陳俊偉　崔述生　丁洪磊　孫敬青

[摘要] 顳下頜關(guān)節(jié)脫位是一種臨床常見(jiàn)的當(dāng)前發(fā)病率較高的一種關(guān)節(jié)脫位性疾病，常見(jiàn)病因?yàn)檫^(guò)度張口，如打哈欠，長(zhǎng)時(shí)間的口腔治療或插管，或者由于機(jī)體碰撞或意外造成的創(chuàng)傷等。在疾病早期，手法復(fù)位是最為行之有效的一種治療方法，而目前單純的手法復(fù)位常對(duì)患者造成二次損傷。國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)崔述生教授依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論及顳下頜關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)，結(jié)合推拿手法的特點(diǎn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床中采用點(diǎn)穴結(jié)合口內(nèi)復(fù)位法治療顳下頜關(guān)節(jié)脫位，取得了良好的臨床療效。本文對(duì)以上經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述，并舉例兩則。

[關(guān)鍵詞] 點(diǎn)穴;口內(nèi)復(fù)位法;顳下頜關(guān)節(jié)脫位;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R274? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（c）-0147-04

[Abstract] Dislocation of temporomandibular joint is a kind of joint dislocation with high incidence. The common cause is excessive mouth opening， such as yawning， long time oral treatment or intubation， or trauma caused by a collision or accident. In the early stage of disease， manual reduction is the most effective treatment method， but at present， simple manual reduction often causes secondary injury to patients. According to the theory of meridians and collaterals of traditional Chinese medicine， combined with the characteristics of massage and clinical experience， professor Cui Shusheng， a national famous traditional Chinese medicine doctor， treated dislocation of temporomandibular joint by point and intraoral reduction. This paper expounds the above experience and gives an example.

[Key words] Points; Intraoral reduction; Dislocation of temporomandibular joint; Experience of famous doctors

崔述生，主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作40余載，堅(jiān)持以中醫(yī)藥理論整體觀念、辨證論治的核心思想為基礎(chǔ)，以手法與藥物相結(jié)合，在辨證施治骨傷科、婦科、兒科、內(nèi)科等相關(guān)疾病方面，經(jīng)驗(yàn)頗豐。筆者有幸侍診5年有余，得其教誨，受益良多。茲將崔教授運(yùn)用點(diǎn)穴結(jié)合口內(nèi)復(fù)位法治療顳下頜關(guān)節(jié)脫位經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 病因病機(jī)

顳下頜關(guān)節(jié)脫位是指大張口時(shí)，髁突與關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)或關(guān)節(jié)盤之間完全分離，不能自行回復(fù)到正常的位置[1]。顳下頜關(guān)節(jié)囊上壁附于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)窩的周緣，下壁附于髁狀突下方，側(cè)壁有韌帶加強(qiáng)，而前壁較松弛薄弱，正常張口時(shí)，髁狀突向前滑到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方。當(dāng)咀嚼肌紊亂或關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂時(shí)，在大開(kāi)口末翼外肌繼續(xù)收縮，把髁突過(guò)度地向前拉過(guò)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，同時(shí)閉頜肌群發(fā)生反射性攣縮，使髁突脫位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前上方，而不能自行復(fù)位[2]。

顳下頜關(guān)節(jié)脫位多見(jiàn)于放聲歌唱、打哈欠、大笑、咀嚼硬食、使用開(kāi)口器過(guò)度、胃鏡檢查、拳擊暴力等[3]，可單側(cè)脫位，亦可雙側(cè)同時(shí)脫位。臨床常見(jiàn)急性關(guān)節(jié)前脫位和復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)前脫位[4]。有文獻(xiàn)顯示，顳下頜關(guān)節(jié)脫位除外力導(dǎo)致外，還可能與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂[5]，特別是關(guān)節(jié)盤移位或關(guān)節(jié)盤磨損有關(guān)[6]。及時(shí)準(zhǔn)確的早期治療不僅可以預(yù)防遺留慢性癥狀，還能顯著降低后期發(fā)展成為習(xí)慣性脫位及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率[7]。

中醫(yī)稱之為“脫頦”“落下頦”“吊下巴”“頜頦脫下”“頰車骨脫臼”等，此癥在骨傷科臨床中常見(jiàn)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于本病早有記錄，隋代《諸病源候論》中便有“失欠頰車蹉開(kāi)張不合方”的記載，《備急千金要方》卷六：“一人以手指牽其頤，以漸推之，則復(fù)入矣。推當(dāng)急出指，恐誤嚙傷人指也。”《醫(yī)宗金鑒》亦有關(guān)于“頰車骨脫臼”癥狀的詳細(xì)介紹，可見(jiàn)前人對(duì)本病的病因病機(jī)及治療方法已有較深的認(rèn)識(shí)和相對(duì)科學(xué)的治療經(jīng)驗(yàn)。

2 臨床表現(xiàn)及診斷

崔教授臨床上多依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及體征、輔助影像檢查做出診斷。崔教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出以下臨床特點(diǎn)：顳下頜關(guān)節(jié)脫位患者多表現(xiàn)為局部疼痛、輕度腫脹，下頜運(yùn)動(dòng)異常，閉口不得，患者口腔呈半開(kāi)合狀態(tài)，咬肌痙攣呈塊狀，語(yǔ)言不清，常伴隨有彈響。正如趙鐮在《傷科大成》中所記載：“遂不便言語(yǔ)飲食，其骱如剪刀股樣?！辈轶w可見(jiàn)耳屏前方觸診可及凹陷，顴弓前可及髁狀突，局部壓痛。單側(cè)急性前脫位患者，可見(jiàn)頦部中線及下切牙中線偏向健側(cè)。

目前常見(jiàn)的輔助檢查包括X線片、磁共振成像（MRI）、造影、關(guān)節(jié)鏡等。X線片對(duì)排除骨折有較大的意義;MRI對(duì)關(guān)節(jié)盤的損傷、移位以及關(guān)節(jié)軟骨的診斷敏感性及特異性均較高，對(duì)于一些病情復(fù)雜、手法難以復(fù)位的患者，崔教授往往建議患者行該檢查，因其無(wú)創(chuàng)屬性，較易被患者接受;造影能清楚地顯示關(guān)節(jié)盤的損傷，關(guān)節(jié)鏡則能直觀地看清關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，但因其操作復(fù)雜，而且具有一定的創(chuàng)傷，臨床上往往只針對(duì)一些病情較復(fù)雜的患者進(jìn)行。

如果要避免關(guān)節(jié)的永久性損傷，正確診斷和及時(shí)開(kāi)始適當(dāng)?shù)闹委熓潜夭豢缮俚腫8]。因此崔教授指出，在診斷該病時(shí)應(yīng)首先詳細(xì)詢問(wèn)致傷原因，了解病史，結(jié)合體格檢查，診斷并不困難。但在復(fù)位前要仔細(xì)觸摸脫位關(guān)節(jié)的各種體征，真正做到“手摸心會(huì)”，只有了然于心，復(fù)位時(shí)才能從容自如。此外，復(fù)位前應(yīng)特別注意與下頜骨髁頸骨折相鑒別。

3 治療方法

3.1 準(zhǔn)備手法

患者端坐位，醫(yī)師以拇指或者大魚際，按摩雙側(cè)面部肌肉3～5 min。

3.2 點(diǎn)穴

醫(yī)師以中指點(diǎn)按聽(tīng)宮、下關(guān)、頰車、合谷四穴，每穴1～2 min。

3.3 手法復(fù)位

患者坐在硬板凳上，頭枕部、背部緊貼墻面，使患者下頜牙齒的咬合面要低于醫(yī)師肘關(guān)節(jié)水平。醫(yī)師站于患者的前方，雙手拇指以紗布纏繞，以防咬傷。然后囑患者盡可能地張口，將雙手拇指伸入口內(nèi)，放在下頜磨牙咬合面上，其余四指托住下頜骨下緣。復(fù)位時(shí)雙拇指用力將頜骨向前下按壓，同時(shí)其余4指將下頜頦部往上托，當(dāng)位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方的髁狀突移到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)水平以下時(shí)，再向后上方推送將髁狀突送入關(guān)節(jié)凹內(nèi)。若為雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位，可同時(shí)復(fù)位，亦可先復(fù)位一側(cè)然后再?gòu)?fù)位另一側(cè)。

3.4 復(fù)位后點(diǎn)穴

醫(yī)師以中指點(diǎn)按聽(tīng)宮、下關(guān)、頰車、合谷四穴，每穴1～2 min。

3.5 固定

取60～80 cm的三列繃帶，并從兩端正中間縱向撕開(kāi)，將繃帶從頜下繞過(guò)，經(jīng)過(guò)雙耳到頭頂，再將撕開(kāi)的繃帶交叉系緊。初次發(fā)病者固定3～5 d，反復(fù)發(fā)作者可適當(dāng)延長(zhǎng)至2～3周。囑患者勿咀嚼硬物及過(guò)度張口。點(diǎn)穴手法要點(diǎn)：崔教授強(qiáng)調(diào)點(diǎn)穴手法首先重在心態(tài)應(yīng)保持平和，心靜氣定，氣發(fā)于丹田，力發(fā)于腰背，根于足底，氣與力二者聚于指尖，方得佳效。其次，崔教授的點(diǎn)穴手法為點(diǎn)法與振顫法相結(jié)合，以增強(qiáng)穴位刺激，便于得氣。再者是要求做到柔、厚、透[9]。點(diǎn)穴力量輕巧柔和，指力渾厚滲透，剛?cè)岵?jì)。點(diǎn)穴時(shí)患處有顫動(dòng)感和溫?zé)岣衃10]。

4 理論基礎(chǔ)

早在19世紀(jì)80年代，樓山保[11]就提出了點(diǎn)穴復(fù)位法，而后亦有不少采用點(diǎn)穴復(fù)位顳下頜關(guān)節(jié)脫位的報(bào)道，但多采用下關(guān)單穴;近年來(lái)亦有采用局部按摩結(jié)合復(fù)位手法治療顳下頜關(guān)節(jié)脫位并取得良好臨床療效的報(bào)道[12]。崔教授遵循“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，取合谷穴配合下關(guān)、頰車、聽(tīng)宮四穴。合谷穴，位關(guān)口，乃手陽(yáng)明大腸經(jīng)之原穴，陽(yáng)明經(jīng)乃多氣多血之經(jīng)絡(luò)，因此合谷是調(diào)理人體氣機(jī)之大穴，有通經(jīng)活絡(luò)、理氣止痛之效。頰車穴，又名機(jī)關(guān)，有開(kāi)關(guān)通絡(luò)之效，《針灸甲乙經(jīng)》載：“主頰腫，口急，頰車痛，不可以嚼?！毕玛P(guān)穴出自《靈樞·本輸》，乃足陽(yáng)明胃經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)之交會(huì)穴，同時(shí)該穴位正當(dāng)顳下頜關(guān)節(jié)處，是牙齒開(kāi)合之機(jī)關(guān)?！夺樉拇蟪伞份d：“主聤耳有膿汁出，偏風(fēng)，口目■，牙車脫臼，牙齦腫處，張口以三棱針出膿血?！秉c(diǎn)按該穴可起到良好的消腫止痛、通利關(guān)竅的作用[13]。浙江方劍喬教授針刺下關(guān)、頰車等穴治療下頜關(guān)節(jié)紊亂亦獲得較好的臨床療效[14]。聽(tīng)宮穴屬手太陽(yáng)小腸經(jīng)，出自《靈樞·刺節(jié)真邪》：小腸手太陽(yáng)之脈，起于小指之端……其支者，從缺盆循頸上頰，至目銳眥，卻入耳中;其支者，別頰……斜絡(luò)于顴。聽(tīng)宮穴乃手、足少陽(yáng)，手太陽(yáng)之會(huì)，有寧神止痛之效。有研究顯示，刺激聽(tīng)宮穴可改善顳下頜關(guān)節(jié)局部微循環(huán)狀態(tài)[15]。四穴合用，共起舒筋利節(jié)、理氣活血止痛之效。

中醫(yī)理論認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)囊周緣肌肉、韌帶是否強(qiáng)韌與脾胃之氣是否充足密切相關(guān)，正如清代黃元御所言：“肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實(shí)?！迸R床上顳下頜關(guān)節(jié)脫位常見(jiàn)于筋肉未充之青少年或筋衰肉削之老年人，而脾胃調(diào)和、氣血充盛的青壯年人群極少發(fā)病，正合此理。發(fā)病時(shí)咀嚼肌紊亂或關(guān)節(jié)滑利失調(diào)時(shí)，筋肉萎弱的情況將進(jìn)一步嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)，故能自行復(fù)位者極少。反而言之，若能在復(fù)位術(shù)改善患者急癥癥狀的基礎(chǔ)上，在調(diào)養(yǎng)、養(yǎng)護(hù)階段和調(diào)脾胃、充養(yǎng)氣血以實(shí)筋肉，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注·五臟生成》云：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉?！逼⑽笧楹筇鞖庋搭^，故強(qiáng)健脾胃則能使肌肉臻于健壯，靈活自如，達(dá)到標(biāo)本兼治、滑利關(guān)節(jié)、強(qiáng)韌肌肉、降低復(fù)發(fā)率的目的。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 病案一

患者，男，68歲，2017年1月7日上午就診于北京廣慈中醫(yī)藥研究院廣濟(jì)中醫(yī)醫(yī)院。患者午餐時(shí)突然出現(xiàn)咀嚼困難，閉口不能，口角流涎，言語(yǔ)不清，遂來(lái)就診。問(wèn)診（患者言語(yǔ)不清，家屬代訴）：患者年少時(shí)因外傷導(dǎo)致左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)脫位，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予手法復(fù)位后好轉(zhuǎn)，此后患者曾多次于進(jìn)餐時(shí)出現(xiàn)左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)脫位，均以口內(nèi)復(fù)位法復(fù)位成功，但患者平素喜食油炸食品，自覺(jué)咀嚼無(wú)力。查體：患者口部呈半開(kāi)合狀態(tài)，活動(dòng)受限，咬肌松弛無(wú)力，語(yǔ)言不清。左側(cè)耳屏前方觸診有凹陷，顴弓前可摸到髁狀突，壓痛明顯。診斷：左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)脫位。予點(diǎn)穴聯(lián)合口內(nèi)復(fù)位發(fā)治療，1次復(fù)位成功。三列繃帶持續(xù)固定，避免食用硬食，咀嚼時(shí)用右側(cè)，1周后復(fù)診。

2017年1月14日下午患者復(fù)診，近1周未出現(xiàn)脫位，予拇指及大魚際按摩雙側(cè)面部，并點(diǎn)按聽(tīng)宮、下關(guān)、頰車、合谷四穴，每次2～3 min，共3次。此后患者復(fù)診治療2次，共固定3周。1年后隨訪，未再?gòu)?fù)發(fā)。

5.2 病案二

患者，女，18歲，2018年7月15日上午就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂門診部，患者晨起打哈欠張口過(guò)度后出現(xiàn)無(wú)法閉口，言語(yǔ)困難，遂來(lái)就診。問(wèn)診：患者訴平素喜食如牛肉干等質(zhì)地偏硬食物。查體：患者口部呈半開(kāi)合狀態(tài)，活動(dòng)受限，咬肌痙攣呈塊狀，語(yǔ)言不清。雙側(cè)耳屏前方觸診有凹陷，顴弓前可摸到髁狀突，壓痛。診斷：顳下頜關(guān)節(jié)脫位。予點(diǎn)穴聯(lián)合口內(nèi)復(fù)位發(fā)治療后雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)復(fù)位，具體操作方法同上，囑患者一旁稍事休息，30 min后查看患者，囑患者做張口閉合動(dòng)作，活動(dòng)自如。囑患者近3 d勿咀嚼硬物或過(guò)度張口，半流食最佳。

2018年7月22日復(fù)診，患者訴患處偶有酸軟，咬合力較發(fā)病前略弱，予局部揉法、摩法放松肌肉，緩解酸痛。另予參苓白術(shù)散為主方加減，調(diào)和脾胃，充養(yǎng)筋肉，具體用藥如下：太子參15 g、炒白術(shù)12 g、白茯苓15 g、白扁豆10 g、山藥10 g、山萸肉10 g、陳皮6 g、蓮子肉10 g、白芍10 g、甘草6 g、大棗5枚、生姜3片，7劑水煎服。1個(gè)月后隨訪患者訴未復(fù)發(fā)。

6 小結(jié)

崔教授結(jié)合局部關(guān)節(jié)生理解剖特點(diǎn)、經(jīng)絡(luò)理論及臨床實(shí)踐，巧妙靈活地運(yùn)用點(diǎn)穴配合傳統(tǒng)口內(nèi)復(fù)位法，如一次復(fù)位不成功，可二次復(fù)位，但是反復(fù)多次，患者可能會(huì)產(chǎn)生抵抗情緒，且長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)牽拉亦可能會(huì)造成關(guān)節(jié)局部軟組織的二次損傷，增加復(fù)位困難，影響復(fù)位效果。因此治療前要仔細(xì)觸摸，用心體會(huì)局部筋骨的狀態(tài)，手法盡量輕柔，雙手緊密協(xié)調(diào)，爭(zhēng)取一次復(fù)位成功。復(fù)位時(shí)無(wú)論采用何種方法，都不能為求速效而使用暴力，以力取勝[16]。因此崔教授在復(fù)位手法前，采用點(diǎn)按與振顫法相結(jié)合的點(diǎn)穴手法以求通經(jīng)活絡(luò)，松解局部肌肉之效，振顫手法對(duì)神經(jīng)和肌肉有柔和的良性刺激作用，能消除局部緊張及瘀腫，減輕肌肉痙攣性收縮，鎮(zhèn)痛、散瘀、通經(jīng)絡(luò)、改善功能的效果頗佳[17]。

大多數(shù)患者在整復(fù)后下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)即可恢復(fù)自如，但由于脫位后患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)周圍存在一定的損傷，繃帶或者下頜固定帶[18]固定不僅可以起到制動(dòng)的作用，又可以適度的活動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合，對(duì)后期的恢復(fù)至關(guān)重要。崔教授還觀察到臨床上顳下頜關(guān)節(jié)脫位患者往往有脾氣虛弱、陰血耗損的證候，除了患處局部癥狀外，還伴有神疲乏力、納谷食少、少氣懶言、舌淡苔白、脈細(xì)弱等脾虛的征象。這與前文提到的脾胃虛弱與筋肉懈萎不韌的病機(jī)關(guān)系相互印證，也是臨床整復(fù)手法后應(yīng)用健脾和胃、充養(yǎng)筋肉治法的臨床基礎(chǔ)。

崔教授點(diǎn)穴結(jié)合復(fù)位手法不是單純的兩種治療方法相疊加，而是在深刻理解局部關(guān)節(jié)生理解剖及中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)上，同時(shí)還考慮到患者的體質(zhì)等因素，方才辨證施治，達(dá)到良好的臨床效果。崔教授點(diǎn)穴按揉時(shí)手法輕柔，與患者交談時(shí)風(fēng)趣幽默，診治時(shí)巧妙運(yùn)用各種方法，真正地做到因人制宜，因病制宜，這也是崔教授數(shù)十年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累而成的精華所在。同時(shí)崔教授還注重“治病必求于本”的理念，不良的生活習(xí)慣常常在為不可見(jiàn)的地方給大家?guī)?lái)許多意想不到的疾患，因此崔教授常在治療后向患者提出適合該患者的日常注意事項(xiàng)，目前已有相關(guān)研究提示，對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)脫位的易感人群應(yīng)加強(qiáng)顳下頜關(guān)節(jié)護(hù)理常識(shí)的宣教[2]，如加強(qiáng)咀嚼肌功能鍛煉可預(yù)防顳下頜關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生[19]，從而達(dá)到從根本上降低顳頜關(guān)節(jié)病變發(fā)病率的目的。而這對(duì)于我們今后繼承與拓展名家經(jīng)驗(yàn)也有很大的指導(dǎo)和啟發(fā)。

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（收稿日期：2020-01-08? 本文編輯：李亞聰）