在老年癡呆癥患者中使用較為普遍，但各個(gè)國(guó)家地區(qū)之間存在一定差異。國(guó)內(nèi)有調(diào)查[8]顯示，住院患者身體約束的使用率為45.7%，其中>65歲以上的老年人占41.5%，精神心理狀況異常者占13.2%。國(guó)外有研究[9]表明，老年癡呆癥住院患者身體約束率達(dá)9.99%，而無(wú)此疾病者占3.91%。同時(shí)，年齡的衰老導(dǎo)致人體內(nèi)各個(gè)器官的功能都出現(xiàn)了衰竭，自身的身體素質(zhì)及抵抗力也在下降，易于患病，因老年病的難治性等特點(diǎn)，會(huì)延長(zhǎng)老年癡呆癥患者住院治療的時(shí)間，相應(yīng)的增加約束時(shí)間。相關(guān)研究表明[10]，與非此病患者相比，老年患者隨著年齡增長(zhǎng)，活動(dòng)能力下降，認(rèn)知降低及跌倒可能性增加，身體約束一旦使用就會(huì)很難解除。

1.2家屬對(duì)身體約束的認(rèn)知水平低，身體約束的相關(guān)規(guī)范不完善

身體約束是一項(xiàng)有爭(zhēng)議的醫(yī)療行為。顧建麗等[11]研究表明，76%的患者家屬對(duì)身體約束持理解態(tài)度，但仍有24%的家屬表示不理解，還有42.33%的患者家屬認(rèn)為身體約束會(huì)加重患者病情。同時(shí)，由于臨床護(hù)理人員對(duì)身體約束的認(rèn)識(shí)不足，經(jīng)常將身體約束作為老年癡呆癥患者出現(xiàn)煩躁、毀物、傷人、自傷以及防止患者干擾臨床治療時(shí)的常規(guī)干預(yù)對(duì)策，更加深患者家屬與醫(yī)務(wù)人員之間誤會(huì)和矛盾。臨床工作中身體約束的流程及護(hù)理措施尚不規(guī)范，缺乏詳細(xì)的記錄，如使用約束的原因、時(shí)間、部位、局部皮膚情況，約束期間不能密切觀察患者的情況，不能及時(shí)解除患者的身體約束。

1.3使用身體約束的因素

1.3.1患者自身因素? 身體約束主要用于干預(yù)老年癡呆癥患者的危機(jī)問(wèn)題，其主要危機(jī)問(wèn)題包括以下幾個(gè)方面。①跌倒或墜床：由于老年癡呆癥患者多伴有錐體外系統(tǒng)病變、平衡功能減退、思維紊亂等，常伴有視覺(jué)感知能力受損（如白內(nèi)障、青光眼、黃斑變性）、直立性低血壓等，易發(fā)生跌倒、墜床。②自傷或傷人：老年癡呆患者常因中樞神經(jīng)原發(fā)性退行性病變可出現(xiàn)激惹、焦慮猜疑、妄想、思維障礙、激越、脫抑制、焦慮等，而非認(rèn)知癥狀發(fā)生率在90%以上[12]。③防止干擾治療：可能的治療有靜脈通路、導(dǎo)尿管、鼻導(dǎo)管吸氧、鼻胃管、胃造瘺管、傷口敷料等，老年癡呆患者可能會(huì)對(duì)以上治療措施產(chǎn)生不舒適的感覺(jué)或誤解，導(dǎo)致自行拔管或移除。

1.3.2醫(yī)護(hù)人員因素? 護(hù)理人員對(duì)使用約束的態(tài)度是影響其臨床應(yīng)用的重要因素。有研究表明[13]，在無(wú)約束必要的情景下，依舊會(huì)有部分護(hù)士選擇預(yù)防性約束，她們認(rèn)為約束可以使其在繁忙的照護(hù)工作中抽出部分自主時(shí)間，這也在一定程度上解釋了護(hù)士不愿及時(shí)解除患者約束的原因?？傊o(hù)理人員的態(tài)度取決于其對(duì)身體約束的認(rèn)知、理解及文化歸屬等。

1.4身體約束指南長(zhǎng)時(shí)間未更新

為減少使用身體約束產(chǎn)生的不良后果，降低其使用率，目前，已有多個(gè)國(guó)家的機(jī)構(gòu)頒布了身體約束的相關(guān)指南來(lái)規(guī)范身體約束的使用。2003年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)頒布保護(hù)ICU患者安全的約束指南[14]。2012年加拿大安大略省的注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)表了《促進(jìn)安全：實(shí)施約束的替代方法》（Promoting safety：alternative approaches to the use of restraints）[15]，該指南主要針對(duì)如何減少身體約束的使用，如應(yīng)用有效的工具對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)持續(xù)的評(píng)估、組建跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)及實(shí)施約束替代方法等以減少約束的使用。澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心于2013年公布了身體約束標(biāo)準(zhǔn)[16]，主要包括身體約束的定義、護(hù)士的責(zé)任、實(shí)施身體約束的原則及管理、身體約束的原因、減少身體約束的措施等。我國(guó)在2013年5月1日起施行了《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法（中華人民共和國(guó)主席令第62號(hào)）》，對(duì)精神科患者使用身體約束的規(guī)范性進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定[17]。但是這些指南在發(fā)布后均未進(jìn)行過(guò)更新，有效性需要使用者結(jié)合臨床情景仔細(xì)斟酌，再進(jìn)行臨床決策[18]。

2身體約束對(duì)患者的影響

2.1生理方面

主要包括以下幾個(gè)方面。①醫(yī)源性并發(fā)癥：心血管系統(tǒng)方面（心臟應(yīng)激、血栓等）、跌倒、墜床、壓瘡、失禁、便秘、感染、肌力減退、神經(jīng)肌肉損傷、關(guān)節(jié)攣縮、疼痛等[19]。Cotter[20]認(rèn)為老年癡呆患者是發(fā)生這些創(chuàng)傷的高危人群。Foebel等[21]通過(guò)對(duì)57所護(hù)理院的532例患有老年癡呆癥的老年人進(jìn)行一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在使用身體約束后，老年癡呆癥患者認(rèn)知功能和身體功能會(huì)進(jìn)一步損害。②嚴(yán)重?fù)p傷：髖部骨折、頭外傷，甚至死亡。身體約束使用不恰當(dāng)會(huì)導(dǎo)致不同程度的傷害，可能會(huì)是致命的。

2.2心理社會(huì)方面

老年癡呆患者行為精神癥狀發(fā)生率較高，且程度上較為嚴(yán)重，在面對(duì)約束時(shí)不能正確認(rèn)知，出現(xiàn)抵觸情緒或消極反應(yīng)，包括攻擊性行為、定向力障礙加劇、退行性行為、依賴性行為，并導(dǎo)致其社會(huì)活動(dòng)、認(rèn)知活動(dòng)減少。賈東點(diǎn)等[22]描述了老年癡呆患者身體被約束時(shí)的強(qiáng)烈情緒及感受，包括孤獨(dú)、沮喪、恐懼、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的懷疑、尊嚴(yán)和自由的喪失、恥辱感、認(rèn)為約束剝奪了活動(dòng)的權(quán)利，他們通常不清楚自己被約束的原因，因此精神癥狀進(jìn)一步加重，身體約束的使用率隨之升高，形成惡性循環(huán)。

3減少約束的對(duì)策

3.1教育與培訓(xùn)，規(guī)范約束護(hù)理

國(guó)際上的研究證明，針對(duì)臨床機(jī)構(gòu)制定個(gè)性化的培訓(xùn)能有效降低身體約束的使用率[23]，因此可通過(guò)增加身體約束知識(shí)的培訓(xùn)來(lái)豐富護(hù)士身體約束的知識(shí)、正向化身體約束的態(tài)度和認(rèn)識(shí)，優(yōu)化身體約束的操作，合理化身體約束的行為。Lan等[23]研究表明，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行單獨(dú)的身體約束知識(shí)培訓(xùn)或教育無(wú)法有效改變身體約束實(shí)踐現(xiàn)狀，但以教育或培訓(xùn)為中心，以身體約束指導(dǎo)規(guī)范、臨床護(hù)理專家咨詢、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、多方面人員（護(hù)士、醫(yī)生、患者、家屬等）參與、管理者的支持和替代技術(shù)支持等為輔助的多方面干預(yù)才可以有效減少身體約束的不合理使用。賈東點(diǎn)等[24]提到護(hù)理管理者應(yīng)為護(hù)理人員提供身體約束知識(shí)的教育或培訓(xùn)，并提供護(hù)理專家咨詢、具體規(guī)范及指南、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作和替代技術(shù)支持等多成分干預(yù)措施，增加護(hù)理人員對(duì)身體約束和替代方法的掌握，以減少老年護(hù)理中不合理的身體約束使用。定期組織護(hù)理人員以小講課的模式學(xué)習(xí)約束工具使用相關(guān)知識(shí)，如約束帶使用時(shí)的松緊度及肢體的活動(dòng)度、約束工具的使用相關(guān)管理規(guī)定等。加強(qiáng)對(duì)患者使用約束知情同意的管理，在使用約束工具前，向患者及患者家屬充分講解約束的目的和必要性，取得家屬及患者的理解。選擇合適的約束方法和用具，保持肢體處于功能位，經(jīng)常巡視患者并進(jìn)行局部按摩和肢體活動(dòng)，以免造成局部肢體功能障礙?；颊呔癜Y狀好轉(zhuǎn)或者必要的治療結(jié)束后，及時(shí)評(píng)估并解除約束，做好患者的心理護(hù)理，消除或減輕患者的恐懼和不安情緒。

3.2加強(qiáng)對(duì)患者的評(píng)估，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理

評(píng)估工具可采用多維度評(píng)估量表[25-26]（主要維度：用藥、移動(dòng)性、日常生活活動(dòng)能力、精神行為癥狀、認(rèn)知、跌倒、身體約束使用、活動(dòng)量）對(duì)患者的用藥情況進(jìn)行全面評(píng)估，如藥物的副作用、相互影響、服用劑量、能否停藥等。評(píng)估其移動(dòng)功能、感知能力，如步態(tài)、平衡能力、活動(dòng)范圍、輔助設(shè)施的使用情況（包括拐杖、步行器、輪椅、室內(nèi)便器等）。入院時(shí)即觀察或詢問(wèn)家屬患者的基本日常生活活動(dòng)能力，對(duì)其進(jìn)行功能評(píng)定，記錄患者功能的基線資料，有助于明確患者功能的下降程度、疾病的進(jìn)展情況等。仔細(xì)全面評(píng)估患者的需求，可減少約束的使用。個(gè)性化的心理、生理、社會(huì)活動(dòng)、環(huán)境干預(yù)等對(duì)策主要基于對(duì)患者需求的評(píng)估，如跌倒的風(fēng)險(xiǎn)、治療干擾、行為障礙。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，開(kāi)展日常步行訓(xùn)練、平衡力訓(xùn)練等物理療法幫助其預(yù)防跌倒、減少功能下降和約束的使用。Narme等[27]研究表明，音樂(lè)干預(yù)對(duì)老年癡呆患者的早期激越行為有改善，同時(shí)能提高其日常生活活動(dòng)能力，改善認(rèn)知水平。如老年癡呆患者合并功能性尿失禁，及早進(jìn)行排尿訓(xùn)練，減少夜尿，可防止其夜間起床發(fā)生的跌倒。留置胃管或尿管的患者有拔管傾向時(shí)，可轉(zhuǎn)移其注意力，防止其干擾治療的行為。指導(dǎo)患者安全用藥，精神活性類藥物從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，服藥期間密切觀察患者的面色、表情、語(yǔ)言與動(dòng)作的協(xié)調(diào)性。個(gè)性化的優(yōu)點(diǎn)是能夠從根本上解決老年癡呆患者目前存在不安全行為的因素，而非簡(jiǎn)單約束患者就能解決患者的安全問(wèn)題;但缺點(diǎn)是個(gè)性化計(jì)劃較難制定，對(duì)護(hù)士護(hù)理專業(yè)要求較高，需要護(hù)士能夠準(zhǔn)確及時(shí)地判斷患者現(xiàn)存問(wèn)題的原因并及時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃，且制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃涉及多學(xué)科、跨專業(yè)合作，僅憑借護(hù)士的力量較為單薄[28]。

3.3應(yīng)用特殊護(hù)理用具替代約束

目前主要的替代約束的用具有：低床（床鋪高度要適宜，一般凈床高度不宜超過(guò)40 cm）、床欄保護(hù)罩（臥床患者）、髖關(guān)節(jié)保護(hù)器、特殊枕頭、電子監(jiān)督設(shè)備（攝影機(jī)、傳感墊、紅外線裝置）[21]。此外，有學(xué)者研究指出通過(guò)在肢體約束的基礎(chǔ)上給患者穿戴無(wú)彈力無(wú)指手套，將塑料或棉織物包裹的圓形泡沫軟墊填充入手套掌側(cè)布袋中，在有效防止手部對(duì)指運(yùn)動(dòng)的同時(shí)手部處于功能位，降低其意外發(fā)生率，以及通過(guò)使用球拍式約束帶實(shí)現(xiàn)降低老年癡呆癥患者意外拔管等不良事件發(fā)生率，減少患者皮膚受損，提高老年癡呆癥患者住院滿意度[29]。

4小結(jié)

總之，身體約束在老年癡呆癥患者臨床護(hù)理中的使用仍比較普遍，但因臨床對(duì)于患者身體約束的規(guī)范并不明確，缺乏相關(guān)規(guī)定，部分身體約束對(duì)患者造成心理及生理傷害。因此，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的教育和培訓(xùn)，提高其對(duì)身體約束的認(rèn)知水平，并不斷研究身體約束的替代方法，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，建立健全的身體約束規(guī)范則顯得尤為重要。目前我國(guó)對(duì)于老年癡呆癥患者身體約束方面的研究較少，需要進(jìn)一步進(jìn)行研究。

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（收稿日期：2019-10-30? 本文編輯：任秀蘭）